李 蕙 葉志華

（福建省廈門市中醫(yī)院兒科，廈門 361009）

肺脾同調(diào)治療嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎

李 蕙 葉志華

（福建省廈門市中醫(yī)院兒科，廈門 361009）

毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒期常見的喘息性疾病，部分患兒反復(fù)發(fā)作可能轉(zhuǎn)變?yōu)橄壳叭狈τ行У闹委熓侄?，給嬰幼兒健康帶來嚴(yán)重?fù)p害。中醫(yī)藥治療毛細(xì)支氣管炎具有其獨(dú)特優(yōu)勢。以哮喘論治本病，急性期除宣肺降氣平喘外，重視肺脾同調(diào)，可明顯改善患兒臨床癥狀，有效縮短病程，后期注意扶正固本，多能在臨床應(yīng)用中取得滿意的療效。

毛細(xì)支氣管炎；哮喘；肺脾同調(diào)；肺炎喘嗽；兒科

毛細(xì)支氣管炎是發(fā)生于嬰幼兒時(shí)期的常見呼吸道疾病，是一種特殊類型的肺炎，臨床以喘憋、三凹征和肺部喘鳴為主要特點(diǎn)，多見于2歲以內(nèi)的嬰幼兒，尤以2~6個(gè)月嬰兒多見。約有25%的患兒在其后不久反復(fù)發(fā)生喘息，最終演變?yōu)橄匕Y毛細(xì)支氣管炎患兒易并發(fā)呼吸衰竭和心力衰竭[1]。該病好發(fā)于冬春季節(jié)，實(shí)驗(yàn)室檢測到的主要病原體是呼吸道合胞病毒（RSV），而近年來的研究發(fā)現(xiàn)，人偏肺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、衣原體等也是重要的致病病原體。

毛細(xì)支氣管炎病程多變，輕重不一，感染后期易出現(xiàn)反復(fù)喘息。有研究表明，毛細(xì)支氣管炎住院患兒日后反復(fù)喘息與哮喘的發(fā)生率分別為68%和30%[2]，遠(yuǎn)高于兒童自然哮喘的患病率。在臨床工作中，本病起病急，發(fā)展快，癥狀重，經(jīng)常困擾廣大兒科醫(yī)生和患兒家長，治療上也存在一定的亂象：比如各種影像學(xué)和血液檢驗(yàn)等擴(kuò)大化的檢查、常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素或抗病毒藥物、出現(xiàn)喘息后常常全身或霧化吸入應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、使用昂貴的丙種球蛋白等等。部分患兒因?yàn)橐欢螘r(shí)間內(nèi)喘息發(fā)作甚至反復(fù)住院治療，給家庭造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。而2006年美國兒科學(xué)會(huì)發(fā)布了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的《毛細(xì)支氣管炎臨床實(shí)用指南》，并得到美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國胸科學(xué)會(huì)的支持?！吨改稀肪兔?xì)支氣管炎的診斷、治療及各種預(yù)防措施推薦了11項(xiàng)建議[3]，指出目前臨床上所應(yīng)用的多數(shù)治療方法，比如支氣管擴(kuò)張劑、皮質(zhì)類固醇激素、利巴韋林、各種抗生素等并不能有效改善疾病的臨床病程，均不推薦常規(guī)使用。該病對(duì)兒童健康危害很大，臨床上卻缺乏有效的治療手段。而長期的臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)中藥治療該病具有明顯的優(yōu)勢。近年來中醫(yī)藥研究者總結(jié)前人研究經(jīng)驗(yàn)，并從病因病機(jī)和治療手段等方面進(jìn)行各項(xiàng)探索，有從熱毒或痰熱論治；有從風(fēng)寒論治；有從瘀血論治；而王烈、俞景茂等大家則從急性期、緩解期、恢復(fù)期分別論治，均有較滿意療效。而筆者認(rèn)為從哮喘論治該病，早期即重視肺脾同調(diào)，可有效改善患兒臨床癥狀，明顯縮短患兒病程，同時(shí)可能減少后期喘息反復(fù)發(fā)作的次數(shù)。

