劉春生

（北京市房山區(qū)周口店鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京102405）

《傅青主女科》醫(yī)方集解系列（Ⅶ）帶下證※

劉春生

（北京市房山區(qū)周口店鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京102405）

傅氏認(rèn)為，“帶下俱是濕癥”，復(fù)因“脾氣之虛，肝氣之郁，濕氣之侵，熱氣之逼”損傷任帶而成帶下之病。治帶五方，完帶湯以脾虛濕盛為主，兼理氣機(jī)；清肝止淋湯滋補(bǔ)陰血為主，兼清虛火；加減逍遙散疏肝解郁為主，兼利濕熱；易黃湯補(bǔ)澀為主兼有清利，利火湯清熱解毒、燥濕止帶為主，兼健脾化濕，活血通經(jīng)。最后介紹了夏氏及楊氏的帶下辨治經(jīng)驗(yàn)。

完帶湯；加減逍遙散；易黃湯；利火湯；清肝止淋湯

（上接第6期）

傅山先生認(rèn)為“帶下俱是濕癥”，復(fù)因“脾氣之虛，肝氣之郁，濕氣之侵，熱氣之逼”損傷任帶而成帶下之病。

經(jīng)云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，仲景云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，痰飲者，皆水濕之類，故傅山先生治帶必治濕，治濕則溫之、補(bǔ)之、和之，所用之藥以白術(shù)、山藥、芡實(shí)、茯苓、人參，蒼術(shù)為主，且多炒用，以增其溫燥健脾之性?！安楦凳蠋挛宸降挠盟?，總計(jì)30味，其中為達(dá)到祛濕、防濕之目的盡達(dá)20味之多(其中尚不包括間接除濕之品)，占總計(jì)藥物的2/3，說明傅氏對帶下證總的機(jī)理認(rèn)識。[1]”

傅氏五種帶下以五色名之，分為白、青、黃、黑、赤五帶，以應(yīng)五行、五臟，又不局限于五行、五臟。以“濕”為基礎(chǔ)病因，在治療過程中重在調(diào)脾、調(diào)肝、調(diào)腎。因?yàn)椤皫戮闶菨癜Y”，所以治療帶下五方，總以治濕健脾為主線，臨床又有虛實(shí)的不同見癥，決定了帶下五方的不同組成。辨證虛的方面有脾氣之虛，肝血之虧，任脈之虛，帶脈失約，腎之不足，從實(shí)的方面有濕濁之盛，肝氣之郁，熱毒之亢，腎之虛火。論治或健脾，或舒肝，或益腎，或清熱，或利濕。傅氏組方簡易、配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥平和，量大或小，補(bǔ)必補(bǔ)足，消必邪盡，補(bǔ)不壅滯，消不耗正。其方藥的驚奇之處全在精巧的組方，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐湮?，藥量的輕重。

完帶湯以脾虛濕盛為主，兼理氣機(jī)；清肝止淋湯滋補(bǔ)陰血為主，兼清虛火；加減逍遙散疏肝解郁為主，兼利濕熱；易黃湯補(bǔ)澀為主兼有清利，利火湯清熱解毒、燥濕止帶為主，兼健脾化濕，活血通經(jīng)。

然五者不可完全分開，概而言之，完帶湯和清肝止淋湯多虛少實(shí)。二方一為脾氣虛，一為肝血虛；利火湯邪熱盛實(shí)為主而少虛，加減逍遙散氣郁與濕熱各半；易黃湯補(bǔ)益脾腎，固澀清利并用。臨癥應(yīng)用要悟透方義，隨癥治之，或原方，或合方，或加減，或增益。

若外陰瘙癢、生瘡者配合相應(yīng)外治法。

傅氏帶下五方除治療帶癥外，根據(jù)方義和病機(jī)，還可廣泛的應(yīng)用到臨床各科，只要辨證準(zhǔn)確，用方靈活，效果非常好，這從上面篇章中所示醫(yī)案可見一斑。

