顧紅巖竇金娟王 亮王 珂*

（1 北京市通州區(qū)梨園衛(wèi)生院中醫(yī)科，北京 101101；2 北京市通州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科，北京 101121）

王珂益腎養(yǎng)血泄?jié)岱ㄖ委熋摪l(fā)醫(yī)案舉隅※

顧紅巖1竇金娟2王 亮2王 珂2*

（1 北京市通州區(qū)梨園衛(wèi)生院中醫(yī)科，北京 101101；2 北京市通州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科，北京 101121）

中醫(yī)治療脫發(fā)以補虛為主，目前尚無統(tǒng)一的辨證分型，多從肝腎論治。王珂認為脫發(fā)與肝腎不足、血虛、濕濁密切相關(guān)，應(yīng)注重益腎養(yǎng)血泄?jié)岱ǖ膽?yīng)用。制何首烏是治療脫發(fā)的主藥，但近年有關(guān)其肝毒性的報道影響了其在臨床中的應(yīng)用。王珂認為制何首烏的毒性可能與炮制不當和種植有關(guān)，應(yīng)以野生品為佳；同時指出其行醫(yī)50余年，并未發(fā)現(xiàn)毒性反應(yīng)病例，且其肝毒性是可逆的，可通過監(jiān)測肝功能避免，切不可因此而棄之不用。

王珂；脫發(fā)；益腎養(yǎng)血；泄?jié)?；制何首?/p>

日益加快的生活節(jié)奏、日漸復(fù)雜多變的飲食結(jié)構(gòu)、不斷加大的工作生活壓力等諸多因素導(dǎo)致脫發(fā)的發(fā)病率逐年增高，且有年輕化的趨勢。毛發(fā)是氣血盛衰的外在標志?！峨s病源流犀燭》曰：“毛發(fā)也者，所以為一身之儀表?！泵l(fā)不僅能反映人體的健康狀態(tài)，而且與人的形象密切相關(guān)。因此，脫發(fā)的治療備受關(guān)注。

1 前言

脫發(fā)在《內(nèi)經(jīng)》稱“毛拔”“毛墜”，《難經(jīng)》稱“毛落”。脂溢性脫發(fā)，古代稱“發(fā)蛀脫發(fā)”，最早見于清代王洪緒的《外科證治全生集》，許克昌的《外科證治全書》稱“蛀發(fā)癬”。目前，中醫(yī)治療脫發(fā)尚無統(tǒng)一的辨證分型。從臟腑而辨，有從肝、脾、腎論治的不同；從病理產(chǎn)物而辨，有瘀血、痰濁、濕熱之異；更有從氣血虧虛論治者[1]。潘會君等[2]基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析近10年的文獻，認為脫發(fā)仍以補虛為主，從用藥頻次分析，仍以補益肝腎為主，兼顧益氣養(yǎng)血，辨證施以活血祛瘀、利水滲濕、清熱涼血、清熱燥濕等法。

吾師王珂是全國基層名老中醫(yī)藥專家，出生于中醫(yī)世家，自幼隨父學醫(yī)誦讀中醫(yī)典籍，先后師從陳伯祥、鐘寶元、邢子歧、史少甫、朱相如等名師，躬耕杏林50余載，以善治疑難雜病著稱，在內(nèi)科、婦科、皮膚科、兒科等方面都有獨到之處。

王珂老師認為腎精虧虛、肝血不足可致血虛生風，風邪上擾巔頂，毛發(fā)失于濡養(yǎng)而脫落；濕濁浸淫頭皮，發(fā)根受到侵蝕而松動也可導(dǎo)致脫發(fā)。因此，治療脫發(fā)應(yīng)注重益腎養(yǎng)血、泄?jié)帷＿@與李成綱主任治療脫發(fā)以補益肝腎和養(yǎng)血活血為主不謀而合[3]。王珂老師治療脫發(fā)喜以制何首烏和土茯苓配伍益腎養(yǎng)血、清熱泄?jié)?，療效顯著。