1 病因病機(jī)

毛細(xì)支氣管炎急性期在中醫(yī)屬于“肺炎喘嗽”范疇，表現(xiàn)為明顯的咳嗽、喘憋、呼吸困難或痰涎壅盛等；后期喘息反復(fù)發(fā)作可歸屬到“哮喘”里。肺主氣，司呼吸，外合皮毛，具有宣發(fā)之性；小兒發(fā)育未臻成熟，肺脾腎三臟功能常不足：肺臟嬌嫩，藩籬疏松，易為外邪所感；脾胃虛弱，水濕內(nèi)停，易形成伏痰；腎虛不能納氣歸根，則見氣喘頻作。小兒患病，多因外感。外邪襲肺，肺氣宣降失司，臨床上早期可見鼻塞、流涕、噴嚏等肺竅受邪的表現(xiàn)；外邪束表，也可有發(fā)熱；發(fā)展迅速，外邪與體內(nèi)伏痰相結(jié)，壅塞氣道，則見咳嗽、喘息、胸悶、痰多，甚則見煩躁不安、呼吸急促、吸凹明顯等肺氣郁閉的表現(xiàn)；若氣喘時(shí)并見有明顯的面色紫紺，舌質(zhì)暗淡等表現(xiàn)，則此喘非僅是痰阻，而常與脈絡(luò)瘀阻有關(guān)。土虛不能生金，腎虛不能納氣，肺脾兩虛，則咳嗽咳痰遷延難愈，腎虛不固，則見喘息反復(fù)發(fā)作。同時(shí)，毛細(xì)支氣管炎發(fā)作的病機(jī)上還具有寒熱易轉(zhuǎn)化，虛實(shí)常兼見的特點(diǎn)。

如上所述，毛細(xì)支氣管炎的發(fā)作，非單純的外邪之故，故單一治肺往往療效不理想；小兒體質(zhì)怯弱，不耐攻伐，早期治療要分清寒熱，在疏風(fēng)散寒或是清熱平喘的基礎(chǔ)上，需注意顧護(hù)脾胃功能。這恰巧是臨床上大家容易忽視的地方。中醫(yī)治療中常應(yīng)用較多清熱解毒藥物，西醫(yī)治療則常常使用各種抗生素或激素治療，使幼兒原本虛弱的中焦功能更受影響。四川郁文俊教授認(rèn)為，哮喘的治療中，“平息發(fā)作亦須扶正，發(fā)作期七分治肺三分脾腎”[4]。臨證首辨寒熱虛實(shí)，分證不宜龐雜，七分治肺，三分治脾腎，總的治則肺氣宜上宣下瀉，脾氣宜健運(yùn)消積，腎氣宜潛伏滋補(bǔ)。本人在臨證實(shí)踐中亦有類似體會(huì)。對(duì)于毛細(xì)支氣管炎的患兒，早期宣肺平喘的同時(shí)，不能忽視脾胃功能，而后期補(bǔ)腎固本，更是防止哮喘反復(fù)發(fā)作的重要手段。

2 典型醫(yī)案

孟某某，男，7月齡。2015年3月17日初診。就診時(shí)已反復(fù)咳嗽、氣喘半月余?；純翰〕跤邪l(fā)熱2天，體溫最高39攝氏度，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“肺炎”住院治療8天，先后予紅霉素、痰熱清、沐舒坦、頭孢曲松鈉、甲強(qiáng)龍等靜滴，配合霧化、吸痰等治療，熱退，咳嗽好轉(zhuǎn)出院。出院第3天又出現(xiàn)咳嗽氣喘加重，喉間痰鳴，有時(shí)有面色紫紺；咳甚嘔吐，吸奶減少，大便稀溏，日3~4次。故來診我院。門診查體：精神反應(yīng)欠佳，呼吸稍快，吸氣三凹征陰性。無明顯口唇青紫。雙肺聽診聞及粗濕啰音及大量喘鳴音。余查體未見明確異常。面色白，舌質(zhì)淡紅，苔白稍膩，指紋紅。當(dāng)?shù)夭檠Ｒ?guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類均正常范圍，C反應(yīng)蛋白正常。胸正位片示雙肺紋理增多增粗。呼吸道病毒檢測示RSV陽性。痰培養(yǎng)、支原體衣原體檢測均陰性。西醫(yī)診斷：毛細(xì)支氣管炎，中醫(yī)診斷：哮喘（痰濕蘊(yùn)肺）。治法：宣肺平喘，祛濕化痰。處方如下：麻黃3 g，杏仁5 g，款冬花5 g，炙甘草3 g，法半夏5 g，陳皮5 g，細(xì)辛3 g，瓜蔞5 g，茯苓5 g，地龍2 g。共3劑，囑注意少量多次喂溫水，勤拍背排痰，防止嗆咳，面色反應(yīng)若不佳及時(shí)復(fù)診。

