李娟王子衛(wèi)朱丹陳鴻雁李曼霞羅天友

基于全球醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)研究

李娟1王子衛(wèi)2朱丹1陳鴻雁1李曼霞1羅天友3

全球醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)學(xué)生必須達(dá)到的基本要求，而醫(yī)學(xué)生具有良好的臨床技能是體現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的關(guān)鍵。我校依托臨床技能綜合平臺(tái)，“以器官系統(tǒng)為主線”進(jìn)行了系列教學(xué)改革，在提高醫(yī)學(xué)生臨床技能方面取得了較好效果。

醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)學(xué)生；臨床技能；醫(yī)學(xué)教育

國(guó)際醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)（Institute for International Medical Education，IIME）在《Medical Teacher》雜志上發(fā)布了“全球醫(yī)學(xué)教育基本要求（Global Minimum Essential Requirements in Medical Education，GMER）”?！叭蜃畹突疽蟆笔侵甘澜绺鞯蒯t(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)生都必須具備的基本素質(zhì)，主要內(nèi)容歸納為職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，溝通技能，臨床技能，公共衛(wèi)生，信息管理，批判性思維和研究7個(gè)領(lǐng)域和具體的60條標(biāo)準(zhǔn)，從對(duì)醫(yī)生的素質(zhì)要求到涵蓋專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床技能等的培養(yǎng)[1]。我國(guó)教育部在《中國(guó)醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)》上提出，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到34項(xiàng)基本要求，涉及醫(yī)學(xué)本科教育10個(gè)領(lǐng)域44項(xiàng)辦學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床技能是指解決患者問(wèn)題的能力[3]。權(quán)威專(zhuān)家們認(rèn)為醫(yī)生的臨床技能包括：采集和書(shū)寫(xiě)病史的能力；正確實(shí)施體格檢查的能力；進(jìn)行疾病診斷的能力；制訂診療計(jì)劃的能力；具有與患者溝通的能力；臨床思維能力和其他臨床專(zhuān)業(yè)技能等[4]。

為貫徹全球最低要求和中國(guó)醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能，我校在醫(yī)學(xué)生中開(kāi)展課程改革試點(diǎn)，改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，創(chuàng)建“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式，體現(xiàn)“早臨床、多臨床”的教學(xué)理念，在提高醫(yī)學(xué)生臨床技能方面取得了較好效果。

作者單位：1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院教務(wù)處，重慶 400016；2普外科；3 院長(zhǎng)辦公室

1 以全球醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)向，改革教學(xué)模式

1.1 建立“以器官系統(tǒng)為主線”的教學(xué)體系

我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育采用“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式，它從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程和臨床實(shí)踐3個(gè)階段來(lái)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生[5]。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)家認(rèn)為“以器官系統(tǒng)為中心”和“以問(wèn)題為中心”的教育模式，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的不足[6]。

“器官系統(tǒng)”教學(xué)模式，是以人體的器官為出發(fā)點(diǎn)，按照器官系統(tǒng)將形態(tài)與功能重新組合，完成解剖、病理、生理、藥理、臨床知識(shí)等系統(tǒng)性教學(xué)，重新構(gòu)建和調(diào)整課程體系，縮短理論授課時(shí)間，增加實(shí)驗(yàn)操作和臨床接觸時(shí)間[7]。

我校于2010年開(kāi)始啟動(dòng)器官系統(tǒng)教學(xué)改革，建立了“以器官系統(tǒng)為主線”的整合課程體系，將基礎(chǔ)與臨床課程全線貫通，基本實(shí)現(xiàn)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程與臨床醫(yī)學(xué)課程、理論課與實(shí)踐課的有機(jī)整合[8]，并從2011級(jí)5年制臨床醫(yī)學(xué)“卓越醫(yī)師班”開(kāi)始試點(diǎn)此項(xiàng)教學(xué)改革。

1.2 貫徹早臨床、多臨床的教學(xué)理念

卓越醫(yī)師班從第3學(xué)期開(kāi)始開(kāi)設(shè)早期接觸臨床的課程——臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論和實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，從第4學(xué)期開(kāi)始，講授呼吸系統(tǒng)疾病。學(xué)生早期接觸臨床，更能夠了解和感受醫(yī)院醫(yī)生、患者之間的關(guān)系，增強(qiáng)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)識(shí)和職業(yè)道德，培養(yǎng)了學(xué)生的交流溝通能力。

