劉春生

（北京市房山區(qū)周口店鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 102405）

《傅青主女科》醫(yī)方集解系列（18）溫經(jīng)攝血湯※

劉春生

（北京市房山區(qū)周口店鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 102405）

本文主要介紹經(jīng)水后期的證治方藥。傅氏認(rèn)為經(jīng)水后期主因?yàn)樘?、為寒，方用溫?jīng)攝血湯。溫經(jīng)攝血湯大補(bǔ)精血、溫寒調(diào)經(jīng)，主治：經(jīng)水后期。月經(jīng)不依時(shí)而至，常自延后，經(jīng)量或多或少，經(jīng)色或深或淺，可伴惡寒、小腹冷痛，腰酸膝軟，舌淡苔白，脈沉遲細(xì)弱。臨證肝腎精血虧虛夾寒者均可適用。如經(jīng)期異常、月經(jīng)過(guò)多或過(guò)少、閉經(jīng)、不孕、多囊卵巢綜合征等等。

傅青主女科；經(jīng)水后期；溫經(jīng)攝血湯

（上接第21期）

經(jīng)水后期（十六）

【原文】婦人有經(jīng)水后期而來(lái)多者，人以為血虛之病也，誰(shuí)知非血虛乎！蓋后期之多少，實(shí)有不同，不可執(zhí)一而論。蓋后期而來(lái)少，血寒而不足；后期而來(lái)多，血寒而有余。夫經(jīng)本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之。故經(jīng)來(lái)而諸經(jīng)之血盡來(lái)附益①，以經(jīng)水行而門(mén)啟不遑②迅闔③，諸經(jīng)之血乘其隙而皆出也。但血既出矣，則成不足。治法宜于補(bǔ)中溫散之，不得曰：后期者俱不足也。方用溫經(jīng)攝血湯。大熟地（一兩，九蒸），白芍（一兩，酒炒），川芎（五錢(qián)，酒洗），白術(shù)（五錢(qián)，土炒），柴胡（五分），五味子（三分），續(xù)斷（一錢(qián)），肉桂（五分，去粗，研）。水煎服。三劑而經(jīng)調(diào)矣。此方大補(bǔ)肝、腎、脾之精與血，加肉桂以祛其寒，柴胡以解其郁，是補(bǔ)中有散，而散不耗氣；補(bǔ)中有泄，而泄不損陰，所以補(bǔ)之有益，而溫之收功。此調(diào)經(jīng)之妙藥也，而攝血之仙丹也。凡經(jīng)來(lái)后期者，俱可用。倘元?dú)獠蛔?，加人參一、二錢(qián)亦可[1]。

【方歌】溫經(jīng)攝血地芍味，川芎白術(shù)續(xù)柴桂；元?dú)獠蛔憧杉訁?，?jīng)水延后此方最。

【功效】大補(bǔ)精血、溫寒調(diào)經(jīng)

【主治】經(jīng)水后期。月經(jīng)不依時(shí)而至，常自延后，經(jīng)量或多或少，經(jīng)色或深或淺，可伴惡寒、小腹冷痛，腰酸膝軟，舌淡苔白，脈沉遲細(xì)弱。臨證肝腎精血虧虛夾寒者均可適用。如經(jīng)期異常、月經(jīng)過(guò)多或過(guò)少、閉經(jīng)、不孕、多囊卵巢綜合征等等。

【方解】傅氏認(rèn)為“蓋后期而來(lái)少，血寒而不足；后期而來(lái)多，血寒而有余?！惫屎疄榻?jīng)期延遲的主要病因。而月經(jīng)量的多少，決定于陰血的盈虛，陰血充盈，經(jīng)量較多，否則經(jīng)量較少。此處所言陰血充盈，并非絕對(duì)充盈，只是相對(duì)而言。況且，“血既出矣，則成不足”。故方用大劑熟地黃、酒白芍滋補(bǔ)肝腎精血，為君藥；炒白術(shù)溫脾攝血、健脾生血，三藥合用，補(bǔ)益腎肝脾之精血?dú)?。續(xù)斷、五味子益腎固精；川芎、肉桂辛香溫?zé)?，溫散寒邪，活血通?jīng)；川芎，活血、行氣之功兼具，加于大劑芍、地之中，可防氣壅留瘀。柴胡解郁，肉桂散寒，用量?jī)H為熟地黃、白芍的1/20，此于大劑陰藥之中加少許理氣助陽(yáng)之藥，既可溫寒理氣，又可防芍、地養(yǎng)陰之凝滯。如傅氏言“此方大補(bǔ)肝、腎、脾之精與血，加肉桂以祛其寒，柴胡以解其郁，是補(bǔ)中有散，而散不耗氣；補(bǔ)中有泄，而泄不損陰，所以補(bǔ)之有益，而溫之收功，此調(diào)經(jīng)之妙藥也，而攝血之仙丹也?！比酱笱a(bǔ)精血，溫寒解郁而達(dá)到調(diào)經(jīng)止血的功效。