2015年3月20日二診：患兒咳嗽明顯減輕，未再出現(xiàn)發(fā)熱，哭鬧后有時(shí)氣喘，喉間仍有痰鳴聲。吸奶仍欠佳，大便稀，日2~3次。查體呼吸不促，雙肺痰鳴音及喘鳴音較前有減少；余未見異常；患兒病情好轉(zhuǎn)，前方去瓜蔞5 g，加萊菔子8 g，葶藶子8 g，雞內(nèi)金5 g。再服5劑。

2015年3月25日三診：患兒哭鬧后偶有咳嗽，喉間痰鳴不明顯，無氣喘。食欲稍改善，大便稀。查體肺部呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。舌質(zhì)偏淡，苔白，指紋紅。繼續(xù)鞏固治療，處方：太子參5 g，五味子3 g，浮小麥5 g，陳皮5 g，姜厚樸5 g，桃仁5 g，雞內(nèi)金5 g，焦山楂5 g，補(bǔ)骨脂10 g。再服7劑，電話隨訪家長訴痊愈，后2個(gè)月咳喘未發(fā)。

2015年5月30日：患兒再次感冒發(fā)熱后出現(xiàn)咳嗽，有痰不多。查體咽部充血，肺部未聞及干濕啰音。處方：柴胡3 g，黃芩5 g，桑白皮5 g，法半夏5 g，陳皮5 g，厚樸5 g，桔梗5 g，白芍3 g。4劑而愈。后期無氣喘發(fā)作。

3 討論

嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎，從中醫(yī)辨病，其病位主要在肺，與脾腎兩臟關(guān)系密切[5]。如錢乙在《小兒藥證直訣》中指出：“肺主氣，司呼吸，肺和則呼吸調(diào)和，病則氣無所主，出入不利而成喘?！倍樯抵矗坏┱{(diào)護(hù)失宜，運(yùn)化無權(quán)，則水濕內(nèi)停而為痰。毛細(xì)支氣管炎患兒發(fā)病早期多因感受外邪，無論寒熱，衛(wèi)表被遏?？沙霈F(xiàn)發(fā)熱，醫(yī)者多認(rèn)為“炎癥”，中醫(yī)常投以大量清熱解毒之品，西醫(yī)治療也常用各種抗生素，不但治愈率低，反而損傷小兒脾胃功能，不良反應(yīng)多，本例患兒即是如此。

