張永哲 張晨 劉乃全 李德天 張蓓茹

腎內(nèi)科常見的教學(xué)方法及應(yīng)用體會

張永哲 張晨 劉乃全 李德天 張蓓茹

臨床見習(xí)課是每名醫(yī)學(xué)生在校教育的重要環(huán)節(jié)，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理的推進(jìn)，課間見習(xí)更是為了學(xué)生更好的進(jìn)入下一步培養(yǎng)階段打下基礎(chǔ)。近年來對于如何提高腎內(nèi)科見習(xí)教學(xué)質(zhì)量有很多探討，本文以“腎病綜合征”這一課節(jié)內(nèi)容為例，從實(shí)際應(yīng)用的角度出發(fā)，討論了案例教學(xué)法，問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法、多媒體教學(xué)法和模擬教學(xué)這5種腎內(nèi)科常見教學(xué)方法的優(yōu)勢，同時也列舉了各自在具體實(shí)施過程中的注意事項(xiàng)，為實(shí)際教學(xué)應(yīng)用提供依據(jù)。

腎內(nèi)科；課間見習(xí)；教學(xué)方法

腎臟內(nèi)科因其專業(yè)性、實(shí)踐性、理論性都很強(qiáng)，使教學(xué)工作有一定難度。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中的重要組成部分，是培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生臨床思維與臨床實(shí)踐能力的重要階段。目前常用的教學(xué)方法有案例教學(xué)法，問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法、多媒體教學(xué)法和模擬教學(xué)等，本文結(jié)合“腎病綜合征”這同一課節(jié)內(nèi)容的教學(xué)方法為例，將這些腎臟內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中可以采用的教學(xué)方法進(jìn)行了歸納總結(jié)，以期對臨床教學(xué)有一定的幫助。

1 CBL教學(xué)方法

案例教學(xué)法（Case Based Learning，CBL）是一種以典型案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法。這種教學(xué)模式是1920年最初由哈佛商學(xué)院倡導(dǎo)的一種案例式教學(xué)方法，在1990年后引起我國的教育界的探究[1]。它的具體內(nèi)容可以總結(jié)為“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[2]。主要優(yōu)勢在于使授課內(nèi)容具體化，學(xué)生相對容易理解和記憶。

作者單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 沈陽 110000

CBL教學(xué)方法具體實(shí)施較為方便，以一節(jié)針對學(xué)生人數(shù)為30人，教學(xué)大綱內(nèi)容為“腎病綜合征”的課節(jié)為例。首先課前為學(xué)生提前準(zhǔn)備好典型病例，充分與患者做好溝通后將學(xué)生分為5組，每組6人。分別采集病史及查體30 min后回到教室，每組給予10 min組內(nèi)討論分析病情后，選一位代表匯報病史，查體，提出初步診斷，鑒別診斷，診斷依據(jù)，鑒別診斷依據(jù)及進(jìn)一步診療方案。這一過程每組用時約3 min，總共用時20 min。學(xué)生匯報完畢后其余各組分別對其進(jìn)行點(diǎn)評共20 min。各組分析點(diǎn)評后剩余時間由教師對于各組匯報內(nèi)容，及病歷相關(guān)知識點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)歸納。糾正學(xué)生臨床思維中的問題，進(jìn)而結(jié)束整節(jié)課堂的內(nèi)容。

CBL的教學(xué)中要尤其注意以下幾點(diǎn)：（1）每節(jié)課每組選擇的學(xué)生代表不重復(fù)，要讓每一名學(xué)生都得到訓(xùn)練的機(jī)會；（2）要重視和注意糾正學(xué)生臨床思維的缺陷，要著重考察學(xué)生對于腎病問診的重點(diǎn)，?？撇轶w，診斷及鑒別診斷依據(jù)；（3）可以留取課后作業(yè)，要求學(xué)生按照標(biāo)準(zhǔn)格式寫完整病歷，以住院醫(yī)師的工作流程要求學(xué)生，練習(xí)了診斷學(xué)關(guān)于病歷書寫的內(nèi)容，也進(jìn)一步使學(xué)生熟悉臨床工作的流程；（4）選擇CBL教學(xué)法的授課教師一定要熟悉該學(xué)習(xí)方案，課前要充分準(zhǔn)備，設(shè)置的問題要有啟發(fā)性、科學(xué)性、層次性，授課重點(diǎn)要突出，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中充分應(yīng)用所學(xué)的知識。還有一點(diǎn)值得注意，應(yīng)用CBL法進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，每節(jié)課中間只能選取1～2個典型病例，這將會造成一些知識內(nèi)容沒有足夠的時間涉及，應(yīng)用學(xué)生課下自學(xué)，課堂上抽查或?qū)W生書寫自學(xué)筆記等方法彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。

