郭華民 劉 蓬 蔡文偉 何偉平 阮 巖

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州510405）

分層次教學(xué)法在耳鼻喉科研究生內(nèi)鏡技能培訓(xùn)中的應(yīng)用※

郭華民 劉 蓬 蔡文偉 何偉平 阮 巖

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州510405）

在耳鼻喉科研究生內(nèi)鏡技能培訓(xùn)的臨床教學(xué)中，按學(xué)生的學(xué)歷水平將學(xué)生分層，進(jìn)行分層教學(xué)，能克服傳統(tǒng)臨床教學(xué)中存在的弊端，能使不同層次的學(xué)生充分發(fā)揮其主體作用，使教師發(fā)揮其主導(dǎo)作用，有利于學(xué)生內(nèi)鏡技能的培養(yǎng)，有利于教師教學(xué)方法的改進(jìn)，從而達(dá)到最優(yōu)的教學(xué)效果。實(shí)施分層次教學(xué)法的步驟有學(xué)生分層、目標(biāo)分層、施教分層、考核分層和分層提高。

分層教學(xué)；臨床教學(xué)；耳鼻喉科；內(nèi)鏡技能

隨著高校研究生的擴(kuò)招，高等醫(yī)學(xué)院校開展臨床實(shí)踐教學(xué)受到了前所未有的沖擊，導(dǎo)致目前醫(yī)學(xué)研究生普遍存在著臨床技能操作薄弱、動(dòng)手能力不強(qiáng)等現(xiàn)象。作為臨床學(xué)科分支之一的耳鼻咽喉科學(xué)，由于耳、鼻、咽、喉諸竅解剖結(jié)構(gòu)的腔道特性和復(fù)雜性，其往往需要借助內(nèi)鏡設(shè)備以獲得全面、真實(shí)的資料。作為耳鼻喉科的研究生，正確、熟練掌握內(nèi)鏡的技能操作，是其臨床培訓(xùn)階段重要的組成部分。我院耳鼻喉科長期承擔(dān)著臨床專業(yè)研究生的帶教工作，有著豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。筆者認(rèn)為分層次教學(xué)法在耳鼻喉科研究生內(nèi)鏡技能培訓(xùn)中，能克服了傳統(tǒng)臨床教學(xué)“一刀切”的弊端，使不同層次的學(xué)生得到“個(gè)體化”的發(fā)展和提升，進(jìn)而提高臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，滿足臨床人才需求?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 分層次教學(xué)法的概念

分層次教學(xué)法是指在教學(xué)活動(dòng)中，根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況，從智力因素、學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)水平以及學(xué)習(xí)情感等幾方面分析學(xué)生的個(gè)體差異，同時(shí)根據(jù)差異的層次不同對(duì)不同層次的學(xué)生區(qū)別地制定教學(xué)目標(biāo)，設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容，控制教學(xué)進(jìn)度，變換教學(xué)手段，確定評(píng)估方法，從而盡可能地讓每個(gè)學(xué)生在最適合自己的環(huán)境中獲得最優(yōu)發(fā)展的新型教學(xué)模式[1]。它是學(xué)生在知識(shí)水平或能力水平存在明顯差異的情況下，教師針對(duì)不同層次學(xué)生實(shí)施分層教學(xué)，從而達(dá)到不同層次教學(xué)目標(biāo)的一種教學(xué)方法。

2 分層次教學(xué)法的理論基礎(chǔ)

早在兩千多年前，孔子就提倡“因材施教”。因材施教就是因人而異，所謂“材”，主要指學(xué)生的個(gè)性差異。前蘇聯(lián)教育家尤里·康斯坦丁夫·巴班斯基也倡導(dǎo)“教學(xué)過程最優(yōu)化”，即選擇一種能使教師和學(xué)生在花費(fèi)最少的必要時(shí)間和精力的情況下獲得最好的教學(xué)效果和教學(xué)方案并加以實(shí)施。在學(xué)生個(gè)體發(fā)展過程中，雖然經(jīng)歷相同的學(xué)習(xí)階段，但個(gè)體發(fā)展由于受到遺傳的因素、家庭因素及社會(huì)環(huán)境的影響不同，出現(xiàn)的結(jié)果是極不相同的，這種差異在心理學(xué)上稱為“個(gè)別差異”，即表現(xiàn)在興趣、性格、能力等內(nèi)容方面不同以及發(fā)展的水平與速度不同[2]。分層次教學(xué)法，就是教師要依據(jù)學(xué)生的個(gè)別差異情況進(jìn)行分層，制定不同的教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容，使學(xué)生花最少的精力與時(shí)間獲得最好的學(xué)習(xí)效果，進(jìn)而促進(jìn)學(xué)生的發(fā)展。

