鄒圣強(qiáng)，施衛(wèi)東，眭 建，錢 暉，全 力，邱 健

江蘇大學(xué)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型碩士研究生與職業(yè)銜接相關(guān)的能力培養(yǎng)探討

鄒圣強(qiáng)1，2，施衛(wèi)東2，眭 建2，錢 暉2，全 力3，邱 健2

重癥醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)展較快的一門二級(jí)學(xué)科，主要研究重（危）患者的搶救，從而改善其臨床預(yù)后。重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型研究生與職業(yè)銜接相一致的培養(yǎng)，不僅要著力培養(yǎng)研究生的臨床醫(yī)學(xué)思維能力，更要注重培養(yǎng)其科研能力，還要努力培養(yǎng)其與患方良好的溝通能力。筆者重點(diǎn)對(duì)江蘇大學(xué)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型研究生培養(yǎng)與職業(yè)銜接培養(yǎng)的實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)分析，以探討進(jìn)一步改進(jìn)的思路和方法。

重癥醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；研究生教育；學(xué)位教育

重癥醫(yī)學(xué)科患者具有病情危重、復(fù)雜、突變的臨床特點(diǎn)，需要多學(xué)科、多專業(yè)和全天候的救治和醫(yī)療。2010年國(guó)務(wù)院出臺(tái)《醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位設(shè)置方案》，明確醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育的培養(yǎng)目標(biāo)為高層次、應(yīng)用型、?？菩歪t(yī)學(xué)專門人才[1]。重癥醫(yī)學(xué)是專門研究危重癥狀或疾病狀態(tài)的發(fā)生與發(fā)展規(guī)律及其診斷、治療方法的臨床醫(yī)學(xué)，為二級(jí)學(xué)科。1名重癥患者身患基礎(chǔ)疾病的同時(shí)還可能并發(fā)感染、呼吸衰竭、休克、心功能不全、腎功能不全、彌散性血管內(nèi)凝血等多器官功能損害，在整個(gè)臨床救治中需使用?？漆t(yī)療設(shè)備和監(jiān)測(cè)技術(shù)，如呼吸機(jī)、血液凈化儀、纖維支氣管鏡，甚至體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)，具有與其他?？苹?qū)W科的不同之處，因此，要求從事重癥醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)師掌握扎實(shí)的專科技術(shù)。而重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型研究生是未來重癥醫(yī)學(xué)科的高層次骨干力量，在研究生培養(yǎng)階段，在頂層設(shè)計(jì)或培養(yǎng)方案的制定上必須與職業(yè)銜接，這具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，現(xiàn)將研究者在培養(yǎng)實(shí)踐中的一些初步體會(huì)報(bào)告如下。

1 江蘇大學(xué)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀及存在的主要問題

1.1 現(xiàn)狀 我校從2014年開始招收重癥醫(yī)學(xué)方向?qū)I(yè)學(xué)位研究生，與全國(guó)專門設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)方向?qū)４T招生的大學(xué)相比，處于起步階段。理論學(xué)習(xí)按大學(xué)規(guī)定的教學(xué)計(jì)劃實(shí)施，時(shí)間1年；臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，先后安排輪轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、麻醉科（或急診科），時(shí)間9個(gè)月；重癥醫(yī)學(xué)科?？婆R床輪轉(zhuǎn)主要學(xué)習(xí)和掌握?？埔蟮闹饕A(chǔ)知識(shí)、基本理論和操作技能，時(shí)間6個(gè)月；其他時(shí)間從事科研和撰寫論文。

1.2 主要問題 與其他重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)起步早的大學(xué)相比，我校存在以下主要問題：（1）導(dǎo)師少。由于歷史和客觀因素，專門招收重癥醫(yī)學(xué)方向的導(dǎo)師僅2名教授。（2）生源少。根據(jù)我校歷年臨床醫(yī)學(xué)類研究生招生情況，主動(dòng)報(bào)考外科、心內(nèi)、呼吸、內(nèi)分泌和腫瘤方向的生源多，而主動(dòng)報(bào)考重癥醫(yī)學(xué)方向的少。（3）宣傳少。研究生從慣性思維角度，一般愿意選擇?？菩詮?qiáng)的臨床方向，而最能體現(xiàn)綜合臨床技術(shù)水平的重癥醫(yī)學(xué)方向，由于學(xué)校和附屬醫(yī)院宣傳少，學(xué)生可能因?yàn)榕嘛L(fēng)險(xiǎn)高、工作強(qiáng)度大、要求高等因素“望而卻步”。

