蔡 訊，李 琦，丁紅華，周 翡，王靜玨

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腫瘤科，上海 200080

提高腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量整體策略的探討

蔡 訊，李 琦，丁紅華，周 翡，王靜玨

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腫瘤科，上海 200080

目前我國腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)仍處于起步階段，而培訓(xùn)質(zhì)量的提高既要求對現(xiàn)有教學(xué)模式和方法作進一步改進，還應(yīng)加強倫理意識和人文關(guān)懷的培養(yǎng)，并完善考核評估體系。因此，有必要就提高腫瘤學(xué)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的整體性策略作一些探討，目的是制定一整套全方位高質(zhì)量的培訓(xùn)與考核系統(tǒng)，以培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師。

腫瘤內(nèi)科；住院醫(yī)師；策略；規(guī)范化培訓(xùn)

眾所周知，以藥物治療為特征的內(nèi)科治療在惡性腫瘤的綜合治療中與外科和放射治療具有同等重要的地位。一名優(yōu)秀的腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師（medical oncolgy resident，MOR）不僅應(yīng)該具有扎實的普通內(nèi)科知識，還應(yīng)具備腫瘤流行病學(xué)、腫瘤病理學(xué)、腫瘤藥理學(xué)、腫瘤分子生物學(xué)、腫瘤藥物治療及姑息治療等方面的知識，并堅持循證醫(yī)學(xué)及綜合和個體化治療的理念，以發(fā)揮其在腫瘤根治、姑息、預(yù)防與篩查等方面的作用。所以，培養(yǎng)合格的MOR是提高腫瘤治療水平的基礎(chǔ)和維護患者利益的保證［1］。目前，我國一些地區(qū)雖然制定了腫瘤學(xué)科住院醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則，但還有很多方面亟待完善，包括腫瘤各亞學(xué)科的分工與協(xié)作、教學(xué)模式和教學(xué)方法的更新、循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下醫(yī)療行為的規(guī)范化以及強化倫理和人文意識在醫(yī)療行為中的作用，等，因此我們就如何提高MOR培訓(xùn)質(zhì)量的整體性策略作如下探討。

1 明確和細(xì)化腫瘤內(nèi)科的培養(yǎng)目標(biāo)

經(jīng)過3年規(guī)范化培訓(xùn)，一名合格的MOR應(yīng)該成為不僅應(yīng)掌握比較熟練的腫瘤內(nèi)科診治技能，包括常見腫瘤的診斷、內(nèi)科治療、預(yù)防、隨訪、危重癥搶救的經(jīng)驗，還應(yīng)具有一定的臨床科研和論文寫作能力的復(fù)合型人才。因此，腫瘤內(nèi)科的培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)從以往重視專業(yè)知識和技能培養(yǎng)向知識、能力和素質(zhì)的協(xié)調(diào)發(fā)展轉(zhuǎn)變，即從日常的病歷書寫、技術(shù)操作逐漸提高至對臨床思維能力的培養(yǎng)，也就是通過對臨床研究數(shù)據(jù)、臨床試驗設(shè)計的正確解讀及結(jié)果分析，結(jié)合一定的實驗技能，有針對性地解釋某些臨床問題［2］。

2 倡導(dǎo)以MDT為向?qū)У腜BL教學(xué)模式

目前，由于醫(yī)學(xué)專業(yè)劃分的細(xì)化，而腫瘤各相關(guān)亞專科分工協(xié)作未能深入開展，使得腫瘤?？谱≡横t(yī)師分析問題片面、臨床思維局限、缺乏綜合思考的能力和處理復(fù)雜多樣性疾病的能力，對今后醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量可能造成嚴(yán)重影響。而腫瘤治療療效的提高往往是多學(xué)科綜合治療的結(jié)果，尤其對于首次就診的患者，需要組織多個科室共同參與，對患者的疾病分期、身體狀況作出正確的評估，并以此為根據(jù)選擇最適合的治療計劃，這樣可以在最大程度上確保治療的有效性和專業(yè)性，不僅保護了患者的權(quán)益，也保證了醫(yī)療活動的安全性，這就是代表當(dāng)今腫瘤治療趨勢的多學(xué)科協(xié)作診療（multidisciplinary team，MDT）模式［3］。