除以上傅氏創(chuàng)制的治帶五方，還有其它諸多醫(yī)方為醫(yī)家所重視，在辨證的基礎(chǔ)上可以選擇應(yīng)用，僅列方名于下，供參考。

腎著湯，參苓白術(shù)散，補(bǔ)中益氣湯，附子理中丸，四妙丸（蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁），龍膽瀉肝湯，黃連解毒湯（黃連、黃芩、黃柏、梔子），《證治準(zhǔn)繩》之桂附湯（肉桂、熟附片、黃柏、知母）、三補(bǔ)丸（黃連、黃芩、黃柏）、三黃解毒湯（黃連、黃芩、黃柏、梔子、大黃），《婦科玉尺》之二黃三白湯（黃連、黃柏、白石脂、白術(shù)、白芍、椿根皮、側(cè)柏葉、香附、），《醫(yī)學(xué)入門》之側(cè)柏樗（chū）皮丸（樗皮即椿白皮、側(cè)柏葉、黃柏、黃連、香附、白術(shù)、白芍、白芷），《丹溪心法》之固經(jīng)丸（黃芩、白芍、龜板、椿根白皮、黃柏、香附），《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之清帶湯（生山藥、生龍骨、生牡蠣、海螵蛸、茜草），《黃帝內(nèi)經(jīng)》之四烏鰂一藘?nèi)阃瑁踬\骨4份、茜草1份）、《醫(yī)方集解》之金鎖固精丸（沙苑子、芡實(shí)、蓮子、蓮須、龍骨、牡蠣）、《世補(bǔ)齋不謝方》之止帶方（豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、茵陳、赤芍、丹皮、黃柏、梔子、牛膝）和既濟(jì)丹（鹿角霜、煅龍骨、煅白石脂、益智仁、茯苓、山藥、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、菖蒲）等方。

值得注意的是，因?yàn)閹伦C往往是婦科其病癥的表現(xiàn)，臨床當(dāng)中一定要明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷，做到心中有數(shù)，中西合參，有的放矢，必要時(shí)中西聯(lián)合治療，揚(yáng)長避短，才是最佳的醫(yī)療狀態(tài)。明確診斷非常重要，切不可盲目為之。

以下引用其它醫(yī)者的論述。

1 夏桂成臨證經(jīng)驗(yàn)

“夏師對帶下過多的辨治主要責(zé)之于濕濁為患。經(jīng)行產(chǎn)后胞脈空虛，或用具不潔，或久居陰濕之地，濕濁之邪乘虛而入，損傷任帶，發(fā)為帶下。帶下日久必影響到腎、肝、脾三臟，致虛中夾實(shí)。在臟腑整體功能失調(diào)中，脾虛、腎虛、肝郁三者?；ハ嘤绊?，如肝郁脾虛相兼，脾虛與腎虛相兼，有的稱為脾腎不足；腎陰虛與肝火旺的相兼，即陰虛火旺。所以炎癥性帶下病有其復(fù)雜的一面。在非炎癥性帶下中，特別是慢性炎癥反復(fù)發(fā)作時(shí)，濕熱與濕毒亦常兼夾肝郁、脾虛、腎虛的變化，有的既有脾腎兩虛，又有濕熱內(nèi)蘊(yùn)。

1.1 辨證方面一般首先在于辨別量、色、質(zhì)、氣味四者。量多或時(shí)多時(shí)少者，一般多屬實(shí)證；量多或甚多者，虛證居多。色黃或黃綠或深黃者，濕熱居多；色淡黃者，脾虛為主；先白后黃，系濕蘊(yùn)生熱之象；黃中夾赤，乃火旺傷絡(luò)之征；色白者，大多為虛、寒、痰濕之證也，亦有屬濕熱或濕毒之輕者；色赤或赤白相雜，大多屬濕熱傷絡(luò)，或血瘀傷絡(luò)，亦有屬于陰虛火旺者；五色雜下，多為濕毒所致。帶下質(zhì)稀，屬于虛證；帶下質(zhì)黏膩，屬于實(shí)證。帶下有臭氣者，屬熱證、實(shí)證；無臭氣者，屬虛證、寒證。明確了四方面病變的辨證意義，就可以把四者聯(lián)系起來，得出初步的結(jié)論。然后結(jié)合全身癥狀、舌苔脈象以及檢查，不難做出明確診斷。

1.2 治療方面濕濁必須以化濕為主。濕重者，用止帶方；熱重者，宜龍膽瀉肝湯；夾有熱毒者，當(dāng)合五味消毒飲（銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子）。此外，針對帶下的特殊性，可加入墓頭回、蜀羊泉、薏苡仁、炒扁豆衣、雞冠花、龍葵、芡實(shí)等治帶專藥，療效將有所提高。脾虛者宜健脾燥濕，可選完帶湯、補(bǔ)中益氣湯，如加入炒芡實(shí)，炒白果等止帶之品更為合適。腎虛者宜補(bǔ)而澀之。腎陽偏虛者，常用內(nèi)補(bǔ)丸（鹿茸、菟絲子、潼蒺藜、白蒺藜、黃芪、肉桂、桑螵蛸、肉蓯蓉、附子、紫菀）補(bǔ)腎固澀。五子補(bǔ)腎丸平和，但固澀有余，補(bǔ)養(yǎng)不足，故應(yīng)加入懷山藥、熟地黃、鹿角霜、巴戟天之屬。腎陰偏虛者，常伴火旺，知柏地黃丸（湯）最為合適，加入水陸二仙丹（金櫻子、芡實(shí)）療效更好。肝郁者本虛標(biāo)實(shí)，在服藥的同時(shí)必須時(shí)行心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，情志舒暢，才能獲取良效。