3 分層次教學(xué)法的作用

傳統(tǒng)的“一刀切”臨床教學(xué)方法，容易使優(yōu)等生“吃不飽”，使中、低等生“吃不了”，從而打擊學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。分層次教學(xué)法是根據(jù)“因材施教”的原則，使教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用得到充分的體現(xiàn)，從而調(diào)動(dòng)了教師和學(xué)生的積極性。分層次教學(xué)法為不同層次的學(xué)生創(chuàng)造了相應(yīng)的學(xué)習(xí)條件，使不同層次的學(xué)生都能找到適合自己的培養(yǎng)方式，使教學(xué)需求與學(xué)生學(xué)習(xí)的可能性相互適應(yīng)，使每個(gè)學(xué)生都能在原有的基礎(chǔ)上有所提高和發(fā)展[1]。

4 分層次教學(xué)法的具體實(shí)施方法

4.1 學(xué)生分層到耳鼻喉科實(shí)習(xí)的專科研究生，包括了碩士研究生及博士研究生，在學(xué)歷水平、認(rèn)知水平、動(dòng)手能力等方面，本身就存在一定的差異性。與博士研究生相比，碩士研究生的特點(diǎn)是耳鼻喉科基礎(chǔ)理論知識(shí)薄弱，內(nèi)鏡技能操作的動(dòng)手能力不強(qiáng)，而博士研究生的特點(diǎn)是?？苹A(chǔ)理論扎實(shí)，知識(shí)面廣，內(nèi)鏡技能操作有一定的基礎(chǔ)。根據(jù)學(xué)歷水平，將?？蒲芯可譃锳（博士層）和B（碩士層）兩個(gè)不同層面，同時(shí)也可避免其他分層方式對(duì)低層次學(xué)生產(chǎn)生自卑心理。

4.2 目標(biāo)分層根據(jù)不同層次研究生的實(shí)際情況，內(nèi)鏡技能培訓(xùn)的教學(xué)目標(biāo)也有所側(cè)重。一方面要確保所有研究生明確本培訓(xùn)的目的和重點(diǎn)，掌握相關(guān)技能，另一方面可在不同層面上挖掘自身的潛能。

A層（博士層）：除了鞏固理論知識(shí)外，還更應(yīng)強(qiáng)化內(nèi)鏡技能操作培訓(xùn)，注重操作時(shí)的技巧和熟練程度，以期達(dá)到高年資住院醫(yī)師的水平。

B層（碩士層）：以強(qiáng)化?？评碚撝R(shí)為主，掌握耳鼻喉科常見病和多發(fā)病的內(nèi)鏡表現(xiàn)，逐步熟悉內(nèi)鏡技能的操作方法和診療流程。

4.3 施教分層根據(jù)學(xué)生層次和教學(xué)目標(biāo)不同，確定了相應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容，分層施教。首先，教師要明確各層次學(xué)生內(nèi)鏡技能培訓(xùn)的重點(diǎn)，把握教學(xué)內(nèi)容的難點(diǎn)，循序漸進(jìn)，讓學(xué)生有興趣學(xué)，然后再根據(jù)個(gè)體差異，因材施教，保證各層教學(xué)目標(biāo)的落實(shí)。

A層（博士層）：由于博士研究生已經(jīng)有一定的內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)，除了豐富內(nèi)鏡診斷的內(nèi)容，還更側(cè)重于內(nèi)鏡技能操作的技巧以及操作時(shí)的熟練程度，為后期手術(shù)操作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，博士層除了病房的實(shí)習(xí)，其內(nèi)鏡技能培訓(xùn)的重點(diǎn)區(qū)域應(yīng)放在內(nèi)鏡檢查室，在教師的帶教下，以期使其內(nèi)鏡操作不僅在數(shù)量上有一定的積累，在每一例內(nèi)鏡操作中均要用心地去體會(huì)，在質(zhì)量上也要有一定的提高。