2 典型醫(yī)案

案1患者，女，43歲。以“脫發(fā)2月伴失眠半年”就診?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)脫發(fā)，頭頂及兩鬢頭發(fā)稀疏，頭皮瘙癢、頭皮屑較多，伴失眠，多夢，煩躁易急，月經(jīng)量少，周期正常。納可，二便調(diào)。舌紅苔薄黃膩，脈弦細滑。據(jù)此診斷為脫發(fā)，辨證為肝腎不足、血虛濕盛證，治療以補益肝腎、養(yǎng)血祛濕為法。處方：制何首烏20 g，土茯苓30 g，當歸20 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，首烏藤20 g，珍珠母30 g，遠志10 g，絲瓜絡(luò)10 g，白芍20 g，白芷20 g。中藥顆粒劑14劑，每日1劑，分2次，開水沖服。藥后脫發(fā)減輕，睡眠改善，但仍有頭皮瘙癢、時有脫屑，伴腹脹，月經(jīng)量少，月經(jīng)周期正常，舌紅苔薄黃膩，脈弦細滑。復(fù)以養(yǎng)血安神、祛濕和胃為主。處方：首烏藤20 g，珍珠母30 g，遠志10 g，土茯苓30 g，地膚子20 g，木香10 g，益母草15 g，當歸20 g，大腹皮15 g，白芍20 g，白芷20 g。中藥顆粒14付，每日1劑，分2次，開水沖服。復(fù)自行守方服藥28劑后脫發(fā)明顯好轉(zhuǎn)，頭頂及兩鬢已生出細小毛發(fā)，失眠好轉(zhuǎn)，仍月經(jīng)量少，月經(jīng)周期正常。舌紅苔薄黃膩，脈弦細滑。自覺首診藥物效果更佳，復(fù)予首診方藥鞏固治療半月。1個月后患者因腰扭傷于本院就診，新發(fā)已寸余，自述脫發(fā)、失眠均好轉(zhuǎn)。

按：患者首診以 “脫發(fā)”為主訴就診，伴有失眠，心煩急躁，月經(jīng)量少等血虛肝腎不足之證；頭皮瘙癢、頭皮屑多為濕熱內(nèi)生的表現(xiàn)。發(fā)為血之余，血虛則毛發(fā)失于滋養(yǎng)而脫落；濕熱浸淫頭皮發(fā)根松動則易于脫落；治療以補益肝腎、養(yǎng)血祛濕為法。方用制何首烏補肝腎，益精血治其本，土茯苓清熱祛濕泄?jié)嶂纹錁?，共為君藥；白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰，熟地黃補血，生地黃涼血養(yǎng)陰，防止熟地黃過于滋膩礙胃，當歸補血、活血， 絲瓜絡(luò)通經(jīng)活絡(luò)，善入血脈，五藥盡屬血分共為臣藥，補血而不滯血，行血而不破血，寓有四物湯之意；首烏藤養(yǎng)心安神兼有補腎之功，珍珠母鎮(zhèn)心安神、遠志寧心安神，交通心腎，三者共為佐藥治療失眠兼證以祛除致病之因；白芷芳香上達，為使藥，引諸藥上達頭面。本病例始終以養(yǎng)血益腎泄?jié)釣橹委煷蠓ǎ颊咭缽男院?，堅持服?月，故能藥到病除。

案2患者，女，36歲?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)脫發(fā)，頭皮瘙癢、脫屑，伴心煩，心悸偶發(fā)，寐欠安，口苦、腹脹，納可，腰膝酸痛，怕冷，月經(jīng)周期正常，大便黏膩，小便黃。既往慢性胃炎12年。舌紅苔黃膩，脈弦滑。診斷為脫發(fā)，辨證為肝腎不足、濕熱證。以補肝腎清濕熱為法兼疏肝和胃。處方：制何首烏20 g，土茯苓30 g，遠志10 g，白芷20 g，延胡索15 g，白芍20 g，葛根20 g，鹽菟絲子10 g，木香10 g，絲瓜絡(luò)10 g，桑寄生30 g，野菊花30 g，大腹皮10 g。中藥顆粒7劑，每日1劑，分2次，開水沖服。守方服藥28劑后脫發(fā)減輕，腹脹好轉(zhuǎn)，頭皮時有瘙癢、脫屑，仍有腰痛，伴頭暈，乏力，氣短懶言，煩躁，睡眠欠佳。月經(jīng)周期正常，大便黏膩，小便黃，舌淡紅，苔白，脈細滑無力。診斷為脫發(fā)，辨證為血虛肝腎不足證，治以益腎養(yǎng)血之法。處方：制何首烏20 g，當歸20 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，桑寄生20 g，野菊花30 g，鹽菟絲子10 g，白芷20 g，白芍20 g，葛根20 g，鹽杜仲10 g，阿膠10 g。中藥顆粒7劑，每日1劑，分2次，開水沖服。守方服藥35劑后脫發(fā)減輕，但仍有少量脫發(fā)，腰痛，乏力，睡眠欠佳伴雙下肢丘疹，色紅，瘙癢。月經(jīng)周期正常。舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。據(jù)此診斷為：（1） 濕疹，濕熱內(nèi)蘊證；（2） 脫發(fā)，血虛肝腎不足證。以清熱祛濕為主，兼以益腎養(yǎng)血。處方：土茯苓30 g，地膚子30 g，白蘚皮30 g，白茅根10 g，白芍20 g，制何首烏10 g，當歸20 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，鹽菟絲子10 g，阿膠10 g，炙遠志10 g，澤瀉15 g。中藥顆粒7付，每日1劑，分2次，開水沖服。守方服藥21劑后有新毛發(fā)長出，偶爾有脫發(fā)，洗發(fā)時明顯，雙下肢皮疹，時有瘙癢伴乏力，納可，月經(jīng)周期正常，二便調(diào)，睡眠好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。繼以養(yǎng)血益腎、清熱利濕為法，處方：當歸20 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，白芍20 g，葛根20 g，土茯苓30 g，地膚子30 g，白蘚皮30 g，首烏藤20 g，白芷20 g，澤瀉15 g，炒梔子6 g，制何首烏20 g。中藥顆粒7付，每日1劑，分2次，開水沖服?；颊呤胤椒?1劑后，以頭暈為主訴復(fù)診，自述脫發(fā)、皮疹均好轉(zhuǎn)。