本方的藥物組成中，含有四物湯而少當(dāng)歸。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，川芎活血理氣，本方證為虛寒，似乎用當(dāng)歸更為合適，緣何傅山先生舍當(dāng)歸而用川芎？試釋原因如下?！侗静菡罚骸按ㄜ海湫陨粕?，又走肝經(jīng)，氣中之血藥也。反藜蘆，畏硝石、滑石、黃連者，以其沉寒而制其升散之性也。芍歸俱屬血藥，而芎之散動(dòng)尤甚于歸，故能散風(fēng)寒，治頭痛，破瘀蓄，通血脈，解結(jié)氣，逐疼痛，排膿消腫，逐血通經(jīng)?！贝ㄜ海料銣卦镏詣儆诋?dāng)歸，走而不守，活血行氣兼?zhèn)洹９πЪ钛⒗須?、祛寒于一體。活血可防大劑芍、地留瘀；方中柴胡解郁、肉桂祛寒，但用量極少，川芎合柴胡可理氣解郁，合肉桂可祛寒。有些古方的用藥確難以理解，不能圓通地解釋，這種情況，一要從實(shí)踐中驗(yàn)證，二要多聞博識(shí)，領(lǐng)悟其中的道理，最后得出結(jié)論。

至于肉桂、五味子的應(yīng)用，實(shí)與方中熟地黃遙相呼應(yīng)，取意于都?xì)馔?。前人有述，頗為中肯，可資參考?！侗静菪戮帯罚骸拔兜攸S丸增肉桂、五味子，名為都?xì)馔瑁侵倬胺蜃又揭?。其去附子，而加北五味子，?shí)有妙義，我今更暢發(fā)之。夫都?xì)馔柚萌夤?、北五味子也，因五味之酸收，以佐肉桂之?dāng)刻摶鹨病Ｈ夤鹪诹锻柚?，僅可以引火之歸元，而不能生火之益腎，得北五味子之助，則龍雷之火有所制伏，而不敢飛騰于霄漢，且五味子又自能益精，水足而無(wú)不足。肉桂既不必引火之歸元，又不致引火之升上，則肉桂入于腎中，欲不生火而不可得矣。此則都?xì)馔柚陨褚??！薄端庤b》：“（桂）味辛性熱，有毒，氣味俱薄，浮也，陰中之陽(yáng)也。大都有四等，其在下最厚者曰肉桂，去其粗皮而留其近木之味厚而最精者云桂心，入二三分于補(bǔ)陰藥中，則能行地黃之滯而補(bǔ)腎，由其味辛屬肺，而能生腎水，性溫行血，而能通凝滯也，能通血脈凝滯，其能補(bǔ)腎必矣?！?/p>

按：1）方名 “溫經(jīng)攝血”，觀其方藥實(shí)以大補(bǔ)精血為主，溫散理氣為輔，其 “溫經(jīng)攝血調(diào)經(jīng)”的作用是通過(guò)大補(bǔ)精血、溫散理氣來(lái)達(dá)到的。故可知本方所主經(jīng)水后期，病證當(dāng)屬虛、寒兩端，而非氣郁、血瘀、痰阻的實(shí)證，臨證要注意鑒別。2）傅氏云： “夫經(jīng)本于腎?！惫时痉揭匝a(bǔ)腎為主。又云： “治法宜于補(bǔ)中溫散之，不得曰：后期者俱不足也。”可知本方所治尚有寒邪、郁滯。臨證腎虛、血虛甚者酌加阿膠、黃精、枸杞子、大棗、山萸肉等；元?dú)獠蛔慵尤藚ⅰⅫS芪；寒邪較甚加鹿角霜、熟附片、吳茱萸等；氣滯加香附、佛手等。若出血似崩似漏，則酌加止血藥。

【醫(yī)論】夏桂成：“方中川芎一味值得商榷?？即ㄜ盒翜兀敫?、膽、心包三經(jīng)，功能在于搜風(fēng)止痛，理氣活血。后人論述川芎味薄氣雄，性最疏通，上升巔頂，旁達(dá)四肢，走而不守，雖為婦科理血之要藥，若屬血虛者，則不能濫用，用之不當(dāng)，必致耗氣傷陰。補(bǔ)血之四物湯中雖有川芎，但并不是用以補(bǔ)血，而是取其辛香走散的作用，使補(bǔ)而能通，不致有呆滯之弊。因此，本方溫經(jīng)攝血，川芎用之不宜，如果考慮到調(diào)經(jīng)化瘀，既要達(dá)到攝血而固經(jīng)，又要達(dá)到活血調(diào)經(jīng)，免致留瘀傷中，使出血不已，則應(yīng)選入五靈脂、蒲黃、益母草之類。從我們的臨床體會(huì)來(lái)看，當(dāng)歸、川芎尤其是川芎對(duì)出血者不宜，以五靈脂、蒲黃或益母草代之為宜。月經(jīng)期出血必須調(diào)經(jīng)，溫經(jīng)攝血湯所提供的啟迪是有意義的?！盵2]

