張華

經(jīng)方治愈頑固性眩暈兼慢性腎盂腎炎1例

張華

（遼寧省大連市婦幼保健院中醫(yī)科，大連116032）

老年女性，慢性腎盂腎炎病史30年，長年使用多種抗生素?zé)o效。此次自覺有氣聚于胃脘部，每日不定時(shí)上沖頭部多次，隨即出現(xiàn)頭暈頭痛，尿急，尿不凈，西醫(yī)診斷為非系統(tǒng)性眩暈（心源性眩暈可能性大），慢性腎盂腎炎。予疏肝解郁膠囊、倍他司汀片、銀杏葉片常規(guī)口服4月余無效，運(yùn)用經(jīng)方之茯苓桂枝白術(shù)甘草湯合五苓散，同時(shí)酌加清利濕熱之品20余天痊愈，隨診1年未復(fù)發(fā)。

經(jīng)方；眩暈；慢性腎盂腎炎；五苓散；茯苓桂枝白術(shù)甘草湯；淋證

石某某，女，79歲，2013年12月23日來診。既往患有腸結(jié)核，間質(zhì)性肺炎病史、應(yīng)用抗結(jié)核藥劑引起藥物性肝炎病史，以上疾病目前病情穩(wěn)定，近2~3年未發(fā)作。慢性腎盂腎炎病史30年，曾并發(fā)急性腎盂腎炎菌血癥在我院ICU病房住院，尿頻，尿急，尿不凈反復(fù)發(fā)作30年，長年使用多種抗生素?zé)o效。

此次因“發(fā)作性頭暈，頭痛4月”來診?；颊咴V自覺有氣聚于胃脘部，每日不定時(shí)上沖頭部多次，隨即出現(xiàn)頭暈頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)，臥起活動(dòng)后可加重。病人來就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，神經(jīng)查體：雙側(cè)嗅覺正常，雙眼視力正常，視野無缺損，雙眼瞼無下垂，眼球各方向運(yùn)動(dòng)自如、雙眼無復(fù)視及眼震，DIX-HOLLPIKE試驗(yàn)、ROLL TEST未見到相一致的眼震；雙瞳孔圓形等大，D=3.0 mm，直接對(duì)光反射靈敏，間接對(duì)光反射靈敏。面部感覺正常，咀嚼有力，張口下頜不偏，角膜反射存在。雙側(cè)額紋對(duì)稱，眼裂對(duì)稱，鼻唇溝對(duì)稱，示齒不偏，舌前2/3味覺正常。粗測雙耳聽力正常，Rinne試驗(yàn)氣導(dǎo)>骨導(dǎo)，Weber試驗(yàn)居中。雙側(cè)軟腭上抬有力，懸雍垂居中，咽反射存在。轉(zhuǎn)頸、聳肩有力。伸舌居中，舌肌無束顫及萎縮。四肢肌容積正常；四肢肌張力正常；四肢肌力5級(jí)；無不自主運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟-膝-脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，昂伯氏征睜閉眼均穩(wěn)，步態(tài)正常。軀干、四肢痛、溫、觸覺正常，音叉震動(dòng)及位置覺正常，圖形覺、實(shí)體覺、定位覺正常。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射、橈反射及雙側(cè)膝、跟腱反射對(duì)稱引出，無亢進(jìn)及減弱。腹壁反射對(duì)稱引出。雙側(cè)Hoffmann征(-)，雙側(cè)Babinski征(-)，雙側(cè)Chaddock征(-)，雙側(cè)Oppenheim征(-)，雙側(cè)Gordon征(-)，雙側(cè)掌頜反射(-)。吸吮反射(-)，強(qiáng)握反射(-)。頸軟，克氏征、布氏征(-)。理化檢查：頭顱CT（-），頸部血管彩超：頸動(dòng)脈硬化伴硬斑形成。綜上排除后循環(huán)缺血（PCI）、前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥（VP）、良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）、梅尼埃?。∕D）、前庭神經(jīng)炎（VN）等?？紤]該患為非前庭性眩暈疾病中精神源性眩暈可能性大。予疏肝解郁膠囊、倍他司汀片、銀杏葉片常規(guī)口服無效，病情漸重，癥狀發(fā)作頻繁；伴見心悸、氣短，休息后可緩解，口渴飲大量溫水，尤其夜間明顯，尿急，尿不凈，尿液混濁，尿液靜置分2層，下層為白色沉淀物，上層為油狀物，伴腹部脹滿感?，F(xiàn)內(nèi)科查體：未見異常。理化檢查：尿常規(guī)：WBC：20~ 28/HP，PC 10~12/HP，余(-)。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：1）眩暈。2）淋病。西醫(yī)診斷：1）非系統(tǒng)性眩暈；2）慢性腎盂腎炎。病人拒用抗生素，要求中藥調(diào)整。辨證為陽氣不足，氣化不利，水飲上沖于胃脘、頭部；膀胱氣化無力，水飲內(nèi)停，蘊(yùn)久濕熱內(nèi)停。予經(jīng)方之茯苓桂枝白術(shù)甘草湯合五苓散溫陽行氣利水，平?jīng)_降逆，同時(shí)酌加清利濕熱之品。方藥如下：桂枝10 g，茯苓15 g，車前子（包煎）15 g，白術(shù)15 g，豬苓10 g，澤瀉20 g，炙甘草10 g，黃芪30 g，萆薢10 g，蒲公英15 g，麥冬15 g。3付。慢火30 min煎取300 ml，每服150 ml，早晚分2次口服。

