高敏 王龍 張霞 丁櫻

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生處，鄭州450008；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，鄭州450000）

從腎主外談丁櫻教授經(jīng)驗方對小兒腎病綜合征的理論研究※

高敏1王龍2*張霞2丁櫻2

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生處，鄭州450008；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，鄭州450000）

《黃帝內(nèi)經(jīng)》自古即有“腎主外”的觀點，其分析包括腎助肺司呼吸，主表；助膀胱經(jīng)顧護衛(wèi)陽之氣；腎主骨以為外堅；腎主水，腫在外屬水等。丁櫻教授通過多年臨床經(jīng)驗積累，總結(jié)自擬方“腎病方”，臨床療效頗佳。筆者從中醫(yī)“腎主外”這一角度剖析丁師腎病方組方用藥之妙僅供各位臨床工作者參考；同時，“腎病方”亦為“腎主外”這一觀點完善了現(xiàn)代臨床依據(jù)。

腎主外；腎病方；兒科；腎病綜合征；水腫

《黃帝內(nèi)經(jīng)》自古即有“腎主外”的觀點，其分析包括腎助肺司呼吸，主表；助膀胱經(jīng)顧護衛(wèi)陽之氣；腎主骨以為外堅；腎主水，腫在外屬水等。丁櫻教授通過多年臨床經(jīng)驗積累，總結(jié)自擬方“腎病方”，臨床療效頗佳。筆者從中醫(yī)“腎主外”這一角度剖析丁師腎病方組方用藥之妙僅供各位臨床工作者參考；同時，“腎病方”亦為“腎主外”這一觀點完善了現(xiàn)代臨床依據(jù)。

1 歷代醫(yī)家的認識

《靈樞·五癃津液別》云：“腎為之主外”?！鹅`樞·師傳》亦云：“腎者，主為外”，對此，綜合各項調(diào)查及文獻收集，有多種認識：

（1）《靈樞·本輸》云：“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟”，即腎主肺與膀胱。從金水相生的五行相生理論來理解，肺為氣之主，腎為氣之根，肺具有宣發(fā)肅降衛(wèi)氣津液以濕潤皮毛的作用，這也有賴于腎中陽氣的溫煦、蒸騰、氣化作用，因此也有“皮毛生腎”之說。膀胱受腎中陽氣，通過其經(jīng)脈外達于體表而衛(wèi)外，也就是說從腎主外既包括機體之外部，包括皮膚、肌肉、腠理、毫毛，又包括運行于外顧護體表的的衛(wèi)陽之氣。

（2）清·黃元御《靈樞懸解》有言“腎為之主外，腎主骨骼，以為外堅也?！币簿褪钦f，腎主骨，即以外在形體的堅實健壯與否來判斷內(nèi)在的健康狀況，后世醫(yī)家每每用之起沉疴療痼疾。“腎者，水藏也。今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”，即說腎主骨而立其形體的重要作用。

（3）而部分校注《內(nèi)經(jīng)》的醫(yī)家中，也有認為“腎主外”由“腎主水”引申而來。張志聰?shù)摹饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》中亦有記載：“腎主外者，腎主藏精液，所以灌精濡空竅者也”。林佩琴在《類證治裁》說:“腫在外屬水，脹在內(nèi)屬氣?！币驳莱鏊[的病位在外，并有效的論證了腎主水與腎主外之間的關(guān)系[1]。

《素問·靈蘭秘典論》中有論述“腎者，作強之官，伎巧出焉”。對腎的腦力、體力活動和生殖活動及能力的精練概括，是從整體上達到生命功能的和諧狀態(tài)從而與外界適應(yīng)[2]。而“腎主外”之“腎”，不僅是解剖學(xué)的腎臟器官，又包含腎藏精-腎主生殖及腎主水等功能，是具體現(xiàn)象抽象化的腎臟[3]。