MDT教學(xué)模式一般以典型病例為媒介，上級醫(yī)師提出關(guān)鍵問題，引起學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)興趣，通過“設(shè)問—分析—釋疑”的過程，訓(xùn)練后者將病例涉及的腫瘤內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、病理學(xué)及影像學(xué)等多種學(xué)科知識相互關(guān)聯(lián)并應(yīng)用于臨床實踐，從而提高MOR的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)和臨床思維能力。而基于問題學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）的教學(xué)模式也是與MDT相似的一種以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)模式，目的是鍛煉MOR的獨立性、培養(yǎng)創(chuàng)新力及運用知識解決問題的能力［4］。

在復(fù)習(xí)相關(guān)教材章節(jié)、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料及預(yù)習(xí)典型病例后，可以在MDT為向?qū)У腜BL教學(xué)模式下進行討論，形式上可以把規(guī)培醫(yī)師以專業(yè)分成腫瘤外科、內(nèi)科、放療科、影像科及病理科等幾個小組，每組推選代表發(fā)言，其他組規(guī)培醫(yī)師可以補充，隨后各組之間開展討論，最終提出有針對性并切合實際的治療策略，并由上級醫(yī)師進行總結(jié)。其優(yōu)點是營造了一種比傳統(tǒng)被動教學(xué)模式更為積極的學(xué)習(xí)氛圍，有助于學(xué)生理論聯(lián)系實際、獨立思考問題、靈活運用學(xué)到的理論知識，使學(xué)生在該過程中發(fā)展語言表達(dá)、人際交往、評價和調(diào)查等能力，并培養(yǎng)學(xué)生多向臨床思維能力，有助于MOR將來在復(fù)雜的臨床診療工作中選擇正確的診斷和治療方案［5］。

3 聯(lián)合應(yīng)用多種教學(xué)方法

教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變帶來教學(xué)方法的改進。為了調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)、開拓學(xué)生創(chuàng)新思維，需要在傳統(tǒng)教師授課（lecture based learning，LBL）的基礎(chǔ)上，增加案例教學(xué)法（case based learning，CBL）［6］和臨床路徑（clinical pathway learning，CPL）教學(xué)法以彌補目前教學(xué)手段的不足，這也是推進素質(zhì)教育、培養(yǎng)高水平應(yīng)用型人才的重要教學(xué)方法。

CBL主要以診斷明確、癥狀典型的代表性病例作為臨床教學(xué)的案例，引導(dǎo)MOR從腫瘤學(xué)的角度進行病史采集和規(guī)范體格檢查，結(jié)合血液學(xué)、影像學(xué)等檢查結(jié)果及治療期間的病情變化，并參考專業(yè)數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)站及雜志中的循證醫(yī)學(xué)信息對病例進行綜合分析，幫助MOR建立腫瘤學(xué)臨床思維［6-8］。CBL不同于LBL的關(guān)鍵在于強調(diào)MOR在分析問題的過程中運用循證醫(yī)學(xué)的觀點和方法，達(dá)到訓(xùn)練臨床思維和提高臨床實踐能力的目的。CPL則是針對某種疾病的治療、隨訪及護理所制定的一個有序、準(zhǔn)確的診療計劃，目的是在有效利用醫(yī)療資源的同時使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)。將CPL引入腫瘤內(nèi)科學(xué)的教學(xué)中，引導(dǎo)MOR在臨床實踐中采用既定的臨床路徑表格進行內(nèi)科學(xué)臨床技能和思維訓(xùn)練，能使MOR樹立高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)和最佳臨床效果的意識［9］。同時，CPL可以規(guī)范教學(xué)流程，提高教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性；規(guī)范帶教醫(yī)師的理論知識和臨床操作技能；提高教師的綜合素質(zhì)和責(zé)任感；增加師生溝通，提高教學(xué)滿意度。與CBL類似，帶教醫(yī)師的角色也發(fā)生了改變，即由單純傳授知識轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)MOR獲取知識，反過來也促使教師自身教學(xué)能力不斷提高［10］。

