劉平

早期開顱清除腦內(nèi)血腫并去骨瓣減壓術(shù)治療重癥腦出血的療效分析

劉平

目的研究早期手術(shù)開顱清除腦內(nèi)血腫并去骨瓣減壓治療重癥腦出血的臨床療效。方法選取我院2014年1月—2016年12月的收治的重癥腦出血患者63例作為研究對象。采取開顱清除腦內(nèi)血腫并去骨瓣減壓術(shù)，并對術(shù)后3個月的病死率與療效進(jìn)行分析。結(jié)果術(shù)后24小時行頭顱CT復(fù)查，血腫清除率50%～95%，平均（79．3±3．2）%。術(shù)后3個月死亡14例，病死率22．2%，并發(fā)癥發(fā)生率77．8%；術(shù)后3個月進(jìn)行療效評定，采用日常生活能力評估（ADL），預(yù)后良好38例，預(yù)后不良25例，總有效率60．3%。結(jié)論早期手術(shù)開顱清除腦內(nèi)血腫并去骨瓣減壓治療重癥腦出血，可以降低顱內(nèi)壓，減輕神經(jīng)損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，可以降低病死率，是治療重癥腦出血的有效方案。

重癥高血壓腦出血；顱血腫清除術(shù)；骨瓣減壓術(shù)

腦出血是常見的腦血管疾病，但有較高的致殘率和死亡率，給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，心理壓力和神經(jīng)功能嚴(yán)重的障礙，尤其是重癥腦出血。重癥腦出血是指出血量大于30 ml、患者昏迷（GCS評分8分或以下的）、病情3級以上[1-2]。本研究采取早期手術(shù)開顱清除腦內(nèi)血腫并去骨瓣減壓治療重癥腦出血，取得了良好的手術(shù)效果和臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果表述如下。

作者單位：江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院腦外科，江蘇 常州 213002

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月—2016年12月的收治的重癥腦出血患者63例作為研究對象。其中，男42例、女21例，年齡19～82歲，平均（56.9±1.3）歲；其中基底節(jié)區(qū)出血45例，丘腦出血2例，破入腦室10例，大腦皮質(zhì)下出血14例，其中血腫量血管畸形3例，血腫量30～100 ml，平均（54.9±3.4）ml，術(shù)前頭顱CT檢查定量定位腦內(nèi)血腫，患者病情允許下行CTA檢查排除顱內(nèi)動脈瘤，其中昏迷38例，腦疝16例，神志模糊20例，神志清楚5例。

1.2 手術(shù)方式

所有患者均采用全身麻醉氣管插管，結(jié)合患者頭顱CT判斷腦內(nèi)血腫的范圍、部位和血腫量，采取“馬蹄形”或者額顳頂“大問號”切口，骨瓣開顱，放射狀剪開硬腦膜，經(jīng)腦皮質(zhì)或外側(cè)裂進(jìn)入腦內(nèi)，清除血腫，徹底止血，常規(guī)去骨瓣減壓，病情允許下術(shù)后24小時內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱CT。

1.3 術(shù)后評估

患者術(shù)后治療及隨訪6個月～3年，分析患者的年齡，術(shù)前的意識狀態(tài)，腦內(nèi)血腫量，術(shù)后并發(fā)癥及日常生活能力評估（ADL）[3]，Ⅰ級：患者術(shù)后功能完全恢復(fù)正常，重新獲得生活自理能力；Ⅱ級：患者術(shù)后部分功能恢復(fù)正常，可以獨立完成簡單事情；Ⅲ級：患者術(shù)后行走活動需要依靠扶墻拐杖等措施；Ⅳ級：患者術(shù)后恢復(fù)正常的意識，但是臥床不起；Ⅴ級：植物人狀態(tài)。Ⅰ～Ⅲ級表示預(yù)后良好，Ⅳ～Ⅴ級表示預(yù)后不良。

2 結(jié)果

術(shù)后24小時，生命體征平穩(wěn)的患者均行頭顱CT檢查，血腫清除率50%～95%，平均（79.3±3.2）%。術(shù)后并發(fā)肺部感染47例，同時尿路感染3例，肝腎功能嚴(yán)重異常2例，并發(fā)癥發(fā)生率77.8%，兩次手術(shù)3例，術(shù)后在院死亡2例，因重癥并發(fā)癥或經(jīng)濟原因自動出院11例。術(shù)后3個月死亡14例，病死率22.2%，術(shù)后3個月進(jìn)行療效評定，采用日常生活能力評估（ADL），預(yù)后良好38例，預(yù)后不良25例，總有效率60.3%。