2 我校重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型研究生培養(yǎng)的主要策略

由于我校重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型研究生培養(yǎng)起步晚，存在問題突出，為此，由分管研究生教育的校長(zhǎng)牽頭，通過申報(bào)科研課題以科研形式進(jìn)行探討，我科專門開展了與重癥醫(yī)學(xué)職業(yè)相銜接培養(yǎng)策略的實(shí)踐探討，以期提升研究生培養(yǎng)質(zhì)量，具體方法如下。

2.1 重點(diǎn)培養(yǎng)研究生的臨床思維能力

2.1.1 課堂教學(xué)重點(diǎn)培養(yǎng)形象思維能力 在對(duì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型研究生進(jìn)行《重癥醫(yī)學(xué)》和《災(zāi)難醫(yī)學(xué)》教學(xué)時(shí)，重點(diǎn)講解收治患者信息、病種、臨床特點(diǎn)、救治和醫(yī)學(xué)處理方法，讓研究生對(duì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)有一個(gè)初步和感性認(rèn)識(shí)，為進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)踐做好基本的理論和心理準(zhǔn)備，建立初步的臨床思維模式。采取案例教學(xué)，選取典型或特殊的臨床病例，通過展示臨床醫(yī)學(xué)和操作的實(shí)景圖片，在系統(tǒng)講解理論知識(shí)的同時(shí)，將各種重危病例通過課件形象地展示在研究生面前，這種臨床案例教學(xué)方法，不僅可激發(fā)研究生對(duì)重癥（災(zāi)難）醫(yī)學(xué)這一相對(duì)嶄新和陌生專業(yè)的學(xué)習(xí)興趣，而且可緩解和減輕研究生從理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐的緊張心理，以“臨床”為中心的課堂教學(xué)，為培養(yǎng)研究生的臨床思維能力奠定良好基礎(chǔ)。

2.1.2 見習(xí)教學(xué)重點(diǎn)培養(yǎng)問題思維能力 根據(jù)《江蘇大學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)方案》，在臨床醫(yī)學(xué)帶教實(shí)踐中，重點(diǎn)和著力點(diǎn)放在以“臨床問題”為導(dǎo)向的見習(xí)教學(xué)方法，與本科生的“常規(guī)”教學(xué)不同，每位帶教老師要明確對(duì)研究生提出“具體醫(yī)學(xué)問題”和“實(shí)際問題”，引導(dǎo)研究生主動(dòng)對(duì)臨床病例提出問題。如對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科中常見的感染性休克、多臟器功能不全的重癥病例，帶教老師不是一開始就對(duì)病例進(jìn)行解讀，而是先讓研究生對(duì)病情進(jìn)行分析，引導(dǎo)研究生有條理地從膿毒癥、感染性休克到多臟器功能不全的疾病演變過程，期間可以給研究生“啟發(fā)式”提示或提問，引導(dǎo)其應(yīng)用病理生理學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)與基本理論來分析和思考，提出患者為什么發(fā)展到感染性休克？又為什么會(huì)發(fā)展到多臟器功能不全？具體是哪些器官？發(fā)生功能不全的器官先后秩序是什么和為什么？發(fā)生機(jī)制是什么？醫(yī)學(xué)診斷是什么？醫(yī)學(xué)措施是什么？重點(diǎn)和著力點(diǎn)是培訓(xùn)研究生以患者為中心的臨床思維能力。

2.1.3 學(xué)術(shù)交流重點(diǎn)培養(yǎng)批判思維能力 由于部分研究生的思維存在局限性或理論性，在安排研究生參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議時(shí)，重點(diǎn)和著力點(diǎn)放在培養(yǎng)批判性思維，并將其列為醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生核心能力的培養(yǎng)內(nèi)容[2]。批判性思維是以邏輯方法為基礎(chǔ)，結(jié)合日常思維的實(shí)際和心理傾向發(fā)展出的一系列批判性思維技巧，簡(jiǎn)單說就是要理性地思考醫(yī)學(xué)問題。在學(xué)習(xí)專家科學(xué)的學(xué)術(shù)思維的同時(shí)，引導(dǎo)研究生勇于對(duì)大會(huì)演講專家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)提出異議或置疑，而不是“人云亦云”。本研究組的做法是，先帶領(lǐng)研究生共同參加學(xué)術(shù)會(huì)議，聆聽專家的演講，做好記錄或現(xiàn)場(chǎng)拍照，利用休會(huì)期間，立即組織研究生討論，請(qǐng)每位研究生對(duì)演講專家提出不同的意見，甚至反對(duì)的意見或觀點(diǎn)；回到學(xué)校后，每人撰寫對(duì)某位演講專家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的批判性意見或建議，為培養(yǎng)研究生對(duì)學(xué)術(shù)交流或?qū)W術(shù)觀點(diǎn)的批判性思維能力創(chuàng)造學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的條件。

