張應(yīng)虎 牛巧能

張靖敏教授針?biāo)幉⒂弥委熥訉m脫垂的經(jīng)驗(yàn)

張應(yīng)虎 牛巧能

（河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院碩士研究生2014級(jí)，鄭州450008）

子宮脫垂是婦科常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響著婦女的日常生活。張靖敏教授在運(yùn)用中醫(yī)中藥、針灸療法等治療婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)和雜病方面擁有豐富經(jīng)驗(yàn)。張教授針對(duì)子宮脫垂“發(fā)作期以邪實(shí)為主，緩解期以正虛為主”的病機(jī)變化規(guī)律，逐步形成了針、灸、藥合理配用分型辨治子宮脫垂的方法，即將其分為虛、實(shí)兩大證型，并在“正虛者治其本，健脾補(bǔ)腎以舉其陷；邪實(shí)者治其標(biāo)，清熱祛濕兼化其瘀”兩大治法指導(dǎo)下，分別以自擬加味補(bǔ)中益氣湯和四妙散加味為主方，并配以百會(huì)、氣海、關(guān)元、三陰交為主穴進(jìn)行辨治，方精穴簡(jiǎn)，療效顯著。

子宮脫垂；針?biāo)幉⒂?；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；陰挺

張靖敏系河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，1966年畢業(yè)于河南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系本科，畢業(yè)后被分配到云南省德宏州農(nóng)墾醫(yī)院從事中醫(yī)內(nèi)科診療工作，1989年被調(diào)至河南省中醫(yī)院從事中醫(yī)內(nèi)、婦科及針灸臨床工作至今已達(dá)50余年。張師醫(yī)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，臨證斷病主張四診合參，且專于望舌診病，精于臟腑辨證和八綱辨證，擅長(zhǎng)中醫(yī)針灸藥合理配用治療內(nèi)、婦科常見病、多發(fā)病與疑難病，在子宮脫垂的診療方面，尤有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師臨證多年，今不揣淺陋，將恩師多年診治該病所得臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下，供同道們參考。子宮脫垂，中醫(yī)文獻(xiàn)稱之為“陰挺”“產(chǎn)后陰脫”產(chǎn)腸不收”等，即子宮下垂低于正常位置，甚則部分或全部脫出于陰道口外的病變。臨床根據(jù)其脫垂程度的不同，有Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度之分。本病多見于多產(chǎn)，難產(chǎn)及正虛體弱之已婚產(chǎn)后婦女。

1 病因病機(jī)

關(guān)于子宮脫垂的病因病機(jī)，古代醫(yī)家多以“正虛產(chǎn)傷，沖任不固，因虛致脫”來立論，如隋代巢元方《諸病源候論·產(chǎn)后陰下脫候》曰：“產(chǎn)后陰脫者，由素有虛冷，因產(chǎn)用力過度，其氣下沖，則陰下脫也”[1]。至明代張景岳《景岳全書·婦人規(guī)》曰“婦人陰中突出如菌、如芝，或挺出數(shù)寸，謂之陰挺。此或因胞絡(luò)傷損，或因分娩過勞，或因郁熱下墜，或因氣虛下脫，大都此證”[2]，明確將本病之病機(jī)總結(jié)為虛、實(shí)兩端，即“郁熱下墜”為實(shí)，“元?dú)庀旅摗睘樘摚也徽撎搶?shí)，都有“或因胞絡(luò)傷損，或因分娩過勞”的共同致病因素，即多次分娩，或因生產(chǎn)時(shí)或其他原因?qū)е掳j(luò)損傷，或素有郁熱夾濕流蓄下焦，或正值氣血虛弱之際生產(chǎn)等都是發(fā)生子宮脫垂的主要原因。張教授經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐觀察認(rèn)為，凡子宮脫垂日久不愈者，必然反復(fù)發(fā)作，并呈現(xiàn)“發(fā)作期以邪實(shí)為主，緩解期以正虛為主”的病機(jī)變化規(guī)律。并進(jìn)一步指出，邪實(shí)者，多濕熱下注，久則夾瘀；正虛者，多脾虛氣陷，窮必及腎。

