董明會

（云南省保山中醫(yī)藥高等?？茖W校中醫(yī)藥系，保山 678000）

商榷高職高?！吨嗅t(yī)診斷學》教材存在的不足※

董明會

（云南省保山中醫(yī)藥高等?？茖W校中醫(yī)藥系，保山 678000）

筆者在講授中醫(yī)診斷學這門課程過程中，發(fā)現(xiàn)人民衛(wèi)生出版社出版的第三版高職高?！吨嗅t(yī)診斷學》教材存在一些瑕疵，如教材中存在錯別字，教材內(nèi)容前后不一致，以及教材一些內(nèi)容不完整，需要補充或調(diào)整。通過自己的講課體會和臨床觀察，提出了一些修改建議，管中窺豹，略見一斑，以供同道參考。

教材建設；中醫(yī)診斷學；高職高專

由于中醫(yī)診斷學是一門橋梁課，是銜接理論課和臨床課的中心紐帶，起到承前啟后的重要作用，其教材內(nèi)容必須明確、準確、易懂，這些直接關系到學生對知識點的理解和把握程度。我校中醫(yī)專業(yè)和針灸推拿專業(yè)自2014年7月中醫(yī)診斷學這門課程所使用的教材是由馬維平主編，人民衛(wèi)生出版社2014年出版的第三版教材。筆者就近3年講課過程中發(fā)現(xiàn)本教材存在的一些不足之處，有待明確和探討的必要，簡述如下，以供使用本教材的高職高專院校的同道參考。筆者引用了馬維平主編的第三版《中醫(yī)診斷學》教材有待商榷的內(nèi)容，故在下面的內(nèi)容中簡稱為教材。

1 教材內(nèi)容出現(xiàn)的錯別字

教材67頁談到舍脈從癥，“舍脈從癥：癥真脈假時，必須舍脈從癥。如在陽陰腑實證中，癥見腹脹滿硬痛拒按，大便燥結，舌紅苔黃厚焦燥，而脈反見沉細?！贝颂帯瓣栮幐瓕嵶C”應改為“陽明腑實證”。

2 教材內(nèi)容的前后不一致

教材10頁的五色主病中，言：“白色多由氣虛血少，或陽氣虛弱，無力行血上充于面所致。主虛證?！嫔n白（白中透青）者，多屬陽氣暴脫之亡陽證，或陰寒凝滯、血行不暢之實寒證，或大失血之人。”前面談白色主虛證，而后面臨床例舉中蒼白可見實寒證，前后不一致，不利于學生對白色所主病證的掌握，應改為白色，主虛證、寒證、失血，應以朱文鋒主編的新世紀《中醫(yī)診斷學》第二版為準更為妥當。教材26頁望舌形中，老、嫩舌寫到“舌質(zhì)紋理細膩，浮胖嬌嫩，舌色淺淡者，為嬌嫩舌?！薄袄仙喽嘁娪趯嵶C；嫩舌多見于虛證?！薄皻庋蛔?，不能充盈舌體，或陽虛不化，津液內(nèi)停，則使舌體顯得浮胖嬌嫩?！倍谂?、瘦舌中又寫到“舌體瘦薄而淡者，為氣血兩虛?！蓖瑸闅庋蛔悖懊嫔噘|(zhì)為浮胖嬌嫩，后面為瘦薄而淡，前后矛盾，讓學生無法適從。故筆者認為嬌嫩舌多主陽虛水濕內(nèi)停更為妥當。教材47頁問頭身胸腹不適（三）心悸，寫到心悸“兼氣短乏力、自汗，屬心陽氣虛，鼓動無力所致”，此處前后不一致，如果心悸兼氣短乏力、自汗，應屬于心氣虛，鼓動無力所致；如果是心陽虛，至少是心悸兼畏寒肢冷、氣短乏力、自汗更為妥當。教材57頁平脈，“平脈的表現(xiàn)是：三部有脈，一息四至或五至（相當于70~80次/分）”此處第一前后不一致，按照教材第二章聞診所寫的正常呼吸為16~20次/分，那么一息四至或五至，相當于64~100次/分；第二：“一息四至或五至”不妥，《素問·平人氣象論》言：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息，脈五動，閏以太吸，名曰平人?！眳抢プⅲ骸伴c，余也。閏以太息，言脈來五動，則可余以太息也。”因此平脈應是“一息四至，間或五至”。間或，其意為偶爾。教材67頁按診，其概念為“按診是醫(yī)生用手觸、摸、推、按患者某處部位，以了解局部冷熱、潤燥、軟硬、壓痛、痞塊或其他異常變化，從而推斷疾病部位、性質(zhì)和病情輕重等情況的一種診病方法”，與68頁的“按診的手法主要有觸、摸、按、叩4法”不一致，并且后文介紹按診手法時，并沒有介紹推法，所以概念中的“推”字應改為“叩”字更為妥當。教材104頁肺與大腸病辨證中有“痰熱壅肺證”，卻沒有與之相對應的“寒痰阻肺證”，而在望排出物望痰一節(jié)中提到“痰白清稀者，屬寒痰，因寒邪阻肺，津液不化而成痰，或脾陽不足，濕聚為痰；痰黃稠有塊，屬熱痰，多因熱邪犯肺，煎熬津液而成痰”，但是在臟腑辨證中卻只有痰熱壅肺，沒有寒痰阻肺，筆者認為應該增加寒痰阻肺證與之對應，使前后統(tǒng)一。