2.2 重點(diǎn)培養(yǎng)研究生重癥醫(yī)學(xué)方向臨床科研能力

2.2.1 科研設(shè)計(jì)能力 專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)方案盡管不同于科學(xué)學(xué)位，但訓(xùn)練科研能力是必要的[3]，這是研究生培養(yǎng)的重點(diǎn)內(nèi)容。專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)，必須與其今后職業(yè)要求相銜接，科研的出發(fā)點(diǎn)不宜以基礎(chǔ)為切入點(diǎn)，而應(yīng)以臨床醫(yī)學(xué)中存在的問題為導(dǎo)向，將重癥患者醫(yī)學(xué)過程中出現(xiàn)的臨床問題一一找出來，并分類梳理，針對(duì)問題，應(yīng)用科研方法設(shè)計(jì)，明確要解決的臨床醫(yī)學(xué)問題，作為一個(gè)課題系統(tǒng)的設(shè)計(jì)。

2.2.2 科研檢索能力 醫(yī)學(xué)問題找到了，要解決醫(yī)學(xué)問題，首要的就是進(jìn)行全面地科研檢索。首先要應(yīng)用檢索工具，對(duì)目前研究這個(gè)問題的國(guó)外、國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)論文檢索，建議檢索50～100篇相關(guān)中英文論文，并全文下載，分類保存，作為今后撰寫論文、從事醫(yī)學(xué)工作或研究時(shí)的參考。其次要對(duì)這個(gè)問題的學(xué)術(shù)研究持續(xù)追蹤，分別從臨床醫(yī)學(xué)、學(xué)術(shù)會(huì)議和發(fā)表文獻(xiàn)等方面持續(xù)收集、檢索和保存。

2.2.3 論文寫作能力 與科學(xué)學(xué)位研究生培養(yǎng)不同，專業(yè)學(xué)位應(yīng)更重視培養(yǎng)其對(duì)臨床熱點(diǎn)問題的解決能力。通過對(duì)其進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)問題的科研設(shè)計(jì)能力、追蹤所研究臨床醫(yī)學(xué)問題的文獻(xiàn)檢索能力的訓(xùn)練，專業(yè)學(xué)位研究生要更務(wù)實(shí)，及時(shí)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)粗讀，篩選出密切相關(guān)文獻(xiàn)，集中精讀和細(xì)讀，結(jié)合臨床病例和其中研究的熱點(diǎn)問題，撰寫寫作提綱，并進(jìn)行論著或臨床案例分析的寫作。這對(duì)提高寫作能力和臨床醫(yī)學(xué)能力，均是一種良好的正能力的訓(xùn)練，而不僅僅是為發(fā)表1篇小論文。

2.3 重點(diǎn)培養(yǎng)研究生與重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的監(jiān)護(hù)操作能力

2.3.1 基本監(jiān)護(hù)技術(shù)操作能力 重癥醫(yī)學(xué)是以患者為中心的整體醫(yī)學(xué)模式，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行“生理—心理—社會(huì)—精神”醫(yī)學(xué)整體教育，同時(shí)強(qiáng)調(diào)為重癥患者提供個(gè)性化醫(yī)學(xué)服務(wù)。在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，重點(diǎn)培養(yǎng)和訓(xùn)練研究生的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)：意識(shí)狀態(tài)、表情、脈率、心率、皮膚、黏膜、體溫和24 h出入量等。盡管在本科生實(shí)踐階段訓(xùn)練過，但對(duì)研究生要更加嚴(yán)格要求，這一點(diǎn)在臨床環(huán)節(jié)培養(yǎng)中容易被輕視[4]。

2.3.2 專科監(jiān)護(hù)技術(shù)操作能力 重點(diǎn)訓(xùn)練重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生心電監(jiān)護(hù)、呼吸監(jiān)護(hù)、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓監(jiān)護(hù)、右心漂浮導(dǎo)管監(jiān)護(hù)、呼吸力學(xué)監(jiān)護(hù)、血?dú)獗O(jiān)護(hù)、人工氣道監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣患者撤機(jī)監(jiān)護(hù)、中樞系統(tǒng)監(jiān)護(hù)、肝功能監(jiān)護(hù)、腎功能監(jiān)護(hù)、下肢深靜脈血栓監(jiān)護(hù)、院內(nèi)感染監(jiān)護(hù)、導(dǎo)尿管監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎監(jiān)護(hù)等重癥醫(yī)學(xué)科?？票O(jiān)護(hù)技術(shù)，不僅要掌握，而且要明白操作的流程和機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)，與職業(yè)要求相銜接，不斷提高臨床醫(yī)學(xué)能力[5]，以體現(xiàn)專業(yè)學(xué)位研究生的水平。