強(qiáng)調(diào)多臨床，卓越醫(yī)師班從第6學(xué)期至第8學(xué)期，主要學(xué)習(xí)臨床課程。在此過(guò)程中，教師盡可能在患者床旁向?qū)W生示教，積極鼓勵(lì)學(xué)生到醫(yī)療觀摩和學(xué)習(xí)。第9學(xué)期至第10學(xué)期，學(xué)生進(jìn)入全面臨床實(shí)習(xí)，共計(jì)50周。在學(xué)習(xí)期間，學(xué)生自行成立科研小組，舉辦各種讀書(shū)報(bào)告會(huì)，培養(yǎng)文獻(xiàn)查閱等，建立一定的科研能力和臨床思維能力。

1.3 靈活應(yīng)用多種教學(xué)方法

授課教師靈活運(yùn)用PBL教學(xué)法、案例教學(xué)法、床旁教學(xué)、小組討論等教學(xué)方法，提高課堂的生動(dòng)性和學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極性。圍繞早臨床與理論實(shí)踐同步進(jìn)行的特點(diǎn)，要求學(xué)生在理論學(xué)習(xí)之后，以小組為單位（8～10人），在教師的引導(dǎo)下，對(duì)多發(fā)病、常見(jiàn)病等進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)。通過(guò)多種教學(xué)方法的靈活使用，培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和解決問(wèn)題的能力。

1.4 建立3種教學(xué)方式結(jié)合的臨床技能實(shí)踐培養(yǎng)新模式

建立了可重復(fù)，理論學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練與臨床實(shí)踐三種教學(xué)方式結(jié)合的，交叉循環(huán)實(shí)踐新模式。以臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心和附屬醫(yī)院為依托，利用教學(xué)模型、多媒體技術(shù)、動(dòng)物手術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化病人、臨床病例等多種手段對(duì)學(xué)生進(jìn)行循序漸進(jìn)的技能培訓(xùn)，讓學(xué)生的臨床技能得到進(jìn)一步強(qiáng)化和鞏固。

1.5 改革課程考核方式

課程考核改變以往單一的終結(jié)性考核的方式，采取形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性考核相結(jié)合的方式，內(nèi)容包括理論知識(shí)、臨床技能及平時(shí)考核。形成性評(píng)價(jià)包括臨床技能考核和平時(shí)測(cè)試2個(gè)部分，前者包括換藥、體格檢查、心電圖分析、X線讀片等臨床診療操作考核，后者主要是課堂提問(wèn)、平時(shí)作業(yè)完成情況、階段測(cè)試結(jié)果、實(shí)驗(yàn)報(bào)告、小組討論時(shí)各成員完成學(xué)習(xí)及團(tuán)結(jié)協(xié)作精神等內(nèi)容的考核。終結(jié)性考核是針對(duì)學(xué)生理論知識(shí)掌握情況的考核，通常采用閉卷的方式，考查學(xué)生運(yùn)用知識(shí)進(jìn)行分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

2 以全球醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)向，搭建臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)綜合支撐平臺(tái)

學(xué)校不斷增加教學(xué)經(jīng)費(fèi)投入，建設(shè)了學(xué)校校區(qū)和附屬醫(yī)院的臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，總面積約8 000 m2，模擬教學(xué)設(shè)備3 200余臺(tái)件。依托技能中心和附屬醫(yī)院的臨床資源，搭建了“臨床基礎(chǔ)技能、專(zhuān)業(yè)技能和綜合技能”訓(xùn)練3大平臺(tái)，為臨床技能實(shí)踐教學(xué)的建設(shè)提供了強(qiáng)大的硬件支撐。

利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和臨床實(shí)踐教學(xué)數(shù)字化平臺(tái)，建立臨床技能操作教學(xué)電子資源庫(kù)、建設(shè)臨床技能學(xué)在線課堂，為醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐搭建廣闊的自學(xué)平臺(tái)，提高自學(xué)能力，作為臨床技能訓(xùn)練的必要補(bǔ)充。

為進(jìn)一步體現(xiàn)技能平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，技能實(shí)驗(yàn)中心采用預(yù)約開(kāi)放和定時(shí)開(kāi)放模式，形成了開(kāi)放式教學(xué)與自主訓(xùn)練相結(jié)合的教學(xué)模式。在臨床技能教學(xué)過(guò)程中，實(shí)施以教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體的教學(xué)理念，將以器官系統(tǒng)為主線的教學(xué)模式、PBL教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)等教學(xué)手段和方法應(yīng)用于技能教學(xué)中。

學(xué)生經(jīng)過(guò)技能中心的操作訓(xùn)練，熟悉和規(guī)范了臨床技能，彌補(bǔ)了臨床實(shí)踐中操作機(jī)會(huì)少，操作不規(guī)范等缺點(diǎn)，從而進(jìn)一步提高和增強(qiáng)了學(xué)生的實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力。