2 丁櫻教授對小兒腎病綜合征的認識

現(xiàn)代醫(yī)家在“腎主外”的臨床應(yīng)用包括治療皮痹隱疹、多汗癥、創(chuàng)口久潰不效、虛證感冒、過敏性鼻炎、脫發(fā)、耳鳴耳聾、健忘癥等相關(guān)疾病，對治療具體腎臟相關(guān)疾病，在“腎主外”這一具體中醫(yī)診療思路的文獻記載尚不多。丁櫻教授在臨床治療小兒腎病過程中，結(jié)合古代經(jīng)典及歷代醫(yī)家思維，在腎主外治療小兒腎病綜合征方面亦有自己的獨特見解，結(jié)合其腎病專方在臨床治療小兒腎病綜合征、IgA腎病、紫癜性腎炎等相關(guān)身系疾病都有顯著療效。本文暫以腎病綜合征舉例淺析。

腎病綜合征(NS)是由于腎小球濾過膜對血漿蛋白的通透性增高，大量血漿蛋白自尿中丟失而導(dǎo)致的一系列病理改變的臨床綜合征，是兒童時期泌尿系的常見疾病，多發(fā)為學(xué)齡前兒童，臨床以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫為主要臨床特點[4]。

按照第二次全國腎病專題學(xué)術(shù)討論會通過的分型標(biāo)準(zhǔn)配伍運用。腎病綜合征本證分為4型：①脾肺氣虛型，②脾腎陽虛型，③肝腎陰虛型，④氣陰兩虛型。標(biāo)證5型：①外感：風(fēng)寒外感，風(fēng)熱外感；②水濕；③濕熱；④血瘀；⑤濕濁[5]。丁師在中醫(yī)治療小兒NS過程中，將NS分為前、中、后三期，考慮本病初期多為陽虛，病久、尤其長期和大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素后則陽損及陰，出現(xiàn)陰虛或氣陰兩虛之證。因此，丁師認為，在本病早期水腫明顯階段以益氣溫陽為主，兼以養(yǎng)陰；中期，尤其是用激素之后，則重在滋養(yǎng)腎陰兼以扶陽；恢復(fù)期則又以益氣溫陽兼以養(yǎng)陰，使陰平陽秘，臟腑功能得以相對平衡。而在本病辨治的不同階段，始終堅持調(diào)整陰陽平衡這一關(guān)鍵，使陰平陽秘，疾病痊愈。故通過多年臨床經(jīng)驗積累，總結(jié)腎病方藥如下：太子參15 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，生地黃15 g，知母15g，當(dāng)歸10 g，丹參15 g，酒肉蓯蓉10 g，黃芩10 g，連翹6 g，黃芪30 g，甘草3 g（具體藥量、方藥加減可根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)適當(dāng)加減）。

而在腎病三期治療過程中，綜合臨床分析，丁師認為，小兒腎病病機本質(zhì)為本虛標(biāo)實，其中肺脾氣虛首當(dāng)其沖，標(biāo)實之水濕亦尤為關(guān)鍵，臨證生黃芪用量較大，臨床每起良效。故在腎病方中重用黃芪為君藥以加強補氣之力，太子參補氣益脾，與黃芪合用加強健肺脾益氣之力，并加用菟絲子、桑寄生以溫補陽氣，化氣行水，亦可減少NS發(fā)展過程中因體虛所致的外感之證，體現(xiàn)了腎主肺與膀胱兩臟，為氣根助肺益氣固表，與膀胱經(jīng)相表里則內(nèi)護衛(wèi)陽之氣，排泄有度；隨著激素量的變化，陽剛燥熱之品減少，激素的副作用逐漸減少，而“壯火食氣”的副作用表現(xiàn)出來，病久耗氣傷陰，可導(dǎo)致氣陰兩虛證[6]，故予生地黃、知母合用加強養(yǎng)陰清熱之力；陰虛病久，陰損及陽，故加酒蓯蓉更增溫補腎陽之力，以陰陽互根。同時，近年研究證實，中藥溫腎補陽藥有興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸之作用，可保護腎上腺皮質(zhì)免受外源性激素抑制而萎縮，有助于減少機體對激素的依賴，防止反跳，此為延長緩解期及減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。而長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療會有肥胖、生長抑制、糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用。丁師應(yīng)用溫腎補陽類藥物以減少激素的不良反應(yīng)，亦體現(xiàn)了腎主骨，立其形體，同時對外在形體包括皮膚、肌肉、腠理、毫毛等在內(nèi)的健壯與否均有重要作用?，F(xiàn)代研究顯示溫腎補陽類藥物不僅能抑制破骨細胞的骨吸收活動，還能增加骨細胞生成，產(chǎn)生較多的骨基質(zhì)，使模型鼠的骨代謝恢復(fù)正態(tài)平衡。因而也可依據(jù)腎主骨這一原理，以補腎方藥治療骨質(zhì)疏松等多種骨病，從而達到”腎主外”之目的。方中當(dāng)歸、丹參活血化瘀利水，血行風(fēng)自滅，以扶脾腎之運化。結(jié)合前藥溫陽利水之效[7]。腫在外屬水，本方亦體現(xiàn)腎主水這一腎主外的第三大觀點；在疾病發(fā)展過程中，會有陰陽兩虛之郁而化熱，故予黃芩、連翹清肺熱之表邪，兼以瀉火解毒。甘草調(diào)和諸藥。本方配伍嚴謹，補虛與祛邪并用，活血與利水兼施，扶正而不留邪，祛邪而不傷正，共湊溫陽利水之功。