2013年12月27日二診：服藥后病人頭暈頭痛，有氣上沖癥狀減輕；尿急，尿不凈，尿頻，尿液混濁好轉(zhuǎn)，仍口干口渴，舌質(zhì)暗紅、苔黃微膩，脈浮滑，沉取無力。尿常規(guī)回報(bào)WBC：20~25/HP PC:1~2/HP，B超殘余尿量顯示尿潴留100ml，在上方基礎(chǔ)上增強(qiáng)平?jīng)_降逆、清熱利濕作用，兼以扶正，方藥如下：茯苓25 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，炒白術(shù)15 g，桂枝15 g，黃柏10 g，知母10 g，肉桂5 g，車前子（包煎）10 g，萆薢15 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，赤芍15 g，石蓮子15 g，生甘草15 g。4付。煎服法同上。

2013年12月31日三診：頭暈頭痛無發(fā)作，心下滿悶基本消失，尿液仍渾濁，可見絮狀物，舌脈同前。病人補(bǔ)述長期畏寒，酌加溫補(bǔ)腎陽之品，同時(shí)酌減清熱之品以防傷正，方藥如下：茯苓25 g，炒白術(shù)15 g，黃柏10 g，知母10 g，肉桂5 g，車前子（包煎）10 g，萆薢15 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，赤芍15 g，制附子15 g，小茴香5 g，補(bǔ)骨脂10 g，生貫眾15 g，炙甘草10 g。3付。煎服法同上。

2014年1月3日四診：頭暈頭痛未再發(fā)作，無心下痞滿，尿頻略減，訴有排尿“來不及”感，尿液仍有渾濁，怕冷，大便每日2~3次，成形便。舌質(zhì)淡紅，稍暗，苔薄白，脈沉弦細(xì)。目前病人濕熱明顯消退，脾腎陽虛之象明顯，方藥中附片、肉桂加量，以增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽之功；加益智仁，暖腎縮尿。方藥如下：茯苓25 g，炒白術(shù)15 g，黃柏10 g，知母10 g，肉桂10 g，車前子（包煎）10 g，萆薢15 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，赤芍15 g，制附子20 g，小茴香5 g，補(bǔ)骨脂10 g，生貫眾15 g，益智仁10 g，炙甘草10 g。4付。煎服法同上。

2014年1月8日五診：無頭暈及頭痛，無心下痞滿，無尿頻及尿不凈感覺，查尿常規(guī)：WBC 1~2/HP基本恢復(fù)正常。目前病人下焦?jié)駸嵋亚?，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈沉，方藥減少清濕熱用藥，加黃芪、黨參扶正健脾之品。方藥如下：茯苓25 g，炒白術(shù)15 g，黃柏10 g，知母10 g，肉桂10 g，車前子（包煎）10 g，蒲公英20 g，白花蛇舌草20 g，赤芍15 g，制附子20 g，小茴香5 g，補(bǔ)骨脂10 g，益智仁10 g，黃芪30 g，黨參20 g，炙甘草10 g。7付。煎服法同上。

2014年1月15日六診：述說僅略有畏寒感覺，余無不適感，囑服金匱腎氣丸善后。隨診一年未再發(fā)作。

按語：《傷寒論》67條：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。[1]”《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。[1]”患者來診時(shí)癥狀，舌脈特點(diǎn)完全符合上述條文，采用經(jīng)方方證對(duì)應(yīng)辨證方法取茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、五苓散主之。