單純的典型的證型雖然存在，但臨床上更多的是兼夾證型，即在帶下的量、色、質(zhì)、氣味四者間存在沖突。如帶下量多，色白夾黃，質(zhì)稀夾黏，一般無臭氣，偶或有之，此乃虛中夾實(shí)，常為脾腎虛夾濕熱的證型。帶下時(shí)多時(shí)少，色赤白相雜，質(zhì)稀夾黏，或有臭氣，此為實(shí)中夾虛，常是濕熱夾氣血虛或脾腎虛的證型。帶下量多，色白夾黃，或赤白相雜，質(zhì)清稀如水，無臭氣，此為虛中夾虛，常是陰虛脾弱的證型。帶下量多，色黃白或紫褐，質(zhì)黏膩，有臭氣，此為實(shí)中夾實(shí)，常是濕熱夾血瘀的證型。上述證型治療可參考月經(jīng)病復(fù)雜證侯的臨床體會。這一類病癥更需要與辨病相結(jié)合，排除頑固性炎癥和腫瘤，以免貽誤病情。

1.3 預(yù)防與調(diào)護(hù)（1）加強(qiáng)婦女保健工作，避免長期涉水或陰濕環(huán)境作業(yè)。（2）經(jīng)常保持陰部清潔衛(wèi)生，經(jīng)期、產(chǎn)褥期、流產(chǎn)后尤其需要重視。（3）注意性伴侶的衛(wèi)生，防止交叉感染。（4）注意飲食衛(wèi)生，防止過食生冷、辛辣、油膩之品，以免助濕生熱。[2]

2 楊氏治療體會

2.1 辨證結(jié)合辨病結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，帶下過多病可分為炎癥性帶下和非炎癥性帶下兩大類。炎癥性帶下與細(xì)菌、病毒、原蟲等感染有關(guān)，著重在局部的病變，一般而言以濕熱、濕毒為主證型。非炎癥性帶下主要是由于雌激素偏高，或孕激素不足而雌激素相對升高，使黏膜中腺體細(xì)胞分泌增多或盆腔充血類疾病而致，中醫(yī)辨證大多屬于腎虛、脾虛或肝郁。

2.2 辨證要點(diǎn)帶下量多，色白質(zhì)稀，無臭氣屬于虛證，若質(zhì)清稀如涕多屬脾虛濕盛；質(zhì)清稀如水，冷感多屬腎陽虛。帶下量多，綿綿不斷，色黃，質(zhì)黏稠，有臭氣，屬濕熱證；若黃綠如膿或渾濁如米泔水多屬濕毒。帶下量多，色赤白相兼，質(zhì)黏膩，有臭氣，屬濕熱傷絡(luò)之象。

2.3 治療特點(diǎn)著重對“濕”的治療。外濕的治療，重點(diǎn)使用清利濕熱、解毒殺蟲之法，同時(shí)應(yīng)結(jié)合外治法以提高療效。內(nèi)濕的治療，著重在調(diào)理肝、脾、腎三臟之功能，治肝宜疏達(dá)，治脾宜升燥，治腎宜補(bǔ)澀。治療雖以除濕為主，但用藥不可過于溫燥，以免助邪火消灼陰血，以致火升水降，凝結(jié)濁物；體虛者，除濕不可過用苦寒克伐脾陽；濕熱或濕濁征象較明顯者，忌過于收澀，以免留邪。再者在方劑中可適當(dāng)選用“風(fēng)”藥，取其“風(fēng)能勝濕”。[3]

[1]常濱.《傅青主女科·帶下篇》方證初探[J].天津中醫(yī)，1988（2）:35.

[2]夏桂成.夏桂成實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：338-339.

[3]楊利俠，馬戈云.帶下病治療之我見[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2007，18（11）: 2845.

Collected Exegesis of Recipes ofFu Qingzhu's Obstetrics and Gynecology(Ⅶ) Vaginal Discharge

LIU Chunsheng
(Fangshan District Zhoukoudian Town Community Health Center,Beijing 102405,China)

Fourier thinks that"vaginal discharge is wet disease",which is induced by injury of"spleen qi deficiency,liver qi depression,invading of wet qi and heat qi".There are five prescriptions for treating vaginal discharge.Wandai decoction is given priority to deficiency and wet of spleen and regulating qi.Qinggan Zhilin decoction is given priority to nourishing yin and blood and cleaning body fluid.Modified Xiaoyao powder is given priority to dispersing stagnated liver qi for relieving qi stagnation and dampness-heat.Yihuang decoction is given priority to astringing and eliminating pathogens.Lihuo decoction is given priority to clearing heat-toxicity and invigorating the circulation of menstruation.Finally,syndrome differentiation experience of Xia's and Yang's was introduced.

Wandai decoction;modified Xiaoyao powder;Yihuang decoction;Lihuo decoction;Qinggan Zhilin decoction

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.07.027

1672-2779（2017）-07-0059-03

：李海燕本文校對：馮亞紅

2017-02-17）

（未完待續(xù)）

國家中醫(yī)藥管理局國醫(yī)大師孫光榮傳承工作室項(xiàng)目