2 辨證論治

子宮脫垂的發(fā)病原因雖有上述多端，然究其病機(jī)根本總不離“氣血虛弱，升舉無力”，正如元代朱丹溪所云：“婦人產(chǎn)子后，陰戶中下一物，如合缽狀，有二歧……此子宮也，必氣血弱而下墜”[3]。歷代醫(yī)家據(jù)此病因病機(jī)，將“益氣升陷法”確立為治療本病的根本大法，如明代薛立齋曰：“陰挺下脫，當(dāng)升補(bǔ)元?dú)鉃橹鳌盵4]，明確指出以“升補(bǔ)元?dú)狻睘橹髦委煴静?。清代傅青主曾立有專方“補(bǔ)氣升腸飲”[5]以專治本病。張教授在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐觀察，發(fā)現(xiàn)本病發(fā)生過程中尚有“邪實(shí)”與“正虛”的不同，因此她強(qiáng)調(diào)，子宮脫垂雖以正虛為本，但臨床上因虛致實(shí)、虛實(shí)夾雜者并不少見，故治療時(shí)絕不可脫離“補(bǔ)虛瀉實(shí)”的基本治則，一味蠻補(bǔ)，而應(yīng)遵循仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的法則辨證論治。

2.1 正虛者治其本，健脾補(bǔ)腎以舉其陷生產(chǎn)后子宮脫垂反復(fù)不愈，時(shí)輕時(shí)重而無子宮局部充血、潰瘍等，多見于體質(zhì)羸瘦之人，亦可見于部分虛胖者，常因久坐、舉重、勞累及房勞等誘發(fā)，平臥休息后脫出部分多可自行回納緩解，伴聲低氣短，神疲乏力，面黃食少，腰膝酸軟，小腹墜脹，白帶清稀量多，大便溏薄，小便淋瀝等，舌質(zhì)偏淡，脈細(xì)弱無力，此為脾虛氣陷所致。若病程日久波及于腎，可致脾腎氣虛，或脾腎陽虛，呈現(xiàn)一派正虛機(jī)能衰退之象。

治療：以健脾益氣，升陽舉陷為主。方用加味補(bǔ)中益氣湯（生黃芪15～30 g，升麻3 g，柴胡6 g，潞黨參10～15 g，土炒白術(shù)9～15 g，茯苓15 g，青皮9 g，陳皮9 g，全當(dāng)歸9～15 g，桔梗6 g，芡實(shí)15 g，炙甘草3 g）。腎虛者，重用芡實(shí)至30 g，并選加炒杜仲、金櫻子、菟絲子、補(bǔ)骨脂、鹿角膠、桑寄生、巴戟天等補(bǔ)腎固胞之品二、三味。針灸以百會(huì)、氣海、關(guān)元、三陰交（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）為主穴。腎虛可加腎俞、太溪。以上腧穴均先施以常規(guī)針刺補(bǔ)法，即囑患者排完尿后，先予氣海、關(guān)元直刺1.5寸，得氣后行提插補(bǔ)法使針感放散至前陰部，三陰交、足三里均直刺1.5寸，百會(huì)平刺1寸，腎俞、太溪均直刺1寸，各穴得氣后亦施提插補(bǔ)法，留針20 min，每10 min行針1次。起針后用艾條重灸（懸灸）百會(huì)穴20 min。脾腎陽虛者，可同時(shí)灸雙側(cè)足三里、腎俞各10 min。