3 討論

對于重癥腦出血，手術(shù)治療是重要的搶救措施。手術(shù)的目的不僅僅是挽救患者的生命，更重要的是減輕患者的神經(jīng)功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量。目前，臨床上有多種手術(shù)方式，手術(shù)方式的選擇是影響其治療效果與預(yù)后的主要因素[4]。本研究采用腦內(nèi)血腫清除術(shù)，同時去骨瓣減壓，治療重癥腦出血取得了比較好的效果。認(rèn)為早期清除腦內(nèi)大量血腫，一方面可以徹底止血，有一部分腦出血患者腦內(nèi)血腫會繼續(xù)增加，早期（發(fā)病6小時內(nèi)）開顱手術(shù)可以直視下止血，減少再出血風(fēng)險。另一方面可以清除血腫，解除腦內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，減輕對周圍正常腦組織的壓迫，另外，腦出血6小時后，腦內(nèi)血腫的代謝產(chǎn)物及炎性因子可引起周圍正常腦組織水腫，甚至腦細(xì)胞的壞死，早期手術(shù)可以避免正常腦組織的再損傷[5-6]。由于重癥腦出血患者的腦內(nèi)出血量比較多，神志不清的比例較高，術(shù)后常見嚴(yán)重的腦水腫，去除骨瓣可有效降低顱內(nèi)壓，所以說，腦內(nèi)血腫清除術(shù)，同時去骨瓣減壓是降低重癥腦出血患者的死亡率、病殘率和提高生存質(zhì)量的重要方法[7-8]。

額顳頂大骨瓣減壓和馬蹄形骨瓣減壓術(shù)都是常規(guī)的腦出血手術(shù)方式，根據(jù)患者的出血部位、病情和術(shù)者的經(jīng)驗習(xí)慣，可以采取不同的手術(shù)方案。在打開硬膜后，可以經(jīng)側(cè)裂或者腦皮質(zhì)進(jìn)入腦內(nèi)清除血腫，直視下止血，我們一般腦疝患者直接腦皮層造瘺進(jìn)入血腫腔清除血腫，對于腦壓不高的患者，有熟練顯微鏡操作技術(shù)的術(shù)者選擇顯微鏡下清除基底節(jié)區(qū)血腫和止血。盡可能經(jīng)腦溝進(jìn)入腦內(nèi)，減少對腦皮層的損傷，由于腦內(nèi)血腫較多，需要調(diào)整角度位置，切記粗暴牽拉腦組織，造成醫(yī)源性損傷。

腦出血患者的預(yù)后與術(shù)前的病情、年齡成正相關(guān)，昏迷程度越深，術(shù)后恢復(fù)的越差，并發(fā)癥越嚴(yán)重。

4 結(jié)論

骨瓣開顱清除腦內(nèi)血腫及去骨瓣減壓術(shù)是神經(jīng)外科基本手術(shù)，縣區(qū)級醫(yī)院就可以開展，可以快速開顱清除血腫及止血，縮短了搶救時間，挽救了許多重癥腦出血患者。但其缺點是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、時間長、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、住院時間長，對患者家庭的經(jīng)濟壓力大，尤其是重癥腦出血患者，后遺癥較重。因此，根據(jù)患者的一般身體狀況（年齡、基礎(chǔ)疾?。?、腦出血病情（腦出血量、出血部位、是否腦疝）、家庭情況，為挽救患者的生命，減少患者的神經(jīng)功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量，可以積極早期手術(shù)治療。

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Analysis of Curative Effect of Early Craniotomy on Removal of Intracranial Hematoma and Decompressive Craniectomy for Severe Intracerebral Hemorrhage

LIU Ping Department of Cerebral Surgery, Wujin Hospital Affiliated to Jiangsu University, Changzhou Jiangsu 213002, China

ObjectiveTo study the clinical effect of early craniotomy to remove intracranial hematoma and decompressive craniectomy in the treatment of severe cerebral hemorrhage.Methods63 patients with severe cerebral hemorrhage admitted in our hospital from January 2014 to December 2016 were selected as the study subjects. Craniotomy was performed to remove the hematoma and decompressive craniectomy, and the mortality and efficacy of the 3 months after operation were analyzed.ResultsCT examinations were performed at 24 hours after operation, and the hematoma clearance rate ranged from 50% to 95%, with an average of (79.3±3.2)%. 3 months after operation, 14 cases died, the fatality rate was 22.2%, and the complication rate was 77.8%. The curative effect was evaluated 3 months after operation, and the daily living ability assessment (ADL) was performed. The prognosis was good in 38 cases,and the prognosis was poor in 25 cases. The total effective rate was 60.3%.ConclusionEarly craniotomy to remove intracranial hematoma and decompressive craniectomy for severe intracerebral hemorrhage, it can reduce intracranial pressure, relieve nerve damage, promote the recovery of neurological function and reduce the fatality rate. It is an effective treatment for severe intracerebral hemorrhage.

severe hypertensive intracerebral hemorrhage; evacuation of intracranial hematoma; decompressive craniectomy

R651

A

1674-9308（2017）21-0117-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．21．060