B層（碩士層）：由于碩士研究生剛剛進(jìn)入實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)，所以在平常的內(nèi)鏡技能教學(xué)活動(dòng)中，我們重點(diǎn)要求他們掌握正確的內(nèi)鏡操作流程，熟悉正常和病理狀態(tài)下的內(nèi)鏡表現(xiàn)，以便作出正確的內(nèi)鏡診斷，在此基礎(chǔ)上，逐步熟悉內(nèi)鏡技能的操作。碩士層重點(diǎn)實(shí)習(xí)的區(qū)域應(yīng)放在病房。在教師的帶教下，對(duì)分管的病人進(jìn)行內(nèi)鏡操作，從而熟悉內(nèi)鏡操作的流程，掌握各種?？萍膊〉膬?nèi)鏡下表現(xiàn)，提高診斷水平，并力求在數(shù)量上有一定的提升。

例如，一個(gè)懷疑為鼻咽癌的病人，以“痰中帶血3月余”為主訴入院的，針對(duì)于碩士層的學(xué)生，要重點(diǎn)講述鼻咽癌的內(nèi)鏡表現(xiàn)、內(nèi)窺鏡檢查的正確流程、鼻咽部活檢的注意事項(xiàng)等等。而對(duì)于博士層的學(xué)生，則應(yīng)重點(diǎn)講述鼻內(nèi)鏡下行鼻咽活檢術(shù)的操作技巧以提高活檢陽性率、術(shù)后并發(fā)癥的處理等等較為深入的內(nèi)容。又如，針對(duì)鼻出血的處理，對(duì)于碩士層的學(xué)生，要求重點(diǎn)講述鼻出血的內(nèi)鏡檢查順序、操作時(shí)的注意事項(xiàng)、內(nèi)鏡下如何判斷出血部位等等。而對(duì)于博士層的學(xué)生，則應(yīng)重點(diǎn)講述內(nèi)鏡下不同出血量鼻出血止血方法的選擇、操作技巧等等。

4.4 考核分層由于對(duì)兩個(gè)層次學(xué)生的教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容均不同，因而對(duì)他們的考核重點(diǎn)也有所區(qū)別。

A層（博士層）：重點(diǎn)考核其內(nèi)鏡操作是否流暢、使用器械是否熟練、能否與受檢者進(jìn)行良好地溝通、檢查過程中能否盡量減少受檢者的不適等等內(nèi)容。

B層（碩士層）：重點(diǎn)考核其是否能正確使用內(nèi)鏡設(shè)備、檢查的順序是否正確、操作是否規(guī)范、有無遺漏檢查部位、能否正確描述所檢查器官的鏡像并能正確診斷等等。

4.5 分層提高這一環(huán)節(jié)是使學(xué)生都能達(dá)到每一項(xiàng)學(xué)習(xí)目標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它包括了以下3個(gè)方面的內(nèi)容。①對(duì)考核未達(dá)標(biāo)的學(xué)生，采取補(bǔ)救措施。針對(duì)在內(nèi)鏡技能考核過程中，學(xué)生普遍存在的問題，可以通過小講課的方式進(jìn)行集中講解，同時(shí)學(xué)生也可將操作過程的心得體會(huì)進(jìn)行相互交流，互幫互學(xué)，共同提高。而對(duì)于學(xué)生存在的個(gè)別問題，教師可在內(nèi)鏡實(shí)踐操作中進(jìn)行個(gè)別輔導(dǎo)。例如，如果在考核過程中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對(duì)鏡像的描述和診斷不夠準(zhǔn)確，這時(shí)教師可告知學(xué)生購買《耳內(nèi)鏡外科學(xué)》、《鼻內(nèi)鏡檢查與診斷圖譜》等書籍進(jìn)行學(xué)習(xí)，同時(shí)就容易混淆的鏡像有針對(duì)性地通過小講課的方式進(jìn)行闡釋，課中學(xué)生還可以相互交流操作心得，教師點(diǎn)評(píng)。②對(duì)順利達(dá)標(biāo)的學(xué)生，鼓勵(lì)其向高一層目標(biāo)努力。由于制訂了分層目標(biāo)，所以有部分能力較強(qiáng)的碩士層學(xué)生在內(nèi)鏡技能考核中均能順利地達(dá)標(biāo)，這時(shí)就要鼓勵(lì)他們向博士層的目標(biāo)和要求進(jìn)行學(xué)習(xí)，通過課余時(shí)間或節(jié)假日多進(jìn)行操作練習(xí)，提高熟練程度。③評(píng)價(jià)反饋，改進(jìn)教學(xué)方法。除了有教師針對(duì)學(xué)生的技能操作考核，我們還有學(xué)生針對(duì)教師臨床帶教質(zhì)量的評(píng)估表。教師在帶教過程中可能出現(xiàn)的某些失當(dāng)，可以通過這些量表，將學(xué)生的評(píng)價(jià)馬上反饋給帶教老師，使帶教老師及時(shí)調(diào)整教學(xué)手段，改進(jìn)教學(xué)方法。

