沙廣春 王榮訊 張泉 戴超

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的多因素分析

沙廣春 王榮訊 張泉 戴超

目的探究腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的因素原因與防治措施。方法選擇2013年1月—2016年12月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療的膽囊疾病患者190例作為研究對(duì)象。采用軟件統(tǒng)計(jì)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹出現(xiàn)的概率，并解析中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因。結(jié)果190例膽囊疾病患者中，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹6例（3．2%）。其中，術(shù)中出血難以控制2例（33．3%）；膽囊三角區(qū)處理困難2例（33．3%）；腹腔膽囊粘連嚴(yán)重1例（16．7%）；膽總管損傷1例（16．7%），經(jīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療以后，所有患者手術(shù)均成功，治愈后順利出院。結(jié)論術(shù)者應(yīng)該對(duì)膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)有一定認(rèn)識(shí)，熟練腹腔鏡操作技術(shù)，并做好術(shù)前評(píng)估嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)期間準(zhǔn)確處理膽囊三角區(qū)內(nèi)等重要組織，是降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹出現(xiàn)率的有效辦法。

膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；開(kāi)腹手術(shù)；膽囊三角區(qū)

作者單位：江蘇省邳州市中醫(yī)院普外科，江蘇 邳州 221300

目前，腹腔鏡技術(shù)獲得長(zhǎng)足的發(fā)展空間，LC治療手段的應(yīng)用，具有切口小，患者疼痛感輕微以及預(yù)后效果優(yōu)良等特征，因此受到了外科醫(yī)生與患者的一致肯定，在不斷的應(yīng)用中被稱為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹因素進(jìn)行解析是極為必要的，本文以此為論點(diǎn)，做出如下論述內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年1月—2016年12月我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者190例作為研究對(duì)象。其中，男66例、女124例；平均年齡（44.58±7.34）歲；其中，慢性膽囊炎133例，急性膽囊炎19例，膽囊息肉38例。

1.2 手術(shù)方法

指導(dǎo)患者做術(shù)前檢查，無(wú)LC手術(shù)禁忌證?；颊呷⊙雠P位，氣管插管全身麻醉，大多行三孔法，有10例因手術(shù)操作過(guò)程中顯露困難行四孔法。進(jìn)入腹腔探查后用電鉤解剖膽囊三角，辨清膽囊管、膽總管、膽囊動(dòng)脈三者關(guān)系后，夾閉膽囊管后剪斷膽囊管，近端夾閉膽囊動(dòng)脈遠(yuǎn)端電鉤離斷，電鉤解剖膽囊床將膽囊切除。仔細(xì)止血后取出膽囊。若腹腔鏡無(wú)法完成膽囊切除術(shù)則中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

2 結(jié)果

190例膽囊疾病患者中，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹6例（3.2%），其中，術(shù)中出血難以控制2例（33.3%），包括1例膽囊動(dòng)脈出血量大手術(shù)視野模糊中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，另1例損傷膽囊床下肝臟靜脈出血不止中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；急性炎癥超過(guò)72小時(shí)，膽囊三角區(qū)組織嚴(yán)重水腫致密粘連導(dǎo)致膽囊三角區(qū)處理困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例（33.3%）；慢性炎癥致腹腔膽囊周圍嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例（16.7%）；損傷膽總管中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例（16.7%），經(jīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹以后采取常規(guī)膽囊切除、止血、膽道破損修復(fù)重建T管引流等治療手段，所有患者手術(shù)均成功，治愈后順利出院。

3 討論

國(guó)外相關(guān)研究資料記載，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹為5%～10%，本次研究為3.2%[2]。總結(jié)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在LC術(shù)實(shí)施的進(jìn)程中，若有嚴(yán)重出血，損傷膽總管或右肝管，急性炎癥膽囊三角顯示不清，Mirizzi綜合征，考慮到是惡性腫瘤或腹腔膽囊粘連現(xiàn)象嚴(yán)重，應(yīng)果斷快速行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療手段。