患兒初診時(shí)咳喘已半月有余，住院期間使用大量抗生素和寒涼藥物，面色白，舌質(zhì)淡，大便稀溏，雙肺大量喘鳴音和粗濕啰音，乃素體脾虛，水谷精微化為痰濕；治療不當(dāng)，外邪入里，與痰濕相合，壅塞肺絡(luò)，土虛不能生金，故咳嗽咳痰遷延難愈。治療上急則治標(biāo)，以宣肺平喘為主，兼顧祛濕化痰，方擬三拗湯合二陳湯加減。其中麻黃為平喘藥之首，陳復(fù)正《幼幼集成·哮喘證治》中說：“哮喘為頑痰閉塞，非麻黃不足以開肺竅，放膽用之，百發(fā)百中”。麻黃中所含的麻黃堿具有解除支氣管痙攣的作用?？疃?、杏仁均有宣肺降氣止咳之功，配伍麻黃，宣降得宜，助麻黃平喘之力；加蟲類藥地龍，搜風(fēng)解痙平喘，地龍所含的氮素也具有抗組胺抗過敏，舒展支氣管平滑肌的功效；細(xì)辛、瓜蔞溫肺化飲?；純浩⑻摫憩F(xiàn)明顯，配合二陳湯健脾化痰，則脾健胃和，肺氣得展，而痰濁自降；二診時(shí)患兒咳嗽已明顯減少，肺部仍有喘鳴，大便稀溏，故去瓜蔞，加葶藶子、萊菔子降氣化痰。后期咳喘已基本痊愈，為防止復(fù)發(fā)，以補(bǔ)腎扶正固本為主，以太子參、五味子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎納氣，合用內(nèi)金、山楂健脾消食化痰，并以桃仁活血通絡(luò)。以求祛除宿根，防治病情反復(fù)，可有效降低復(fù)發(fā)率和哮喘病發(fā)病率。

嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎的中醫(yī)治療，非止一途。從整體出發(fā)，有是證用是藥；臨床上當(dāng)細(xì)辨虛實(shí)寒熱，急性喘憋期重視肺脾同調(diào)，除發(fā)表祛邪外，在疏理脾胃氣機(jī)的基礎(chǔ)上宣肺平喘至關(guān)重要；危重期識(shí)別毒閉、血瘀、陽脫等變證，注意解毒開閉，救陰扶陽，活血化瘀，必要時(shí)采用西醫(yī)氧療、呼吸支持等保證患兒生命安全；恢復(fù)期勿忘扶正固本，如此才可能攻補(bǔ)恰當(dāng)，治病除根，減少將來哮喘發(fā)作的可能。另外，在治療的過程中要保持環(huán)境通風(fēng)透氣，溫度、濕度適當(dāng)，補(bǔ)充足夠的水分，防止脫水，同時(shí)注意呼吸道管理，保持氣道通暢，防止痰堵引起的變證發(fā)生。

本文僅在毛細(xì)支氣管炎的中醫(yī)治療上做了一個(gè)粗淺的探討，將來的臨床實(shí)踐中，還需更細(xì)致的辨證分型和分期治療，更大樣本量的觀察，更嚴(yán)格的科學(xué)設(shè)計(jì)來進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，以尋找臨床療效明確、容易推廣、簡便有效的中醫(yī)療法。

[1]江載芳，申昆玲，沈穎，等.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2015:1273-1274.

[2]Sigurs N.Acohort of children hospitalised with acute RSV bronchiolitis:impact on later respiratory disease[J].Paediatre Respir Rev，2002，3(3):177-183．

[3]王亞亭.毛細(xì)支氣管炎的診斷、治療和預(yù)防[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23(10):801-804.

[4]單書健，陳子華，徐杰.古今名醫(yī)臨證金鑒[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：279.

[5]丁利忠，孫麗平，王延博，等.王烈教授治療小兒毛細(xì)支氣管炎發(fā)作期經(jīng)驗(yàn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2015，7(3)：273-274.

The Regulation on the Lung and the Spleen in Treating Infantile Capillary Bronchitis

LI Hui,YE Zhihua
(Department of Pediatrics,Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine,Fujian Province,Xiamen 361009,China)

Capillary bronchitis,one of the common asthmatic diseases in infant and early child hood,can develop into asthma in some children with recurrent attacks and seriously endanger the health of children,on which there still lack of effective treatments so far.Special advantage exists on the treatment of capillary bronchitis in the theory of traditional Chinese medicine.The"regulation the lung and the spleen" can be valued besides freeing lung and relieving asthma in the acute phase and supporting the healthy energy in the late,which are the valid methods to improve the symptoms and reduce periods in children on the basis of asthma.

capillary bronchitis;asthma;regulation on the lung and the spleen;pneumonia with dyspnoea and cough;pediatrics

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.23.062

1672-2779（2017）-23-0139-03

2017-09-04）