多媒體和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺具有交互性、針對性強的優(yōu)點，可以在一定程度上彌補CBL和CPL針對性弱、受時間和場地限制等不足。例如：通過建立微信等網(wǎng)絡(luò)平臺可以有針對性地發(fā)現(xiàn)某些MOR存在的不足，對能動性較差和基礎(chǔ)知識掌握不牢固的MOR進行針對性教學(xué)，同時可以開展在線討論，并能及時反饋教學(xué)效果，以這種方式督促和引導(dǎo)MOR充分發(fā)揮自己的學(xué)習(xí)能力［11］。

4 通過模擬實踐促進臨床能力的培養(yǎng)

對于腫瘤內(nèi)科而言，臨床能力培養(yǎng)的主要目標(biāo)是能否解決MOR今后所面臨的惡性腫瘤診治的壓力，不過根據(jù)目前醫(yī)療服務(wù)的政策法規(guī)以及醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，可能無法給予MOR很多的臨床實踐機會，這就需要加強MOR平時的模擬臨床訓(xùn)練。例如：在上海市第一人民醫(yī)院實訓(xùn)中心配備了普通內(nèi)科與腫瘤內(nèi)科治療相關(guān)的儀器設(shè)備，包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、深靜脈導(dǎo)管植入、心肺復(fù)蘇等，要求MOR按計劃至實訓(xùn)中心觀看相關(guān)錄像和模擬操作，并且由指導(dǎo)教師進行現(xiàn)場指導(dǎo)，只有經(jīng)過科室綜合評估合格的MOR才有資格進行一些與患者身體有接觸的醫(yī)療操作，這樣才能使MOR可以在今后工作中以扎實的基本功為患者服務(wù)。同時，我們也需要加強對MOR醫(yī)德教育和醫(yī)患溝通技巧，使其樹立全心全意為患者服務(wù)的高尚情操，才能在臨床操作時能夠真正做到謹(jǐn)慎、周密和細(xì)致。有人采用“三明治”教學(xué)法，即理論學(xué)習(xí)和實踐交替進行、相互結(jié)合的教學(xué)方法，由教師講授難點、重點及注意事項，學(xué)生自學(xué)相關(guān)理論知識和臨床實踐，教師再進行糾錯和總結(jié)，該方法能夠較好地鍛煉學(xué)生的臨床實踐技能，可以作為強化臨床能力培養(yǎng)的一種參考［12］。

5 重視倫理意識和人文關(guān)懷

隨著腫瘤臨床醫(yī)學(xué)模式由單一治療向多學(xué)科綜合治療轉(zhuǎn)變，診療的主體也從“疾病”轉(zhuǎn)移到“患者”本身。由于腫瘤內(nèi)科收治的大多為中晚期患者，因此倫理意識在腫瘤臨床診療過程中的作用日益凸顯，這主要體現(xiàn)在尊重患者的基本權(quán)利，包括患者的選擇權(quán)、知情同意權(quán)，以及醫(yī)護人員所要遵循的保密原則、有利無害原則，等。在腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中，讓MOR參與帶教教師與患者及其家屬溝通以及臨床治療決策的全過程，可培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與患者及其家屬溝通的能力和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德，有助于其正確處理醫(yī)患關(guān)系。