按：患者首診以脫發(fā)為主訴就診，且伴有腰膝酸痛，怕冷等肝腎不足的表現(xiàn)，故制何首烏補肝腎、益精血治其本為君藥；鹽菟絲子、桑寄生均入肝腎，與首烏相配，有填精補腎、固腎止遺之功，且桑寄生祛風濕，補肝腎強筋骨，對肝腎不足，腰膝酸痛者尤為適宜，白芍養(yǎng)血柔肝，白芷、延胡索配伍可祛風散寒，活血化瘀止痛，五者共為臣藥；因患者有慢性胃炎病史12年，脾胃受傷，濕熱內(nèi)蘊，循經(jīng)上蒸巔頂，頭發(fā)受到侵蝕而脫落，故方用木香、絲瓜絡(luò) 、大腹皮、葛根等調(diào)理脾胃祛除病因；野菊花、土茯苓清熱泄?jié)?，祛除濕熱，治其標；遠志寧心安神、交通心腎，治療失眠兼證。同時失眠、濕熱亦是引起脫發(fā)的病因，祛除致病因素，則脫發(fā)自然好轉(zhuǎn)，可謂標本兼治。第一次復(fù)診，患者肝腎不足之象減輕，乏力、頭暈、懶言等血虛之癥凸顯，故二診以養(yǎng)血為主，兼以補肝腎。第二次復(fù)診，患者以濕疹為主，急則治標，故首當清熱利濕，兼以養(yǎng)血、補肝腎。第三次復(fù)診，血虛、肝腎不足和濕熱并重，但均有好轉(zhuǎn)，故清熱利濕、養(yǎng)血、益肝腎并重。從此病案可以看出，王珂老師治病層次分明，先后有序，向我們展示了中醫(yī)急則治標，緩則治本，靈活多變的治病特點。

案3本人，女，38歲。產(chǎn)后4個月時出現(xiàn)脫發(fā)，以兩鬢及前額頂部尤甚。脫發(fā)1周后，頭發(fā)明顯減少。無奈之下，想到吾師王珂治療脫發(fā)之經(jīng)驗?？滔掳Y見：脫發(fā)1周余，伴頭皮瘙癢、頭皮屑較多，腰酸腿軟，易疲勞，動則汗出，多夢，納可，二便調(diào)，舌淡苔白膩，脈細滑。根據(jù)以上癥狀和產(chǎn)后病史，辨證為肝腎不足、氣血虧虛兼有濕熱，故當以補肝腎、益氣養(yǎng)血、清熱祛濕為法。遂自擬處方：制何首烏20 g，土茯苓30 g，白蘚皮10 g，燙骨碎補10 g，酒萸肉10 g，菟絲子10 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，當歸20 g，白芍20 g，炙黃芪15 g，白芷20 g，首烏藤10 g，炙遠志10 g。服藥1周后腰酸腿軟、頭皮瘙癢、汗出略有緩解，仍脫發(fā)，頭皮屑較多，多夢，納可，二便調(diào)，舌淡苔白膩，脈細滑。在同門師姐處抄方時，師姐考慮產(chǎn)后血虛，建議加大補血力度，遂在原方基礎(chǔ)上加阿膠珠10 g。更服藥7付，諸癥均有所緩解，但仍脫發(fā)，遂將阿膠珠加至15 g。守方服藥14付后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，但仍在洗發(fā)時脫發(fā)較多。正欲放棄，不想晨起梳發(fā)時突然發(fā)現(xiàn)兩鬢及額頂部長出些許細小絨毛，遂大喜。復(fù)間斷服藥半月后，脫發(fā)明顯好轉(zhuǎn)，不斷有新發(fā)生出，有些已有寸余。