細(xì)分析其病機(jī)為脾腎之陽氣虛衰，運(yùn)化敷布失職，水飲內(nèi)生，飲停心下，阻礙氣機(jī)，則心下脹滿；土虛不能制水，水氣上沖，故見心下逆滿，氣上沖胸；陽虛不能升清于上，清竅反被上沖之水氣所蒙，見頭眩，起則加重?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”[1]。脈沉主水，示本證為水邪為患。綜合分析，病機(jī)乃是脾腎陽不足，水氣上沖所致。方中茯苓養(yǎng)心益脾，能補(bǔ)能滲，利水滲濕；桂枝溫陽化氣，平?jīng)_降逆，與茯苓相配，通陽化氣，滲利水濕，使飲邪下排，以折上逆之勢(shì)；白術(shù)健脾燥濕，甘草補(bǔ)脾益氣，助苓桂治在中焦，促脾運(yùn)轉(zhuǎn)，培土制水。桂枝、甘草相配，辛甘化陽，以退陰翳，全方正合“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之旨。脾腎陽虛，膀胱氣化不利，里有蓄水，津不上承，表現(xiàn)有小便不利，口渴喜飲，夜間陽氣愈加虛衰，故進(jìn)水量加大。治宜通陽化氣利水，方用五苓散。五苓散由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝組成。豬苓、茯苓、澤瀉，導(dǎo)水下行，通利小便；白術(shù)健脾氣，助脾運(yùn)濕。桂枝辛溫，通陽化氣以行水，并兼以解表。服藥后水道通調(diào)，下竅得利。二診在上方基礎(chǔ)上增強(qiáng)平?jīng)_降逆，桂枝量加至15 g。另加黃柏10 g，知母10 g，肉桂5 g，滋腎通關(guān)；萆薢、蒲公英加量，加車前子、白花蛇舌草、赤芍、石蓮子、生甘草增加清熱利濕作用。

三診加制附子、小茴香、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽之品，同時(shí)加生貫眾殺蟲。四診予方藥中附子、肉桂加量，以增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽之功，同時(shí)加益智仁，暖腎縮尿。五診加黃芪、黨參扶正健脾之品。最后述說僅略有畏寒感覺，余下無不適感，囑服金匱腎氣丸善后。

貫眾為殺蟲藥，性味苦，微寒，歸肝、脾經(jīng)。具有清熱解毒，涼血止血，殺絳蟲、鉤蟲、蛔蟲等多種腸寄生蟲病的功能。國醫(yī)大師張琪喜用貫眾治療勞淋[2]，考慮與該藥能殺死多種寄生蟲有關(guān)，臨床予以應(yīng)用對(duì)反復(fù)尿路感染、慢性腎盂腎炎患者有明顯療效。

通過本案余充分體會(huì)到經(jīng)方方證對(duì)應(yīng)辨證的獨(dú)特魅力，經(jīng)方時(shí)方聯(lián)合運(yùn)用以及藥量變化在治療中的不可忽視的作用。

[1]張仲景.傷寒論[M].錢超塵，郝萬山，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：41-42，53.

[2]張琪.張琪臨證治驗(yàn)實(shí)錄[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：121.

Classical Prescription in Curing Intractable Vertigo with Chronic Pyelonephritis for One Case

ZHANG Hua
(Department of TCM,Dalian Maternity and Infant Hospital,Liaoning Province,Dalian 116032,China)

The elderly female has 30 years history of chronic pyelonephritis,long-term use of a variety of antibiotics is invalid.Be aware of the qi has gathered in the gastral cavity and up to pound head several times a day.Then dizziness,headache,urgent urination and the residual urine wound appear immediately.The Western medicine diagnosis was not the systemic vertigo(more likely the cardiac vertigo),chronic pyelonephritis.The patient was given Shugan Jieyu capsule,Betahistine,Yinxingye tablet for 4 months,and there had no effect.Then applying the classical prescription of Fuling Guizhi Baizhu Gancao decoction and Wuling powder,meanwhile using the medicine of removing dampness-heat for 20 days,she was cured,and followed-up for one year,and there was no relapse.

classical prescription;vertigo;chronic pyelonephritis;Wuling powder;Fuling Guizhi Baizhu Gancao decoction;stranguria

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.07.061

1672-2779（2017）-07-0133-02

：李海燕本文校對(duì)：江紅

2016-12-09）