【驗(yàn)案】

案1 更年期子宮出血。王某，女，48歲，1999年10月6日初診。陰道不規(guī)則出血4個(gè)月，血量多如注，時(shí)淋漓不斷，經(jīng)色時(shí)紅時(shí)黑，夾有血塊，少腹隱痛。診斷為更年期子宮出血。曾經(jīng)西藥治療罔效。形瘦，面色少華，頭暈乏力，心悸氣短，自汗，月經(jīng)淋漓，查血紅蛋白10 g/L，B超示子宮雙附件無(wú)占位性病變，中醫(yī)診斷為崩漏 (肝腎虧損，沖任不固)。藥用熟地黃30 g，炒白芍30 g，五味子6 g，續(xù)斷15 g，川芎10 g，白術(shù)15 g，肉桂6 g，地榆15 g，血余炭10 g，益母草15 g，當(dāng)歸15 g，菟絲子30 g。日1劑，水煎分2次溫服。服6劑后經(jīng)血止，再以歸脾丸調(diào)治2周而愈[3]。

案2宮寒不孕?；颊?，女，28歲，教師，2004年12月20日初診。結(jié)婚同居4年，始終未孕。16歲初潮月經(jīng)即不規(guī)律，40～90天來(lái)潮1次，偶爾使用黃體酮轉(zhuǎn)經(jīng)，基礎(chǔ)體溫單相，末次月經(jīng)2004年12月8日，經(jīng)來(lái)1周干凈，經(jīng)量少，色淡黯，伴血塊，痛經(jīng) (較劇)。經(jīng)來(lái)時(shí)怕冷、無(wú)力，經(jīng)前1周乳房脹痛。體格檢查：雙側(cè)乳房發(fā)育正常，無(wú)小葉增生，無(wú)泌乳。婦科檢查：外陰已婚式，陰道暢、白色分泌物，量不多無(wú)異味。宮頸光滑，無(wú)舉痛，子宮平位正常大小，活動(dòng)度好，雙側(cè)附件未觸及異常。性腺軸六項(xiàng)檢查正常，外院輸卵管造影示雙側(cè)通暢?；颊呔驮\時(shí)恰值月經(jīng)周期第12天，做陰道B超示子宮大小48 mm×44 mm×32 mm，內(nèi)膜厚3 mm，左側(cè)卵巢30 mm×17 mm×16 mm，右側(cè)卵巢25 mm×22 mm×12 mm，雙側(cè)卵巢均未發(fā)現(xiàn)有發(fā)育卵泡。根據(jù)患者臨床癥狀，診斷：①原發(fā)性不孕；②月經(jīng)后期；③宮寒不孕，肝郁血瘀，治以溫經(jīng)暖宮，扶陽(yáng)育陰，疏肝理氣，調(diào)補(bǔ)沖任，活血調(diào)經(jīng)。給溫經(jīng)攝血湯早晚空腹服，連服20天，并囑思想放松，解除顧慮，保持良好的心態(tài)，每周2次性生活配合治療。2005年3月31日二診，服藥后至今已113天，月經(jīng)未來(lái)潮，晨起惡心，食欲減退，雙側(cè)乳房發(fā)脹，乳暈加寬加深，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，又做B超確定，子宮增大如孕80天狀，宮腔內(nèi)妊娠，囊內(nèi)可見(jiàn)胎兒形體，原始心管搏動(dòng)好。孕期經(jīng)過(guò)順利，于2005年9月15日足月順娩一男性嬰兒，體重3500 g[4]。

【注釋】①附益：跟隨增加。②遑：音huáng，閑暇之意?！安诲亍笔恰皝?lái)不及”“沒(méi)有時(shí)間做（某事）”的意思。③闔：音hé，關(guān)閉之意。

[1]清·傅山.傅青主女科[M].歐陽(yáng)兵，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：19.

[2]夏桂成.實(shí)用婦科方劑學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：106-107.

[3]徐菁.傅青主溫經(jīng)攝血湯加味治療功能性子宮出血21例[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2006，22（12）：751.

[4]杜竹枝，史亞菲.溫經(jīng)攝血湯治療不孕癥 76 例[J].河南中醫(yī)，2007，27（4）:53.

Collected Exegesis of Recipes ofFu Qingzhu's Obstetrics and Gynecology(18)Wenjing Shexue Decoction

LIU Chunsheng
(Fangshan District Zhoukoudian Town Community Health Center,Beijing 102405,China)

This article mainly introduced the treatment and prescription of the later period of menstruation.Fu believes that the later period of menstruation is deficiency and cold,Wenjing Shexue decoction is used.Wenjing Shexue decoction has effect on nourishing blood,cold water after menstruation,and deals with later period of menstruation.Sometimes menstruation is irregular,often delayed,more or less quantity,color or deep or shallow,accompanied by chills,cold and pain of abdomen,waist and knees,pale tongue,thin white,pulse delay.Clinically,liver blood deficiency can use Wenjing Shexue decoction,such as abnormal menstruation,menorrhagia,amenorrhea,infertility,polycystic ovary syndrome and so on.

Fu Qingzhu's Obstetrics and Gynecology;later period of menstruation;Wenjing Shexue decoction

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.23.032

1672-2779（2017）-23-0073-03

國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)醫(yī)大師孫光榮傳承工作室項(xiàng)目

2017-10-11）

（全文終）