按：本人產(chǎn)后血虛和肝腎不足并存，故制何首烏補肝腎、益精血為君藥，補腎之品燙骨碎補、菟絲子、熟地黃、酒萸肉和益氣養(yǎng)血的當歸、生地黃、白芍、炙黃芪共為臣藥，寓有六味地黃丸和四物湯之意，諸藥合用成為肝腎氣血同補之劑；土茯苓、白蘚皮清熱利濕止癢為佐藥；白芷為使藥，芳香上達，引諸藥上行頭面，尚可祛風燥濕止癢；因有多夢，故加首烏藤、遠志養(yǎng)心安神，交通心腎。此次通過本人親身體驗，認為治療脫發(fā)貴在堅持服藥，切不可半途而廢，否則必然前功盡棄。本病案患者有明顯產(chǎn)后血虛的病史，故益氣養(yǎng)血是其必然原則，體現(xiàn)了治病求本的治療大法。

3 討論

脫發(fā)是一種常見的皮膚病，由于本病病因復(fù)雜，治療周期長，患者往往不能堅持治療，導(dǎo)致本病的治愈率較低。《諸病源候論》說：“沖任之脈，謂之血?！?，若血氣衰弱，經(jīng)脈虛竭，不能榮潤，故須發(fā)毛落”。發(fā)者，血之余，肝藏血，故發(fā)為肝血所主。若肝血虧虛，不能上榮頭面則須發(fā)失養(yǎng)易于脫落。中醫(yī)有肝腎同源之說，故治療脫發(fā)首當益腎養(yǎng)血。許友明[4]報道了補腎養(yǎng)血法治療脫發(fā)的臨床療效?；颊邇?nèi)服養(yǎng)血滋腎驅(qū)風湯 (何首烏、熟地黃、川芎、白芍、天麻、姜活、荊芥、肉蓯蓉、旱蓮草、菟絲子、當歸、丹參)加減方，并以外用方 (側(cè)柏葉15 g，首烏30 g，高麗參10 g，川芎10 g，用90%酒精500 mL浸泡15天后外用搽頭部每日3次)搽頭，3個月為1療程，治療2個療程，總有效率可達90%。

《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也；其華在發(fā)”，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長；……丈夫八歲腎氣實，發(fā)長齒更”“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”，可見腎氣與毛發(fā)的關(guān)系密切。王珂老師認為氣血肝腎虧虛是導(dǎo)致脫發(fā)的關(guān)鍵因素，故治療應(yīng)以補益肝腎為治療大法，藥用制何首烏、菟絲子、骨碎補、地黃等；本病往往伴有頭皮屑較多、瘙癢等癥狀，此多為濕濁侵襲發(fā)根阻滯氣血上達毛竅引起，故應(yīng)清熱利濕泄?jié)幔⒅厍鍩峤舛?，祛濕止癢，藥用白蘚皮、地膚子、土茯苓之屬，其中白蘚皮有“固膚”作用，為治療脫發(fā)常用之品；血虛者，加用生地黃、熟地黃、當歸、阿膠之屬補氣養(yǎng)血。

因毛發(fā)的生長周期較長，多數(shù)見效緩慢，故不可急于求功，需守方守法堅持治療方可獲效。

4 關(guān)于何首烏

何首烏為歷代治療脫發(fā)之主藥，既可補腎益精、烏須發(fā)，又可活血潤腸?！蹲C類本草》曰：“療頭面風瘡，益血氣，黑髭鬢，悅顏色?！钡暧嘘P(guān)何首烏肝毒性的報道，給臨床醫(yī)生帶來巨大困擾。