注：發(fā)作期中藥煎湯內(nèi)服，每日1劑，癥狀消失后可改用補(bǔ)中益氣丸鞏固治療；針灸治療發(fā)作期每日1次，癥狀緩解后可隔日1次以鞏固療效。

2.2 邪實(shí)者治其標(biāo)清熱祛濕兼化其瘀平時(shí)性情急躁，木郁克土，或嗜食辛辣油膩，傷及脾胃，或素體濕盛，蘊(yùn)久化熱，濕熱內(nèi)生，恰逢生產(chǎn)后氣血大虧，胞宮失養(yǎng)，濕熱乘虛下注，導(dǎo)致子宮脫垂；或子宮脫垂反復(fù)發(fā)作，若脫出部分不能及時(shí)還納，感受濕毒穢濁等外邪，邪氣乘虛上犯胞宮，導(dǎo)致氣血阻滯，表現(xiàn)為脫垂子宮痛癢，充血，潰瘍等，伴發(fā)熱，小腹或少腹疼痛，帶下量多，色或黃或白，質(zhì)稠如膿，有臭味，舌苔多黃白相間厚膩或黃厚膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)，此為濕熱下注所致。若病程日久波及血分，可致血絡(luò)瘀阻。

治療：以清利濕熱為主。方用四妙散加味（炒蒼術(shù)10～15 g，黃柏3～15 g，薏苡仁30 g，川牛膝10～15 g，黃芩10～15 g，枳殼30 g，全當(dāng)歸9～15 g，益母草10～15 g，生甘草3 g）。若久病瘀血內(nèi)阻，伴痛經(jīng)，月經(jīng)量少，色暗紅，有血塊者，可酌加赤芍、川芎、桃仁、紅花等。針灸治療以百會(huì)、氣海、關(guān)元、三陰交（雙側(cè)）、陰陵泉（雙側(cè)）為主穴。伴痛經(jīng)可配次髎。其中三陰交、次髎均直刺1.5寸，其余諸穴刺法同前，各穴均采用中、重度刺激量，且只針不灸。

注：濕熱下注者，臨證時(shí)可據(jù)濕與熱的主次而靈活調(diào)整蒼術(shù)與黃柏、黃芩的比例，或重用炒蒼術(shù)，或重用黃柏、黃芩；經(jīng)以上治療局部充血、潰瘍、疼痛等癥狀解除后，如有正虛脈癥，可逐漸過渡至扶正治本為主，將上述兩方化裁合用，同時(shí)配合針刺百會(huì)、氣海、關(guān)元、三陰交，以鞏固療效。

總之，臨證之際，一定要根據(jù)具體病情的標(biāo)本緩急、輕重主次而靈活選用上述兩大治法，或一法獨(dú)用，或雙法并施，或先補(bǔ)后瀉，或先瀉后補(bǔ)。特別是對(duì)虛弱久病患者，以針灸藥并用之綜合療法辨證施治，多能取得佳效。

3 典型病例

李某，女，33歲，河南襄城人，2016年8月16日初診。主訴：子宮下垂10余年，加重并頻繁脫出1周。現(xiàn)病史：患者自訴10余年前生產(chǎn)第二胎后月余，正值農(nóng)忙季節(jié)，遂下地干重體力活后出現(xiàn)下腹部墜脹感，伴腰酸不適，未予重視，后來常因勞累、站立過久時(shí)有反復(fù)，但經(jīng)臥床休息可緩解。1周前因勞累過度下腹墜脹感加重并陰道口有異物脫出，自行用手還納，但仍頻繁脫出，經(jīng)人介紹就診于張老。癥見：陰道口脫出異物如核桃大兩團(tuán)，伴少腹墜脹，白帶多，陰癢，氣短，腰疼腿酸。飲食二便正常。舌質(zhì)偏淡，舌尖部苔薄白，中根部苔淡黃白相兼厚細(xì)膩，津可，舌體偏胖，邊有淺齒痕。右脈沉弱偏緩，左脈沉實(shí)有力。診斷：子宮脫垂（Ⅱ度），辨為脾虛氣陷夾濕從熱化下注證。治法：健脾升陽，兼祛濕熱，針?biāo)幉⒂?，?nèi)外同治。

治療過程：①藥物治療：生黃芪15 g，升麻3 g，青皮9 g，柴胡6 g，潞黨參12 g，茯苓15 g，陳皮9 g，土炒白術(shù)9 g，全當(dāng)歸9 g，桔梗6 g，薏苡仁30 g，芡實(shí)15 g，甘草3 g。1劑，水煎取汁400 ml，分兩次空腹溫服。②針灸治療：取穴：百會(huì)、氣海、關(guān)元、三陰交（雙側(cè)）。操作：同上，百會(huì)先針后灸。