3 以全球醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)向，以提高醫(yī)學(xué)生臨床技能為目標(biāo)的教學(xué)成效顯著

以全球醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)向，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)，提高了醫(yī)學(xué)生的臨床能力。我校2011級(jí)首批實(shí)施試點(diǎn)的臨床醫(yī)學(xué) “卓越醫(yī)師試點(diǎn)班”學(xué)生技能考核成績(jī)高于普通五年制平行班9%，研究生考取率達(dá)70.73%，比臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)五年制高出34.14%。

我校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生在全國(guó)大學(xué)生臨床技能大賽上連續(xù)4年獲獎(jiǎng)，第3屆比賽中勇奪全國(guó)特等獎(jiǎng)。近5年臨床醫(yī)學(xué)畢生平均就業(yè)率達(dá)95%，學(xué)生扎實(shí)的臨床能力受到用人單位好評(píng)。

我校臨床技能教師主編并出版了《臨床技能模擬訓(xùn)練與評(píng)估》《普通外科臨床實(shí)踐（習(xí)）導(dǎo)引與圖解》《臨床技能學(xué)》及《臨床技能學(xué)實(shí)訓(xùn)CAI教程》等國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材，用以指導(dǎo)臨床技能。

[1]曲海英.本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)下臨床醫(yī)生核心勝任力的研究[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，38（6）：458-459．

[2]劉曉紅.基于醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的本科醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)路徑探討[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，32（11）：862-863．

[3]劉言暢，張琪琪，馬萬(wàn)祥，等.地方院校醫(yī)學(xué)本科生臨床技能培訓(xùn)需求調(diào)查及對(duì)策研究[J].安徽醫(yī)藥，2017，21（2）：373-376．

[4]徐家麗，陳曉輝，陳輝，等.我院五年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生臨床基本技能操作考核分析與思考[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013（9）：43-45．

[5]李冬冬，陳猛，王志龍，等.“以器官系統(tǒng)疾病為基礎(chǔ)”的臨床醫(yī)學(xué)課程整合教學(xué)效果[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（5）：159-160．

[6]姚柏春，李文春，王配軍，等.“以器官系統(tǒng)為中心”基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合的研究與實(shí)踐[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（23）：3567-3569．

[7]向琳，董志，徐晨，等.“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)改革模式探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2015，36（12）：72-75．

[8]朱慧芳，劉先俊，張瑩，等.以器官系統(tǒng)為中心的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程改革初探[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15（7）：682-685．

讀者 作者 編者

如何撰寫(xiě)論文的“討論”

討論是論文中很重要的部分，其主要任務(wù)是探討“結(jié)果”的意義。討論的主要內(nèi)容包括：⑴主要的原理和概念；⑵實(shí)驗(yàn)條件的優(yōu)缺點(diǎn)；⑶本人結(jié)果與他人結(jié)果的異同，突出新發(fā)現(xiàn)、新發(fā)明；⑷解釋因果關(guān)系，說(shuō)明偶然性與必然性；⑸尚未定論之處，相反的理論；⑹急需研究的方向和存在的主要問(wèn)題?！坝懻摗钡膬?nèi)容也以精簡(jiǎn)為原則，要能講清楚主要的論點(diǎn)，已經(jīng)談過(guò)的不宜在這一節(jié)里予以重復(fù)，不要僅羅列國(guó)外文獻(xiàn)資料，或僅羅列與本文無(wú)關(guān)的綜述材料。在結(jié)論的問(wèn)題中避免以假設(shè)來(lái)“證明”假設(shè)，以未知來(lái)說(shuō)明未知，并依次循環(huán)推論。

Research on Clinical Skills of Medical Students Based on Global Medical Education Standard

LI Juan1WANG Ziwei2ZHU Dan1CHEN Hongyan1LI Manxia1LUO Tianyou31 Dean’s Office, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China; 2 Department of General Surgery; 3 President's Office

The global medical education standard is a basic requirement for medical students.The key to the quality of medicine education is to have good clinical skills. Relying on the integrated platform of clinical skills, our university has carried out a series of teaching reforms with the“organ system centered”, which has achieved better results in improving the clinical skills of medical students.

medical education standard; medical students; clinical skill;medical education

R4；G645

A

1674-9308（2017）21-0037-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．21．018

重慶市高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目（1202035）

基金項(xiàng)目：重慶市教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題（2012-GX-122）

王子衛(wèi)