可逆性肝損傷是何首烏主要的不良反應(yīng)之一。其主要原因有二，一是長期過量服用生、制何首烏；二是炮制工藝不當，炮制不及或炮制太過，均可造成肝損傷[5]。

古人云：“何首烏大能補益，全在蒸曬如法”。炮制工藝不達標是導(dǎo)致何首烏安全性的重要原因，何首烏毒性作用的發(fā)生不僅與藥材本身潛在的毒性成分有關(guān)，更與現(xiàn)代工藝淡化了很多細節(jié)有關(guān)，根本上與當前炮制研究中存在的問題有關(guān)[6]。炮制是影響何首烏效/毒作用的重要因素，古代強調(diào)何首烏“制非九次，勿寢其毒”，現(xiàn)代實驗研究也證實炮制可顯著降低何首烏的毒副作用[7]。

長期大量攝入制何首烏可致可逆性肝損傷，導(dǎo)致不良反應(yīng)的可能物質(zhì)為鞣質(zhì)及蒽醌類成分，其中蒽醌類成分為何首烏中具有毒效雙重性的成分，二苯乙烯苷為保肝降脂主要活性成分，而降脂保肝又是何首烏主要的藥理作用[8]。那么，制何首烏水煎后，既有保肝降脂的成分，又有肝毒性的成分。如此一來，不但其最終發(fā)揮何種作用很難分辨，而且各種藥物相互佐制，在復(fù)方中使用，其毒性成分是否已經(jīng)被其它藥物克制也很難判斷。中醫(yī)處方用藥講究的是復(fù)方的整體療效，切不可片面強調(diào)復(fù)方中單味藥的毒性作用，而限制了該藥的應(yīng)用。更何況，中醫(yī)向來就有君臣佐使的配伍理論，其中的佐藥除了有佐助作用外，還有一個重要的功能就是佐制君、臣藥的毒性或峻烈之性。茯苓是何首烏最常見的配伍藥之一，低劑量何首烏(1∶0.5)配伍茯苓可顯著減輕生何首烏的肝毒性，但與制首烏配伍，無論劑量如何均無明顯減毒功效[9]。由此可見，中藥之間的相互作用很復(fù)雜，切不可以偏概全，因一味中藥的毒性而否定其功能，甚至限制其在復(fù)方中的應(yīng)用。

王珂老師治療脫發(fā)擅長用制何首烏為主藥益腎養(yǎng)血，兼以泄?jié)嶂?，療效顯著。其行醫(yī)50余年，并未發(fā)現(xiàn)1例何首烏毒性反應(yīng)病例，他認為除炮制不當外，其肝毒性尚與種植品相關(guān)，應(yīng)以野生品為佳，土壤污染、農(nóng)藥超標等諸多因素都應(yīng)盡量避免。況且肝毒性是可逆的，在監(jiān)測肝功能的前提下，制何首烏還是可以放心應(yīng)用的，斷不可因噎廢食。

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[3]謝青，田亞婷，李成綱.基于中醫(yī)輔助系統(tǒng)分析李成綱治療脫發(fā)用藥特點[J].山西中醫(yī)，2014，30(9):53-55.

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Medical Records of Wang Ke in the Treatment of Lipsotrichia with Tonifying Kidney and Nourishing Blood for Dispelling Turbidity Method

GU Hongyan1,DOU Jinjuan2,WANG Liang2,WANG Ke2
(1.Department of Traditional Chinese Medicine,Liyuan Hospit of Tongzhou District,Beijing 101101,China;2.Department of Encephalopathy,Beijing Tongzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Beijing 101121,China)

The traditional Chinese medicine in the treatment of lipsotrichia in is to supplement the deficiency,there is no uniform syndrome differentiation at present,and mostly treatments are from the standpoint of liver and kidney.Wang Ke thought that lipsotrichia is closely related to the deficiency of liver and kidney,blood deficiency and damp pathogen.The application of tonifying kidney and nourishing blood dispelling turbidity method should be emphasized.Polygonum multiflorum thunb is the main drug to treat lipsotrichia.But recent reports of liver toxicity about it have influenced its clinical application.Wang Ke thought that the toxicity of polygonum multiflorum thunb is related to the improper processing of the cooking and planting,wild goods should be preferred.At the same time,he noted that he has been practicing medicine for more than 50 years and has not found a case of toxicity.And its liver toxicity is reversible,which can be avoided by monitoring liver function,and it must not be abandoned.

Wang Ke;lipsotrichia;tonifying kidney and nourishing blood;dispelling turbidity;polygonummultiflorum thunb

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.23.035

1672-2779（2017）-23-0080-04

國家中醫(yī)藥管理局全國基層名中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目；北京市中醫(yī)管理局北京中醫(yī)藥“薪火傳承3+3”工程建設(shè)項目【No.2009-JC-28】

*通訊作者：49689855@qq.com

2017-08-18）