8月18日二診：患者訴第1次治療后回家途中即覺好轉(zhuǎn)，脫垂已回，下墜感消失。處理：仍針灸上穴，上方去當(dāng)歸、薏苡仁，續(xù)進(jìn)1劑。

8月20日三診：自訴已明顯好轉(zhuǎn)，自覺脫垂已痊，唯腰酸未復(fù)。再進(jìn)上方1劑，并針灸上穴加提托穴進(jìn)一步鞏固療效。為防復(fù)發(fā)，后繼按上法隔日針灸1次，連續(xù)治療5次，并配合內(nèi)服補(bǔ)中益氣丸調(diào)治20余天而痊，6月后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語：本例患者病程達(dá)十年之久，終致子腸頻脫難收，且伴氣短腰酸、白帶量多，此正是久病氣血虛弱所致，治當(dāng)健脾補(bǔ)腎以舉其陷，遂予加味補(bǔ)中益氣湯，方中生黃芪、潞黨參、土炒白術(shù)、甘草甘溫健脾益氣，升麻、柴胡、桔梗清輕上浮以升陽舉陷，茯苓、薏苡仁甘淡滲利，使?jié)駸釓男”愣觯粢攒蛯?shí)健脾補(bǔ)腎、固攝真元，使先后天相資，復(fù)佐以青陳皮、全當(dāng)歸以流通氣血、理氣助運(yùn)，使全方補(bǔ)而不滯，諸藥合用以治其內(nèi)。復(fù)予針刺胞宮局部，專主胞胎之任脈要穴氣海、關(guān)元，調(diào)理沖任，益氣固胞；足三陰經(jīng)之交會(huì)穴三陰交調(diào)理肝、脾、腎三臟以系胞；足三里理脾胃，補(bǔ)虛弱，以助氣血生化之源；同時(shí)重灸百會(huì)，由于此穴會(huì)諸陽于巔頂之上，連督脈而直通胞宮，灸之可速達(dá)升陽舉陷，固攝胞宮之捷效。諸穴合用從外治內(nèi)。針灸藥并用，內(nèi)外同治，最終取得理想效果。

[1]隋·巢元方撰.南京中醫(yī)學(xué)院校釋.諸病源候論校釋[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:205.

[2]明·張景岳著.景岳全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:908.

[3]清·沈又彭著.沈氏女科輯要箋疏[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010:68.

[4]明·武之望著.濟(jì)陰綱目[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:188.

[5]清·傅山.傅青主女科[M].歐陽兵，整理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:98.

Experience of Professor Zhang Jingmin in the Treatment of Uterine Prolapse with"Acupuncture and Medicine"

ZHANG Yinghu,NIU Qiaoneng
(Grade2014Graduate,DepartmentofAcupunctureandMoxibustionofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450008,China)

Uterine prolapse is a common gynecological disease,and it seriously affects the daily life of women.Professor Zhang Jingmin who has a wealth of experience in treating gynecological disease of menstrual diseases,leukorrhagia diseases,fetal disease,postpartum disease and miscellaneous diseases by Chinese medicine,acupuncture and other treatment.Professor Zhang thought that the key pathogenesis of gynecological disease"during the attack period,excess of pathogen is the main factor,and the remission period is healthy energy deficiency",and gradually formed a therapeutic method,combining with acupuncture,moxibustion and medicine to treat this disease.That is the disease is divided into two types of deficiency and empirical,and under the guidance of two treatment methods of"strengthening body resistance to weakened body resistance,tonifying spleen and kidney for ascending;treating symptoms to excess of pathogen,clearing heat and dampness,promoting blood circulation for removing blood stasis".Using Buzhong Yiqi decoction and Simiao powder as the main prescription separately,and accompanied by GV20,CV6,CV4 and SP6 as the main points for governance,there are concise prescription and simplified acupoints,and significant effect has been obtained.

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10.3969/j.issn.1672-2779.2017.10.034

1672-2779（2017）-10-0076-03

：張文娟本文校對(duì)：張靖敏

2017-04-01）