劉正操崔慶科王檀

王檀教授從大腸濕熱角度論治慢性咳嗽經(jīng)驗

劉正操崔慶科王檀*

（長春中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，長春130117）

慢性咳嗽是呼吸內(nèi)科門診最常見的疾病之一，而近年來隨著肥甘厚膩之品攝入的增多，慢性咳嗽中大腸濕熱型呈逐年增多趨勢。王檀教授認(rèn)為其主要病機是腸中濕熱循經(jīng)上行薰蒸肺金。在治療上，用木香檳榔丸導(dǎo)腸中濕熱下行消除其對肺金的熏蒸，兼以宣肺止咳屢獲奇效。筆者跟隨王檀教授出診一年余，常蒙點撥教誨。今將王檀教授部分經(jīng)驗試分析總結(jié)如下，以期有益于同道。

慢性咳嗽；大腸濕熱；木香檳榔丸；王檀；上病下治

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中對于嗽的論述甚多，如《素問·咳論》認(rèn)為咳嗽是由“皮毛先受邪氣”所致，又指出“五臟六腑皆另人咳，非獨肺也”。強調(diào)其他臟腑功能失調(diào)，病及于肺，也可導(dǎo)致咳嗽?！吨T病源候論》有十咳之稱，除《黃帝內(nèi)經(jīng)》中五臟咳外，尚有風(fēng)咳、寒咳、久咳、膽咳、厥陰咳等?！侗Ｃた人哉摗酚种赋隹扰c嗽有別，諸多分類紛繁復(fù)雜。至明代張景岳起咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類。其在《景岳全書·咳嗽》指出：“咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！薄巴飧斜赜善っ敕?，久而不愈則自肺傳于五臟也；內(nèi)傷之嗽起于陰分，肺屬燥金，為水之母，陰損于下，則陽孤于上，水涸金枯苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已，故發(fā)咳嗽”。外感咳嗽多為六淫外邪襲表肺失宣肅所致，其病程多較短。而內(nèi)傷咳嗽多因臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺所致，其病程較長。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于連續(xù)咳嗽8周以上，以咳嗽、咳痰為唯一或主要癥狀，初查胸部X線片無異常者稱之為慢性咳嗽[1]。其約占呼吸專科門診的20%~30%[2]，也是呼吸內(nèi)科門診患者就診的常見原因[3]。對于普通門診患者而言要想徹底弄清慢性咳嗽的病因，除了要花費大量的時間與金錢外患者還要承擔(dān)一定的痛苦。而中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢尤為突出，通過辨證施治能夠取得非常好的療效。慢性咳嗽屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷咳嗽”范疇[4]，大腸濕熱作為其中一型?，F(xiàn)代醫(yī)家對其尚未形成共識，論述亦較為匱乏。本文重點在于闡述王檀教授在治療慢性咳嗽大腸濕熱型中的一些治療經(jīng)驗及心得體會，并附2則病例如下。

1 病因與病機

王檀教授認(rèn)為：隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們物質(zhì)生活水平提高，飲食失節(jié)，酗酒及嗜肥甘厚味者漸多，久則損傷及脾胃，中焦運化腐熟失司，致使水濕停聚于腸，日久化熱，濕熱相合上灼肺金，中阻氣機而為病機之所在，濕熱相合難以分解而成本病反復(fù)發(fā)作遷延不愈之根源。《濟生方》云：“大腸者，肺之腑，為傳導(dǎo)之官，化物出焉。夫人飲食起居失其宜，運動勞役過其度，則脾胃不充，大腸虛弱，而風(fēng)冷暑濕之邪，得以乘間而入……”。王檀教授認(rèn)為肺與大腸相表里，氣機升降相因，肺氣下達(dá)故大腸能夠傳導(dǎo)，大腸濁氣下降則不致上干于肺。今濕聚于腸，日久化熱，濕熱相合不易分解[5]，并上干于肺，致肺失宣發(fā)肅降而咳嗽，又因濕性黏滯故慢性咳嗽屬大腸濕熱型者病程多纏綿。本病患者發(fā)病緩慢，病程較長，歷時數(shù)周至數(shù)月。其以咳聲重濁，痰少質(zhì)黏，咳吐不利，舌邊尖紅苔膩、微黃，脈弦滑數(shù)或濡數(shù)。并兼有食滯及其它濕熱表現(xiàn)為主要辨證要點。