LC術(shù)治療期間和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)過(guò)程中所見(jiàn)進(jìn)行對(duì)照分析，發(fā)現(xiàn)在某些情況下可以規(guī)避中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療模式，但是在特殊情況下這種治療方法務(wù)必應(yīng)用[3]。外科醫(yī)生在行手術(shù)策略進(jìn)行治療期間。（1）應(yīng)該對(duì)膽囊三角的正常解剖及解剖變異有深刻掌握。（2）手術(shù)操作動(dòng)作要穩(wěn)重、準(zhǔn)確，每次電鉤分離組織不要盲目貪多，組織要少到在冷光源照射下可以看到透明的組織結(jié)構(gòu)，少量精準(zhǔn)解剖，欲速而不達(dá)，一旦損傷血管、膽管、膽囊將浪費(fèi)更多時(shí)間去止血、修補(bǔ)、吸引及沖洗干凈[4]。（3）合理掌握手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)于急性炎癥超過(guò)72小時(shí)，膽囊壁厚度大于5 mm，腹膜炎體征明顯，白細(xì)胞總數(shù)，血清總膽紅素水平，有無(wú)膽囊頸結(jié)石嵌頓，有無(wú)炎癥反復(fù)發(fā)作，Mirizzi綜合征等危險(xiǎn)因素綜合考慮分析[5]。（4）操作剪斷膽囊管前一定要看到明顯“雞腿征”后再剪斷膽囊管防止誤傷膽總管及右肝管，游離膽囊過(guò)程中緊貼膽囊，寧愿損傷膽囊也不要損傷膽管及肝臟，膽囊三角水腫粘連分離困難可用吸引器頭端鈍性分離及時(shí)吸引保持術(shù)野清晰，切忌盲目銳性分離這樣極易損傷膽管及血管。（5）解剖關(guān)系模糊的另一種情況常見(jiàn)于組織剝離環(huán)節(jié)中出血，多由急性炎癥期膽囊炎與操作規(guī)范性缺乏導(dǎo)致的。急癥LC出血點(diǎn)通常在膽囊床和膽囊三角處，在某些情景中急性期膽囊易從膽囊床上被暴力撕脫，創(chuàng)面血液滲出量很大，可行電凝棒燒灼，或采用明膠海綿填塞術(shù)。在本次研究中因?yàn)樾g(shù)中出血量過(guò)多而進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹后，止血目的很容易達(dá)成[6]。故此有理由認(rèn)為術(shù)中出血是可以規(guī)避的。

中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的實(shí)施并不代表手術(shù)失敗，可以被視為強(qiáng)化手術(shù)治療效果的有效舉措。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)運(yùn)行的成敗與多種因素相關(guān)聯(lián)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)存在一定的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率是臨床治療中極為普遍的現(xiàn)象[7]。外科醫(yī)生高超的職業(yè)技能與素養(yǎng)直接決定著開(kāi)腹手術(shù)的成功率，患者自身病情發(fā)展程度是確保手術(shù)安全性的關(guān)鍵因素。通常情況下中轉(zhuǎn)開(kāi)腹本身并沒(méi)有確定性的手術(shù)指征，需做好術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作[8]。外科醫(yī)生應(yīng)該對(duì)LC手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中操作要點(diǎn)及自身腹腔鏡技術(shù)熟練程度、反復(fù)辨明解剖關(guān)系，這是降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的有效辦法。

[1]陶春芬.快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，13（2）：113-115．

[2]馬雪，胡占升.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎的療效比較[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（6）：931-933．

[3]劉學(xué)禮，程平，劉安成，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)105例臨床分析[J].肝膽外科雜志，2015，23（1）：32-33．

[4]姚青勛，范華英，向麗娜，等.腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)臨床分析[J].肝膽外科雜志，2015，23（3）：194-196．

[5]李才生.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)的療效比較研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（1）：153-154，157．

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[8]何悅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因分析[J].大家健康（學(xué)術(shù)版），2016，10（8）：113．

Multivariate Analysis of Laparoscopic Cholecystectomy for Open Surgery

SHA Guangchun WANG Rongxun ZHANG Quan DAI Chao Department of General Medicine, Pizhou Traditional Chinese Medicine Hospital, Pizhou Jiangsu 221300, China

ObjectiveTo investigate the causes, prevention and treatment of laparoscopic cholecystectomy conversion to open surgery.Methods190 patients with gallbladder diseases treated with laparoscopic cholecystectomy(LC) from January 2013 to December 2016 were selected as the study subjects. The probability of conversion to laparotomy was analyzed by software statistics, and the reasons for conversion to laparotomy were analyzed.ResultsAmong 190 patients with gallbladder diseases, 6 cases were converted to laparotomy (3.2%). Among them, intraoperative bleeding was difficult to control in 2 cases (33.3%); The treatment of 2 cases (33.3%)was difficult in the gallbladder triangle area; Severe abdominal cavity and gallbladder adhesion occurred in 1 case (16.7%); Common bile duct injuries occurred in 1 case (16.7%), after conversion to open surgery, all patients were successfully operated and discharged successfully after treatment.ConclusionThe patients of biliary anatomy should have some knowledge, skilled laparoscopic operation technology, and make the assessment strictly grasp the surgical indications before operation,during the operation, accurate processing of important gallbladder triangle area, is an effective way to reduce the conversion rate of laparoscopic cholecystectomy.

cholecystectomy; laparoscopy; laparotomy; the gallbladder triangle

R657

A

1674-9308（2017）21-0107-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．21．054