2 PBL教學(xué)模式

問題為學(xué)習(xí)基礎(chǔ)（Problem Based Learning，PBL）的教學(xué)模式，由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在1969年首創(chuàng)，目前已成為國際上應(yīng)用較多的一種教學(xué)方法[3]。該教學(xué)方法總結(jié)來講就是以教師設(shè)計的問題或針對學(xué)生提出的問題為中心，幫助他們通過分析、探討、查找資料、實(shí)驗(yàn)等方式來以求解決問題的一種教學(xué)方式。PBL教學(xué)法鼓勵和倡導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立自主地發(fā)現(xiàn)、提出、分析和解決問題，在這種教學(xué)過程中使學(xué)生能夠處于主動地位，很好的激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，也能更深入地理解所學(xué)知識便于記憶[4-5]。

仍然以教學(xué)大綱內(nèi)容為“腎病綜合征”的課節(jié)為例。選取好典型病例，正式授課前2～3周將患者的一般情況交代給學(xué)生，并提出3～4個與病情和疾病有關(guān)的具體問題，鼓勵每個學(xué)生自行提出1～3個新問題。與此同時將學(xué)生分組，每組5～6人，學(xué)生以小組為單位，根據(jù)提前準(zhǔn)備的臨床資料及提出的問題，查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，提出對問題的解答，做好討論發(fā)言的準(zhǔn)備。正式授課時，首先進(jìn)行病例見習(xí)，以小組為單位進(jìn)行病史采集和體格檢查。然后在授課教師的組織下進(jìn)行討論：第1步選取學(xué)生代表報告病例；第2步根據(jù)病例報告，對于課前提出的問題進(jìn)行討論，并由學(xué)生代表總結(jié)；第3步對患者的診斷、治療方案進(jìn)一步討論，并進(jìn)行知識延展，使討論內(nèi)容充實(shí)完整；第4步教師進(jìn)行總結(jié)，并對疑難問題進(jìn)一步講解，重點(diǎn)知識講解透徹，難點(diǎn)知識講解清楚，并將未能完全解決的問題和部分學(xué)生覺得疑難的問題留到課后作為下次課的討論內(nèi)容之一。

值得注意的是，學(xué)生在多年的學(xué)習(xí)過程中已經(jīng)習(xí)慣傳統(tǒng)的教學(xué)模式，PBL對于學(xué)生自覺提問問題和解決問題的能力有較高要求。這就要求授課教師課前充分準(zhǔn)備課堂內(nèi)容，對學(xué)生思路進(jìn)行有效的引導(dǎo)，關(guān)鍵時候?qū)χR內(nèi)容給予補(bǔ)充和總結(jié)以期達(dá)到更好的教學(xué)目的。

3 EBM教學(xué)法

循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）是加拿大流行病學(xué)家David Sackett在1992年由提出的，其具體內(nèi)容可以總結(jié)為遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它的核心思想是醫(yī)療決策應(yīng)在當(dāng)前可得到的最佳臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)上做出[6]。EBM教學(xué)法改變了單純灌輸基礎(chǔ)理論知識的教學(xué)方式，強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化學(xué)習(xí)，注重對學(xué)生學(xué)習(xí)能力、科學(xué)思維能力的培養(yǎng)。它最明顯優(yōu)勢在于能更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生掌握臨床科研方法，增強(qiáng)學(xué)生利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段不斷學(xué)習(xí)的能力。借助科學(xué)方法正確評價和使用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而培養(yǎng)獨(dú)立思考和自我更新的能力[7]。

EBM教學(xué)法的基本步驟可以總結(jié)為：提出患者病情中要解決的問題——查尋證據(jù)——分級評價證據(jù)——篩選證據(jù)——應(yīng)用證據(jù)[8]。仍然以“腎病綜合征”這一講授內(nèi)容為例，首先提供典型病例，制定課堂討論問題，如腎病綜合征患者如何制定治療方案？各種治療方案的優(yōu)勢和副作用如何？本例患者適合應(yīng)用哪種治療，其可能的預(yù)后是怎么樣的？該病有哪些新進(jìn)展新突破等。針對以上問題，要求學(xué)生通過多種數(shù)據(jù)庫做文獻(xiàn)檢索，并尋找相關(guān)臨床研究證據(jù)。授課過程中，應(yīng)該由教師指導(dǎo)學(xué)生整理和總結(jié)檢索出來證據(jù)，通過文獻(xiàn)的科學(xué)性和可靠性進(jìn)行分級，篩選最佳證據(jù)。然后將所得證據(jù)與先前所提出的病例相結(jié)合，解答相關(guān)問題并擬定醫(yī)療決策。