2 治法和方藥

《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》中指出：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿……只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之亦嗆而咳矣?！蓖跆唇淌谠谥委熉钥人源竽c熱型過程中發(fā)現(xiàn)單一使用止咳化痰藥后患者咳嗽雖有好轉(zhuǎn)，但停藥后咳嗽隨即復(fù)發(fā)；若單純使用清熱袪濕藥，雖病邪能速去，但咳嗽消失緩慢。張汝源在其文章中亦有相似論述[6]。濕熱為病，濕在熱中，熱在濕內(nèi)，膠灼難解。故治療上不能拘泥于“熱者寒之”“濕者燥之”的原則單純清熱或燥濕，吳鞠通在其《溫病條辨》中記載“徒清熱則濕不退，徒袪濕則熱愈熾”。清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》以鐘喻肺，曰“風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之亦鳴”。因此王檀教授在治療本病時重視導(dǎo)腸中濕熱下行，兼以宣肺止咳，此為釜底抽薪之法。腸中濕熱邪氣隨大腸糟粕而下，肺氣不得濕熱邪氣相干，又借宣肺止咳之藥力則宣降如常，咳嗽自止。方用木香檳榔丸。木香檳榔丸首見于《太平惠民和劑局方》，后世《儒門事親》《醫(yī)方集解》等均有化裁并延用方名，且除木香、檳榔外其余各藥變化甚大[7]。王檀教授所用方為《儒門事親》所載木香檳榔丸為基礎(chǔ)加減。其組成為：木香、檳榔、青皮、陳皮、枳實、莪術(shù)、醋三棱[8]、黃連、黃柏、大黃、牽牛、香附、蜜麻黃、炒杏仁。方解：木香、檳榔行氣導(dǎo)滯，善行腑氣，以利于濕熱下行為君藥。青皮、陳皮、香附行氣解郁，燥濕健脾。大黃、牽牛清泄?jié)駸幔節(jié)駸犭S大腸糟粕而下，蜜麻黃、炒杏仁宣肺理氣止咳共為臣藥。莪術(shù)、醋三棱消積散結(jié)；黃連、黃柏清熱燥濕，枳實寬中下氣共為佐藥。諸藥合用清泄?jié)駸?，宣肺止咳腸中濕熱得清，肺無邪所干，則諸證自愈。

3 典型醫(yī)案

案1陳某，男，42歲，2015年11月14日初診。訴咳嗽3個月，時輕時重，咳痰量少質(zhì)黏不易咳出，偶有腹部脹滿不適，納呆，大便黏膩不爽。10月21日行胸部CT檢查示：肺紋理增強。先后靜點頭孢派酮舒巴坦鈉、莫西沙星、阿奇霉素，鹽酸氨溴索等藥物，咳嗽稍有好轉(zhuǎn)，隨即反復(fù)。今就診于我處，已停藥1周。諸癥同前，查其舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。此為慢性咳嗽，大腸濕熱型。治當(dāng)清熱利濕，宣肺止咳。予木香檳榔丸加減：木香6 g，檳榔10 g，青皮10 g，陳皮10 g，麩炒枳實6 g，黃柏12 g，黃連9 g，莪術(shù)10 g，醋三棱10 g，生大黃9 g，牽牛子6 g，香附10 g，炒杏仁10 g，蜜麻黃12 g。共五劑，每日1劑，早晚分服，囑其忌食生冷油膩，并告之患者服藥期間會出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀，屬正?，F(xiàn)象可繼續(xù)服藥。（注：因牽牛子加熱后其瀉下成分遭到破壞失去瀉下作用[9]，故全方改用免煎顆粒劑型以保證藥效，下同）。