3 教材內(nèi)容需要補充及調(diào)整

教材15頁望口與唇，其中口唇的動態(tài)寫道“口張：即口開而不閉，屬虛證”。在《中醫(yī)內(nèi)科學》中喘證[1]，實喘與虛喘都可見到張口抬肩，所以口張不都是虛證，也可見實證。教材20頁瘡瘍，談到疽的概念，“疽：患者漫腫無頭，皮色不變或晦暗，不熱少痛麻木，難于成膿，多為氣血虧虛，陰寒凝滯而發(fā)”此處內(nèi)容的“疽”筆者認為應該改為“無頭疽”更為妥當，在《中醫(yī)外科學》中疽分為兩類：一是有頭疽[2]，是局部初起皮膚上即有粟粒樣膿頭，焮熱紅腫脹痛，易向深部及周圍擴散，膿頭相繼增多，潰爛之后，狀如蓮蓬蜂窩，多因外感風熱、濕熱、火毒，內(nèi)有臟腑蘊毒，凝聚肌膚所致；一是無頭疽，如教材所述。而教材所闡述的疽為無頭疽，故應改之。教材42頁惡寒發(fā)熱，“惡寒輕發(fā)熱重，主風熱表證、暑熱證。兼口渴、咽喉疼痛、脈浮數(shù)，屬風熱表證；兼頭重痛如裹，心煩口渴，脈洪大，屬暑熱證?！贝颂帯懊}洪大”不妥，筆者認為此處脈象為“浮虛”更為妥當。因有惡寒，“有一分惡寒，便有一分表證”，所以暑熱之邪未有完全入里，又有口渴，暑熱傷津，又因在脈診浮脈主表證分析中寫到“浮虛為傷暑，浮數(shù)為風熱”，故改之。教材42頁對惡寒發(fā)熱的定義中寫到“惡寒發(fā)熱指惡寒與發(fā)熱同時出現(xiàn)，主表證，是診斷外感表證的重要依據(jù)”。這里的“主表證”不妥，因為惡寒發(fā)熱也可見于里證，比如瘡瘍邪毒內(nèi)陷以及膽囊炎濕熱蘊膽證，所以此處寫為多主表證更為妥當，不會給學生造成惡寒發(fā)熱就主表證的錯誤理解。教材43頁但寒不熱寫到“新病惡寒主里實寒證。癥見突然惡寒，四肢不溫，或腹部冷痛，脈沉實有力等，多因感受寒邪，陽氣郁遏，肌表失去溫煦所致”。這里用“惡寒”不妥，第一惡寒與冷痛自相矛盾，惡寒是患者自覺怕冷，多加衣被，或近火取暖，寒冷不得緩解，而冷痛是疼痛得溫痛減，遇寒加重。第二實寒證與虛寒證的患者，身寒怕冷，添衣加被，或近火取暖，寒冷都可緩解，都屬畏寒，應以鄧鐵濤教授主編的第五版本科教材《中醫(yī)診斷學》所言為準。教材51頁問小便，“尿量異常/尿量增多：指尿量、尿次明顯多于常人。小便清長量多，畏寒喜暖，多屬虛寒證；消瘦，多飲，多食，多尿，屬消渴病?！贝颂幚e了虛寒證、消渴病都會出現(xiàn)尿量增多，但未有闡述尿量增多的機理，不利于學生理解，筆者認為應補充產(chǎn)生尿量增多的機理，在虛寒證后面加上此為“腎的陽氣虧虛，固攝失職，膀胱失約所致”；在消渴病后面加上此為“腎陰虧虛，陰不制陽，陽氣偏盛，氣化太過所致”。教材79頁虛實轉化，“虛證轉實指在原有虛證的基礎上轉化為以實證為主要矛盾或主要矛盾方面的證候。其病機是因虛致實，并非病勢向愈，而是提示病情在發(fā)展且病情復雜。例如，心陽氣虛日久，溫煦失職，推動乏力，致血行遲緩而成瘀，在原有心悸氣短，脈弱或澀等心氣虛的基礎上，其后見到心胸刺痛，唇舌紫暗，脈結代，此為心血瘀阻證，血瘀之實已超過心氣之虛，而成為疾病的主要矛盾方面，此即由虛轉實?！睂τ谔撟C轉實的概念及舉例有待商榷，虛證是指疾病過程中以正氣虛為矛盾的主要方面，以不足、松弛、衰退為特點，以正氣不足，邪氣亦不盛為基本特征的一類證候；而實證是指疾病過程中以邪氣亢盛為矛盾的主要方面，以有余、亢盛、停聚、太過為特點，以邪氣亢盛，正氣不虛為基本特征的一類證候[3]。虛證要轉為實證，必須由虛證的正氣虛轉為正氣不虛，由邪氣不盛轉為邪氣盛，按照這種轉變，正氣虛轉為正氣不虛，此不是病勢向愈嗎？而后文在解釋病機時卻說此并非病勢向愈，豈不是前后矛盾？再者既然正氣已經(jīng)不虛，邪氣又怎么由不盛轉為亢盛呢？又是矛盾，故虛證轉實在臨床上是否能見到，值得我們思考。虛證轉實后面所舉的例子也不妥，例舉為由心陽氣虛導致心血瘀阻，是因虛致實，即使是血瘀之實已超過心氣之虛，但是仍然存在心氣之虛，故不屬于虛證轉實，應屬于虛實夾雜中的邪實為主，正虛為次的證候。教材100頁第八章臟腑辨證第一節(jié)心與小腸病辨證，在第七個證型“心火亢盛證”的證候分析中提到“心與小腸相表里，火熱循經(jīng)下移小腸則見小便短赤，灼熱澀痛，可稱之為心火下移證?！倍谑粋€證型為“小腸實熱證”，概念為“小腸實熱證指心火移熱小腸，小腸邪熱熾盛，泌別失司所致的證候”。并且“小腸實熱證”的臨床表現(xiàn)已經(jīng)在“心火亢盛證”的臨床表現(xiàn)中描述過，故前后出現(xiàn)重復，筆者認為把小腸實熱證整合到心火亢盛證中即可，不必再單列出來。