人文關(guān)懷是指在醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)的基礎(chǔ)上關(guān)注患者的生活質(zhì)量，維護患者的尊嚴(yán)和價值，促進患者的身心健康，體現(xiàn)在：①與患者及家屬交代病情時須注意語言溝通技巧，對患者應(yīng)有同情心；②積極采用能夠提高生命質(zhì)量的治療方法，合理放棄會增加痛苦的治療方法；③應(yīng)用心理干預(yù)幫助患者正視現(xiàn)實，消除顧慮，鼓勵患者振作精神、主動配合治療，安慰開導(dǎo)家屬，傳遞積極的信念；④加強醫(yī)護人員之間有關(guān)患者病情、心理變化及訴求等信息的溝通，提高患者及家屬對醫(yī)護人員的信任感［13］。在帶教MOR的過程中，尤其要強調(diào)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)，應(yīng)該注意引導(dǎo)MOR充分理解患者和家屬的心理特征，掌握有效的醫(yī)患溝通的技巧［14］。

6 嚴(yán)格和完善考核評估體系

現(xiàn)階段對MOR臨床能力的考核細(xì)則僅僅是提出了諸如“掌握”“熟悉”和“了解”等指導(dǎo)性要求，主要以臨床工作能力、組織管理能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的定性指標(biāo)為主，缺乏量化考核指標(biāo)，在實際實施中很難操作，難以反映MOR真正的臨床技能水平，所以嚴(yán)格和完善考核評估體系的核心問題在于建立科學(xué)、客觀、可行的評估指標(biāo)。雖然目前國內(nèi)對臨床能力考核內(nèi)容、辦法和組織形式等尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但可以根據(jù)腫瘤學(xué)診療的特點及規(guī)律，以掌握本學(xué)科基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識的程度、臨床分析和思維能力的強弱以及獨立處理該學(xué)科常見病能力的大小為指導(dǎo)原則，參考相關(guān)指標(biāo)體系對?？颇芰υu價指標(biāo)進行分解、細(xì)化和量化，設(shè)計客觀、準(zhǔn)確的評價量表和分解式評分表，對考核結(jié)果進行分類、分項統(tǒng)計，經(jīng)專家評估后最終確定［15］?？己藘?nèi)容應(yīng)涉及基本知識、專業(yè)英語、病例分析以及專家答辯等，對各項考核均達(dá)標(biāo)的MOR才能進入下一階段的培養(yǎng)。這樣才能提高MOR規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量，真正達(dá)到提升MOR臨床水平的目的。

隨著惡性腫瘤綜合與個體化治療理念的深入，不僅要求MOR具有過硬的專業(yè)基礎(chǔ)知識和基本技能，良好的人文理念和倫理意識，還須及時了解和掌握腫瘤治療相關(guān)的新知識、技術(shù)和手段，因此當(dāng)務(wù)之急是能在上述整體性策略的指導(dǎo)下，制定出一整套全方位、高質(zhì)量的培訓(xùn)與考核系統(tǒng)，培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的MOR，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，造福于廣大腫瘤患者。

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Overall strategies for quality im provement of standardized training program for medical oncology residents

Cai Xun，Li Qi，Ding Honghua，Zhou Fei，Wang Jingjue
Department of Oncology，The First People＇s Hospital of Shanghai Jiaotong University，Shanghai200080，China

The standardized training program formedical oncology residents is still in its starting phase.To improve the training quality，we should modify the existing teachingmode and methods，strength ethics awareness and humanistic concern，and perfect the evaluation and assessment system.Therefore，it is necessary to explore the overall strategies for quality improvement of standardized training for medical oncology residents in order tomake a complete high-quality training and assessment system and producemore excellentmedical oncology residents.

medical oncology；resident；strategy；standardized training

G642.0

：A

：1004-5287（2017）04-0471-03

：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201704030

2017-03-13

蔡訊（1972-），男，江蘇海門人，副主任醫(yī)師，博士，主要研究方向：胃腸道腫瘤的基礎(chǔ)、臨床研究與教學(xué)。