2015年11月19日復(fù)診，訴初服藥3日出現(xiàn)明顯的腹痛腹瀉，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，咳痰量明顯減少，腹部脹滿納呆不適等癥消失，進(jìn)食增多。服后2劑時已無明顯咳嗽及腹痛，大便通暢，日1次，質(zhì)稍稀。查其舌質(zhì)淡，苔薄白，脈稍弱。囑其停藥，清淡飲食數(shù)日以調(diào)養(yǎng)脾胃。

按：王檀教授認(rèn)為本患者濕熱結(jié)聚于大腸，腑氣不通，困遏脾胃，運化失司，故會出現(xiàn)腹部脹滿不適，納呆，大便黏膩不爽等癥。濕郁日久化熱，熱邪夾濕上犯于肺，肺為濕熱所傷，宣降失常故會出現(xiàn)咳嗽，又因濕熱相合熏蒸肺津故痰少質(zhì)黏不易咳出，咳嗽反復(fù)不愈。諸癥皆因濕熱結(jié)聚于腸，若濕熱得去則上可緩肺金之熏蒸，中可解脾胃之困遏，下可復(fù)腑氣之通暢。本方所用攻下派張從正《儒門事親》中所載木香檳榔丸加減，其中含大黃、莪術(shù)、三棱、牽牛子等攻伐之品，故服用后會出現(xiàn)明顯的腹痛腹瀉，此為腸中濕熱邪氣隨糟粕而下的正?，F(xiàn)象，待濕熱盡去后腹痛用瀉癥狀逐漸緩解。因本藥多含攻伐之品，故中病即止以免耗傷正氣?；颊叨\時咳嗽明顯減輕，咳痰明顯減少，腹部脹滿納呆等癥狀消失，舌象轉(zhuǎn)為淡紅舌、薄白苔，脈中弦數(shù)之象消失，表明濕熱邪氣盡去?；颊哌M(jìn)食較前增多為濕熱邪氣袪除后脾氣健旺之象，雖大便稍稀，亦不足為慮，待藥力盡去，脾氣更旺之時自會好轉(zhuǎn)。因此時患者脾胃尚虛，故囑其清淡飲食數(shù)日，以免加重脾胃負(fù)擔(dān)。

案2陳某，女，37歲，2016年2月26日初診。訴反復(fù)咳嗽、咳痰1年余，加重10天。患者于1年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色黏痰，每遇飲酒及過食肥甘之品咳嗽加重、痰量增多。多次行胸部X線及血常規(guī)檢查未見明顯異常。10 d前患者于過量飲酒后咳嗽較前加重，咳痰量少質(zhì)黏不易咳出，口中黏膩，納呆、脘痞腹?jié)M、大便臭穢，小便黃。查其舌邊尖紅，苔黃膩，脈弦滑。此為慢性咳嗽之大腸濕熱型，治當(dāng)清泄?jié)駸?，宣肺止咳。予木香檳榔丸加減，木香6 g，檳榔10 g，醋青皮10 g，陳皮10 g，麩炒枳實6 g，黃柏12 g，黃連9 g，莪術(shù)10 g，醋三棱10 g，生大黃12 g，牽牛子6 g，香附10 g，炒杏仁10 g，蜜麻黃12g。共5劑，每日1劑，早晚分服，囑其忌食生冷油膩。

2016年3月1日二診：訴咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，無痰，食納較少，乏力，大便稍稀。舌淡苔薄，脈弱無力?；颊咚伢w脾胃虛弱，此時大腸濕熱邪氣盡去，改以補中益氣湯加減，蜜麻黃、炒杏仁減量七劑調(diào)養(yǎng)脾胃。

2016年3月8日三診：患者無明顯不適癥狀，囑其清淡飲食，勿過食生冷辛辣，患者歸。

按：本病患者素體脾胃虛弱，加之平素嗜食辛辣厚味之品致使?jié)駶岣⑻摳?，無力運化腸中水谷，釀生濕熱，熏著肺金而生咳嗽。王檀教授認(rèn)為此時患者脾虛與腸中濕熱共存，徒健脾雖終可運化濕邪，然濕熱相合膠灼難解不可速愈。今濕熱邪氣寄于大腸，不若因勢利導(dǎo)，通因通用，使其隨大腸糟粕而下為肺恢復(fù)宣降，脾恢復(fù)運化創(chuàng)造有利條件。本患者二診時咳嗽，口中黏膩，脘痞腹?jié)M，大便臭穢等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。且舌象轉(zhuǎn)為淡紅舌薄白苔，脈中弦滑之象消失，而轉(zhuǎn)為弱而無力。諸象表明此時患者濕邪盡去，當(dāng)此之時顧護脾胃，予補中益氣湯加減，并囑其清淡飲食。又因患者仍有輕度咳嗽，故蜜麻黃、炒杏仁適當(dāng)減量。