EBM教學(xué)法對于學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力有較高要求，目前很多高等醫(yī)學(xué)院校在本科階段即開展文獻(xiàn)檢索課程，這為本教學(xué)方法的實(shí)施提供了有效的保證。還有在應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法的過程中，因?yàn)闄z索到的證據(jù)多為就某一問題成熟的觀點(diǎn)和論證，所涉及的內(nèi)容高度較高。在教學(xué)過程中一定要特別注意和加強(qiáng)學(xué)生對于基礎(chǔ)知識內(nèi)容的掌握。

4 多媒體教學(xué)

多媒體教學(xué)包括電視、錄像、投影、演示設(shè)備等多種方式，具有“聲、色、形”融為一體的直觀效果，符合視聽為主、五官并用的特點(diǎn)，不僅能傳達(dá)語言、文字和靜止的圖像，還能傳達(dá)活動的圖像，增強(qiáng)了信息的表達(dá)力和教學(xué)的直觀性，有激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)記憶、提高教學(xué)質(zhì)量和效率的作用[9]。與傳統(tǒng)書本內(nèi)容直接講授的方法相比，多媒體教學(xué)因其圖文并茂，形象生動，感官刺激較強(qiáng)的特點(diǎn)，使學(xué)生對基本概念和基本原理的理解較為深刻。

同樣以“腎病綜合征”這一講授內(nèi)容為例，通過采用大量圖片，視頻展示該病的臨床表現(xiàn)，再通過Flash動畫展示該病的病理生理學(xué)機(jī)制，直觀便于學(xué)生理解，并借機(jī)提出該病的診斷依據(jù)。在應(yīng)用圖標(biāo)列舉該病的并發(fā)癥，和治療方案，使課堂重點(diǎn)內(nèi)容突出、加強(qiáng)記憶。

多媒體教學(xué)對于教學(xué)設(shè)施和教學(xué)環(huán)境有一定要求，而且需要授課教師花費(fèi)較多的精力準(zhǔn)備多媒體教學(xué)課件。應(yīng)用多媒體教學(xué)時一定要注意與學(xué)生在課堂上的互動，否則教學(xué)過程沒有雙向交流啟迪過程，學(xué)生缺乏自主學(xué)習(xí)的能力，同時缺乏獨(dú)立思考、解決問題的能力及團(tuán)隊協(xié)作的精神。

5 情景教學(xué)法

情景教學(xué)法是指通過多媒體，運(yùn)用實(shí)物展示、角色扮演、實(shí)驗(yàn)操作等多種手段創(chuàng)設(shè)課堂教學(xué)情景，將認(rèn)知與情感、形象思維與抽象思維、教與學(xué)巧妙地結(jié)合起來的一種教學(xué)方法[10]。在情景模擬教學(xué)中，通過臨床醫(yī)生自己操作可以及時發(fā)現(xiàn)自己的不足之處，有助于授課教師在旁邊進(jìn)行更有針對性的指導(dǎo)，實(shí)習(xí)醫(yī)生的實(shí)習(xí)效率會極大地提升。

“腎病綜合征”這一節(jié)內(nèi)容即可以情景模擬教學(xué)查房。預(yù)先準(zhǔn)備好標(biāo)準(zhǔn)化病人，將學(xué)生隨機(jī)分組，先讓他們模擬實(shí)際的診療過程、詢問病史、查體。在學(xué)生問診查體過程中要求授課老師在場，注意引導(dǎo)學(xué)生收集重點(diǎn)臨床資料，辨別干擾資料，抓住患者的主要矛盾。然后由學(xué)生匯報病史，提出診療思路。再由老師進(jìn)行針對性講解，教會學(xué)生如何抓住疾病特點(diǎn)，如何建立臨床思路，并對課程重點(diǎn)部分進(jìn)行突出講解使學(xué)生更好的掌握課堂內(nèi)容。

情景教學(xué)法的順利有效實(shí)施要注意以下幾點(diǎn)：

（1）注意教學(xué)情景要難易適中，突出教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目的，符合學(xué)生的階段性教學(xué)要求。