3 討論

從“腎主外”這一觀點細審丁師腎病方的組方，不僅可以從新的角度領(lǐng)悟丁師的配方用意，也可對“腎主外”的這一觀點在沿襲古說的基礎(chǔ)上有著更為深入形象的認識。腎在養(yǎng)生防病、延年益壽、臨床診治中都發(fā)揮主導(dǎo)作用，其深層機制在現(xiàn)代基因?qū)W和免疫學(xué)研究成果中也已賦予新的內(nèi)涵，“腎主外”作為腎藏象理論分析之一，其實踐價值已被逐漸重視。而我們在傳承古典的同時，對古籍觀點也當(dāng)創(chuàng)新應(yīng)用，“因時而宜”地從“外”的引申義分析，守其意而不拘其方，師其法而不泥其藥，這樣才能重新認識古典，做到“厚德博學(xué)，承古拓新”，將中醫(yī)事業(yè)發(fā)揚光大。

[1]楊義龍，熊國良.詮釋“腎主外”[J].江西中醫(yī)藥刊，2009，2（2）：7-9.

[2]姜勇，鞠詣然.“腎主骨”與“腎主外”芻議[J].吉林中醫(yī)藥刊，2007，5（27）：58-60.

[3]高小玲，鄭萬春，董浩然，等.“腎為之主外”理論在教學(xué)中的闡釋[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，17（10）：133-134.

[4]汪受傳，虞堅爾.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：197-204.

[5]鄭攀，鄭宏，鄭啟仲.小兒腎病綜合征從“痰瘀虛”論治經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，7（27）：1859-1861.

[6]丁櫻，閆永斌，任獻青，等.小兒腎病激素-中藥序貫論治法探析[J].中醫(yī)雜志，2013，13(54)：1103-1104.

[7]丁櫻.再論活血化瘀法在小兒腎病綜合征中的應(yīng)用[J].中醫(yī)兒科雜志，2011，6 (7)：14-16.

Discussion on the Experienced Prescription of Professor Dingying about Children Nephrotic Syndrome Focusing on"the Kidney Administrate the External"

GAO Min1,WANG Long2,ZHANG Xia2,DING Ying2
(1.Postgraduate Department,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450008,China; 2.Pediatrics Department,the First Affiliate Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China)

Since ancient times,Huangdi Neijing has discussed"the kidney administrate the external",which inclussed that the kidney promotes lung controlling breathing to manage the surface,driving bladdermeridian managing defensive energy,governing bones to strong externa and governing water dropsy belongs to epibiotic water etc.Through the long-term clinical experience, Professor Dingying has sumed up a prescription which has a good result in curing children nephropathy.On the one hand,the author tried analyzed the experiencednephrosis prescription of Professor Dingying to assist clinicalscientists,on the other hand,the experienced nephrosis prescription also perfects the viewpoint of"the kidney administrate the external"in modern times.

the kidney administrate the external;theexperiencednephrosisprescription;pediatrics;nephrotic syndrome;edema

：張文娟本文校對：張霞

2017-02-07）

河南省中醫(yī)藥管理局【No.20152Y02039】

*通訊作者：804464264@qq.com

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.10.036

1672-2779（2017）-10-0081-02