2.3.3 最新監(jiān)護(hù)技術(shù)操作能力 要通過專業(yè)學(xué)位研究生，甚至博士生的培養(yǎng)，將1名本科生從重癥?？疲ㄗ?cè)）醫(yī)師培養(yǎng)成1名重癥醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)專家，還要適時(shí)學(xué)習(xí)和掌握最新監(jiān)護(hù)技術(shù)，如重癥超聲、ECMO和高級(jí)藥理學(xué)、高級(jí)健康評(píng)估、災(zāi)難醫(yī)學(xué)等最新的監(jiān)護(hù)技術(shù)[6，7]。要求研究生與時(shí)俱進(jìn)，讓重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷創(chuàng)新，不斷提升，重癥醫(yī)學(xué)人才不斷進(jìn)步，從而推進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)?？苾?nèi)涵建設(shè)。

通過對(duì)研究生在以上3方面能力的重點(diǎn)訓(xùn)練，連續(xù)2年的持續(xù)培養(yǎng)，目前2014級(jí)重癥醫(yī)學(xué)方向的2名研究生，均已完成小論文發(fā)表、省級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議交流、實(shí)驗(yàn)室科研和規(guī)定科目考試，均通過中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)考試，并取得了重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)合格證。本課題開展后，體會(huì)最深的就是教育實(shí)踐探索很重要，要有擔(dān)當(dāng)、有試驗(yàn)、有改進(jìn)。由于時(shí)間短、培養(yǎng)研究生數(shù)量少，以上只是本研究組在培養(yǎng)過程中的一些體會(huì)，還存在不足，本研究組也將進(jìn)一步探討，以期提供更多的經(jīng)驗(yàn)，為完善我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型研究生與職業(yè)銜接相一致培養(yǎng)的教育模式，不斷提供接地氣的、有效的、可復(fù)制的培養(yǎng)方法。

志謝感謝南京醫(yī)科大學(xué)王一鏜教授對(duì)本文修改提出的寶貴意見

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（2016-06-10 收稿 2016-09-05 修回）

（本文編輯 張亞麗）

Exploration on cultivation of the professional master's degree of critical care medicine accommodating future profession in Jiangsu University

ZOU Shengqiang1,2, SHI Weidong2, GUI Jian2, QIAN Hui2, QUAN Li3, and QIU Jian2.

1. Department of Critical Care Medicine, The Third People's Hospital of Zhenjiang Affiliated to Jiangsu University, Zhenjiang 212005, China; 2. Department of Disaster and Emergency Medicine, Medicial School of Jiangsu University, Zhenjiang 212005, China; 3. Graduate School of Jiangsu University, Zhenjiang 212013,China

Critical care medicine is a thriving second-level discipline in clinical medicine. It mainly studies the treatment of patients with severe diseases, so as to optimize the clinical prognosis of patients. Cultivation of a professional master's degree of critical care medicine to accommodate future growth and development should not only focus on the cultivation of thinking ability of postgraduates in clinical medicine, but also on the development of their scientific research ability, and their ability to communicate with patients. This article summarizes and analyzes the cultivation of a professional master's degree of critical care medicine in Jiangsu University adapting to future occupation, in an effort to promote ideas and methods.

critical care medicine; medical education; graduate education; degree education

R45；G42

Corresponding author: SHI Weidong, E-mail: wdshi@ujs.edu.cn

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.09.013

專業(yè)學(xué)位與職業(yè)資格職業(yè)銜接研究項(xiàng)目（2015Y0603）；江蘇省鎮(zhèn)江市社發(fā)資助基金（SH2015046）

1. 212005，江蘇省江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院重癥醫(yī)學(xué)科；2. 212005 鎮(zhèn)江，江蘇省江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院災(zāi)難醫(yī)學(xué)與急救醫(yī)學(xué)系；3. 212013 鎮(zhèn)江，江蘇省江蘇大學(xué)研究生院

施衛(wèi)東，E-mail: wdshi@ujs.edu.cn