（2）模擬場景要真實(shí)貼切，具有適時性、針對性、啟發(fā)性和現(xiàn)實(shí)性。

（3）情景形式應(yīng)多種多樣，可以是醫(yī)療實(shí)踐情景，可以是問題情景，可以是內(nèi)心體驗(yàn)情景，還可以是社會實(shí)踐，豐富多彩的情景，以保證學(xué)生始終保持新鮮感。

（4）指導(dǎo)教師要根據(jù)每名學(xué)生特點(diǎn)，和知識掌握情況進(jìn)行指導(dǎo)。

情景教學(xué)法是知識的模擬，而非真實(shí)臨床診治場景，不免與臨床實(shí)際情況有一定差距，要注意引導(dǎo)學(xué)生增強(qiáng)識別和解決實(shí)際問題的能力。

6 結(jié)論

醫(yī)學(xué)生在成為一個合格的醫(yī)生的過程中，很重要的一個環(huán)節(jié)就是臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)的過程。在這個階段里，學(xué)生有了一定的知識儲備和理論基礎(chǔ)，而且掌握了一定的臨床技能。對于這一階段學(xué)生的教學(xué)目標(biāo)，既要幫助學(xué)生進(jìn)一步加深和理解書本上的理論知識重點(diǎn)，又要培養(yǎng)他們的臨床思維和臨床能力，為將來規(guī)范化培訓(xùn)做準(zhǔn)備。如何根據(jù)不同課節(jié)內(nèi)容，教學(xué)需求和學(xué)生特點(diǎn)，對教學(xué)模式進(jìn)行選擇，多種教學(xué)模式相結(jié)合，在各種教學(xué)方法之間揚(yáng)長避短值得引起每一位臨床教學(xué)老師的思考。這也要求每一位教師熟悉各種教學(xué)方法的優(yōu)勢和不足，以培養(yǎng)出更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。

[1]李稻，韓玉慧，蔣益，等.醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中PBL和CBL兩種教學(xué)模式的實(shí)踐與體會[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（2）：108-110．

[2]李秀季，蘇志燕，張國娟，等.CBL教學(xué)法在腎臟病臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].中國病案，2015，16（10）：76-78．

[3]朱衛(wèi)民，黃文祥.談醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（8）：765-766，788．

[4]黃勇，崔社懷，曹國強(qiáng)，等.以診治指南為基礎(chǔ)的呼吸內(nèi)科學(xué)PBL臨床實(shí)習(xí)教學(xué)探討[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（7）：875-877．

[5]劉亞偉，戴兵，姚定康，等.PBL聯(lián)合LBL雙軌教學(xué)法在腎內(nèi)科見習(xí)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009（12）：34-36．

[6]金萍，彭偉蓮，沈守榮，等.循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在內(nèi)科臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17（2）：396-397．

[7]李丹，米粲，趙涌，等.循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（3）：204-205．

[8]吳原，唐玉蘭，余露，等.將循證醫(yī)學(xué)運(yùn)用于七年制臨床醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)臨床教學(xué)實(shí)踐[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，25（s1）：147-148．

[9]姜立萍，楊光燃，錢冬梅，等.PBL結(jié)合多媒體在腎內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用和體會[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（10）：1355-1358．

[10]宋梅，周曉麗，荊亞茹，等.情景教學(xué)法在內(nèi)科護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用與評價[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13（14）：2389-2390．

Analysis of the Common Teaching Methods and Application Experience of Renal Medicine From Practice

ZHANG Yongzhe ZHANG Chen LIU Naiquan LI Detian ZHANG Beiru Department of Nephrology, Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University, Shenyang Liaoning 110000, China

The clinical probation class is an important part of medical student's education. With the advancement of the standardized training of the resident physician, the internship is to lay the foundation for the students to enter the next step. In recent years, how to improve the quality of renal medicine internship teaching has a lot of discussion, this article use the section of nephrotic syndrom, as an example, discussed the case teaching method, problem-based teaching method, evidence-based medicine teaching method, multimedia teaching, and simulation teaching in the practical application of the advantages and and precautions. In order to provide the basis for the teaching application

nephrology; inter-class probation; teaching methods

G642

A

1674-9308（2017）21-0041-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．21．020

中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會和中國高等教育學(xué)會醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會2016年醫(yī)學(xué)教育研究立項(xiàng)課題（2016B-FF025）

張蓓茹