4 小結(jié)

《素問·咳論》說：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。又曰：“肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺失”?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》中指出：“肺為臟腑之華蓋，……只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之亦嗆而咳矣?！笨梢姺闻c大腸在病理上密切相關(guān)、相互影響。王檀教授以此立論，并結(jié)合大量臨床病例觀察總結(jié)出：1）慢性咳嗽大腸濕熱型一病的治療關(guān)鍵在于導(dǎo)腸中濕熱下行，即以袪邪為本，兼宣肺止咳。腸中濕熱得清則肺與脾胃無邪所干，再輔以藥物兼顧則諸癥可速愈。2）木香檳榔丸中含較多攻伐之品，故在導(dǎo)腸中濕熱下行的過程中患者會出現(xiàn)腹瀉和輕度的腹痛，此為服藥后的正?，F(xiàn)象，應(yīng)提前與患者說明。本藥多服易耗傷正氣，故中病即止，不可多服。3）本病患者多有脾胃功能失和，因此腸中濕熱邪氣得清后又當(dāng)調(diào)養(yǎng)脾胃。或服藥或不服藥，視患者脾胃虛弱程度而定。但必須清淡飲食，切不可過食油膩，以免有遏脾胃濕邪再生。

[1]黃炎芳.濕熱咳嗽中醫(yī)證候?qū)W特點觀察[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[

2]張汝源，何標(biāo).濕熱咳嗽臨床分型辨治[J].中醫(yī)學(xué)報，2010，25(5):838-839.

[3]洪廣祥.慢性咳嗽中醫(yī)藥治療再探討[J].中醫(yī)藥通報，2010，9(3):10-14.

[4]曹國強，程曉明，戴曉天，等.重慶地區(qū)慢性咳嗽病因的多中心研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2009，8(6):565-568.

[5]周宸羽.甘露消毒丹治療咳嗽的證候特點觀察[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[6]嚴(yán)向前.濕熱咳嗽證治心得[J].實用中醫(yī)藥雜志，2006，22(7):440.

[7]顏成杰.木香檳榔丸的方源及其發(fā)展變化[J].中成藥，1990，12(12):35.

[8]紀(jì)青華.木香檳榔丸中三棱以醋制為宜[J].中國中藥雜志，1989，14(4):23-24.

[9]王初，孫建宇.炮制對牽牛子有效成分及藥效的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，27 (7):781-782.

Experience of Professor Wang Tan in Treating Chronic Cough from the Angle of the Large Intestine Dampness-heat

LIU Zhengcao,CUI Qingke,WANG Tan*
(College of Clinical Medicine,Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130117,China)

Chronic cough is one of the most common diseases in respiratory medicine clinic.In recent years,with the increase in greasy food intake,chronic cough in the large intestine dampness-heat type was increasing year by year trend.Professor Wang Tan thinks that the main pathogenesis of intestinal heat fumigation lung meridian upward.In the treatment of dampness-heat,eliminating the downward on lung gold in intestinal fumigation and to guide Muxiang Binlang pill and dispersing lung qi for arresting cough obtained very good curative effect.I followed Professor Wang Tan visits more than a year,often coached teachings.Now the experience of Professor Wang Tan will be summarized below,in order to benefit the fellow.

chronic cough;large intestine dampness-heat;Muxiang Binlang pill;Wang Tan;treating disease in the upper part by managing the lower

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.07.036

1672-2779（2017）-07-0079-03

：李海燕本文校對：周德龍

2016-11-15）

*通訊作者：wangtan215@sina.com