5 分層次教學(xué)法在耳鼻喉科內(nèi)鏡技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果

2013年國家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了《內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》，以加強(qiáng)內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，規(guī)范內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，說明我國已經(jīng)逐漸重視和規(guī)范內(nèi)鏡診療行為。我們?cè)诙呛砜苾?nèi)鏡技能培訓(xùn)中實(shí)行分層次教學(xué)法，效果良好。我們體會(huì)：第一，它能滿足不同層次研究生的學(xué)習(xí)需要，更加貼合研究生的臨床培養(yǎng)目標(biāo)；第二，它克服了傳統(tǒng)“一刀切”臨床教學(xué)所帶來的弊端，既發(fā)揮了教師的主導(dǎo)作用，也發(fā)揮了學(xué)生的主體作用；第三，它提高了教師的教學(xué)積極性，教師不再是應(yīng)付式地進(jìn)行臨床教學(xué)，而是需要根據(jù)不同層次研究生的特點(diǎn)，對(duì)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)重點(diǎn)進(jìn)行區(qū)分，并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量；第四，有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，避免了臨床教學(xué)中學(xué)生“吃不飽”和“吃不了”的情況，有助于激發(fā)學(xué)生的好奇心和學(xué)習(xí)興趣，讓他們掌握的書本知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐技能[3-4]。

6 實(shí)施分層次教學(xué)法時(shí)應(yīng)注意的問題

第一，雖然我們根據(jù)學(xué)歷水平對(duì)學(xué)生進(jìn)行分層，但對(duì)于同一層次中的每一位學(xué)生，其學(xué)習(xí)風(fēng)格、基礎(chǔ)和態(tài)度也是不一樣的，教師需要根據(jù)不同學(xué)生的自身特點(diǎn)，做到因材施教。第二，分層次教學(xué)法無疑增加的教師的工作量，對(duì)教師自身提出了更高的要求，教師需要對(duì)每一位學(xué)生進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和管理，以期提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

總之，內(nèi)鏡技能培訓(xùn)是耳鼻喉科研究生在整個(gè)實(shí)習(xí)階段中一個(gè)不可分割的組成部分。針對(duì)研究生層次的差異，結(jié)合不同的教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)，制定合適的臨床帶教方案，有側(cè)重點(diǎn)的進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的傳授，才能不斷提高我們的臨床教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)更優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)人才。

[1]王曉鶯，于濤，張曉威.分層次教學(xué)法在大學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用[J].教育探索，2011(8)：59-60.

[2]李剛，李湘平，陳順金，等.分層教學(xué)法在耳鼻喉科臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，10(15):2971-2973.

[3]卞卡，李淑芹.如何做好耳鼻咽喉頭頸外科臨床實(shí)習(xí)帶教工作[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版），2010，12(5):536-537.

[4]吳旋，張偉紅，陳錫輝.耳鼻咽喉科臨床見習(xí)教學(xué)存在的問題與對(duì)策[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20(3):599-601.

The Application of Stratified Teaching in Endoscopic Training for ENT Graduates

GUO Huamin,LIU Peng,CAI Wenwei,HE Weiping,RUAN Yan
(The First Clinical Medical College,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China)

In clinical teaching practices of otolaryngology,stratified teaching,through which students are classified into different levels,can overcome the existing drawbacks in the traditional teaching and more room can be given to students in playing their main roles with teachers being their guides.Therefore the endoscopic skills of students'can be improved,and and optimal teaching effectiveness can be achieved.The implementation of this teaching included student stratification,objective stratification,teaching method stratification,evaluation stratification and stratification enhancement.

stratified teaching;clinical teaching;otolaryngology;endoscopic skills

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.01.009

1672-2779（2017）-01-0020-03

李海燕 本文校對(duì)：郭恩欽

2016-11-29）

全國中醫(yī)藥高等教育學(xué)會(huì)臨床教育研究會(huì)課題；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)課題【No：1517】