中醫(yī)診斷學是一門與臨床實踐密切聯(lián)系的學科，其教材內(nèi)容要體現(xiàn)出對臨床的指導性和實用性，尤其是高職高專的學生，他們與本科學生比，課時比較少，基礎知識比較薄弱，所以對教材的內(nèi)容要求就更精煉準確，言簡意賅、明白易懂、夠用即可。應該刪除不確定的、模糊的、有爭議的、臨床少見的內(nèi)容，同時確保內(nèi)容的準確性、實用性、完整性，使教材的理論內(nèi)容更能精準地指導學生的臨床實踐，有效地提高學生的學習質(zhì)量。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：88.

[2]陸德銘.中醫(yī)外科學[M].上海：上海科學技術出版社，2002：65.

[3]朱文鋒.中醫(yī)診斷學[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：144.

The Discussion of the Defects of Traditional Chinese Medicine Diagnostics in Higher Vocational College

DONG Minghui
(Department of Traditional Chinese Medicine,Baoshan College of Traditional Chinese Medicine,Yunnan Province,Baoshan 678000,China)

The author found there are some flaws in the third versionof traditional Chinese medicine diagnostics in higher vocational college of people's medical publishing house in the process of teaching this course,such as wrong character exist in the teaching material,teaching material content is inconsistent,and some content are not complete,need to supplement or adjustment.By my own teaching experience and the clinical observation,some modification suggestions were proposed for providing the reference for the fellow.

textbook development;traditional Chinese medicine diagnostics;higher vocational college

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.23.020

1672-2779（2017）-23-0044-03

云南省教育廳科學研究基金項目資助【No.2017ZDX082】

2017-09-21）