應(yīng)杰，張衛(wèi)東

江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院科教科，江蘇盱眙 211700

公立醫(yī)院如何在控費(fèi)中發(fā)揮作用

應(yīng)杰，張衛(wèi)東

江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院科教科，江蘇盱眙 211700

醫(yī)療費(fèi)用控制是解決 “看病貴、看病貴”問(wèn)題的有效途徑，對(duì)穩(wěn)定藥品價(jià)格、降低治療費(fèi)用、減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)、促進(jìn)醫(yī)院降本增效等具有積極作用。該文主要從公立醫(yī)院角度出發(fā)，對(duì)公立醫(yī)院發(fā)揮控費(fèi)作用的可行措施進(jìn)行闡述，旨在為深化公立醫(yī)院建設(shè)與改革提供借鑒和參考。

公立醫(yī)院；控費(fèi)；降本增效；醫(yī)療負(fù)擔(dān)

深化公立醫(yī)院改革是近年醫(yī)療改革實(shí)踐中的大事。但是，從目前實(shí)踐結(jié)果來(lái)看，我國(guó)公立醫(yī)院改革還面臨諸多挑戰(zhàn)，其中最主要的就是民眾看病難看病貴的核心問(wèn)題尚未得到根本解決[1]。醫(yī)療費(fèi)用上漲是造成上述問(wèn)題的最直接原因，由此可見(jiàn)，行之有效的控制醫(yī)療費(fèi)用勢(shì)在必行。公立醫(yī)院是醫(yī)療費(fèi)用的生成地，同時(shí)也是費(fèi)用控制的實(shí)施主體，因此，醫(yī)療費(fèi)用控制單純依靠政府管理和實(shí)施是不夠的，醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)在控費(fèi)實(shí)踐中自覺(jué)、積極地發(fā)揮作用以降本增效，同時(shí)減少醫(yī)保負(fù)擔(dān)和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 意識(shí)先行，管理為要，全面促進(jìn)降本增效

1.1 提高全員降本增效意識(shí)，營(yíng)造醫(yī)院節(jié)約氛圍

公立醫(yī)院具有社會(huì)服務(wù)性質(zhì)，其精神核心是以民為本，而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)賦予了公立醫(yī)院新的發(fā)展定位，這就要求公立醫(yī)院既要堅(jiān)持以民為本，同時(shí)也要樹(shù)立“以質(zhì)量拓市場(chǎng)、以管理增效益”的經(jīng)營(yíng)理念。我們知道，行為是受意識(shí)所支配的，想要從醫(yī)院日常運(yùn)行的點(diǎn)滴細(xì)節(jié)中做到降本，就要將成本意識(shí)和增效觀念根植于醫(yī)院人員的心中。對(duì)此，公立醫(yī)院可在全院范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展節(jié)能宣傳，同時(shí)定期進(jìn)行降本增效教育，從而激發(fā)員工主動(dòng)節(jié)能意識(shí)[2]。此外，公立醫(yī)院也可將獎(jiǎng)懲機(jī)制與個(gè)人優(yōu)良的節(jié)能行為相掛鉤，以提高員工節(jié)能降本的積極性，從而在醫(yī)院內(nèi)部營(yíng)造出一個(gè)全員上下節(jié)約的氛圍，形成可持續(xù)的降本機(jī)制。

1.2 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)重視，齊抓共管，落實(shí)降本增效工作

公立醫(yī)院日常運(yùn)行中，除了在基層緊抓資源浪費(fèi)現(xiàn)象，以減少不必要的資源消耗外，從大局上把握醫(yī)院資金分配和節(jié)能降耗也是至關(guān)重要的，這就要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)特別是院長(zhǎng)需樹(shù)立成本管理意識(shí)，同時(shí)強(qiáng)化管理責(zé)任，從整體出發(fā)優(yōu)化成本管理，將費(fèi)用控制落到實(shí)處。①公立醫(yī)院日常運(yùn)行要對(duì)資金使用要有一個(gè)明確的計(jì)劃和預(yù)算方案，以確保資金發(fā)揮最大效用。在基礎(chǔ)擴(kuò)建、設(shè)備進(jìn)購(gòu)等耗資大的決策上要做到量力而行、有效控制，盡量將支出都用在刀刃上，少花錢(qián)辦多事；②成本管理實(shí)行責(zé)任制，將醫(yī)院整體責(zé)任指標(biāo)分解并由相應(yīng)科室、個(gè)人承包，以提高成本控制效率；③成立綜合節(jié)能委員會(huì)，定期召開(kāi)會(huì)議對(duì)醫(yī)院成本支出情況進(jìn)行總結(jié)和分析，從大方向上找出成本高消耗的原因和環(huán)節(jié)并予以解決，例如調(diào)整病區(qū)醫(yī)療布置不合理之處，以加大資源共享，降低醫(yī)療使用成本等。④加強(qiáng)安全管理。安全就是效益，醫(yī)療事故不僅會(huì)給患者家庭造成痛苦，也會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)?yè)p失。對(duì)此，作為醫(yī)院的管理層，要以質(zhì)量安全為醫(yī)療核心，通過(guò)提高醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)、督促全院認(rèn)真履行職責(zé)法規(guī)、加強(qiáng)安全隱患排查等來(lái)提高醫(yī)療安全，避免不必要的支出[3]。

1.3 加強(qiáng)人力管理，有效實(shí)現(xiàn)人力增效

公立醫(yī)院降本增效不僅僅只局限于各種資源的節(jié)約，人是生產(chǎn)關(guān)系中的關(guān)鍵要素，從這一點(diǎn)來(lái)看，人也屬于資源和成本范疇。因此，醫(yī)院想要全面實(shí)現(xiàn)降本增效，除了合理利用資金、減少不必要物質(zhì)消耗外，也要注重人員配置，做到人盡其才，避免浪費(fèi)。人員閑置和配置不當(dāng)是醫(yī)院人力資源浪費(fèi)的主要表現(xiàn)，對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)人才能力的挖掘，并根據(jù)崗位需要予以科學(xué)的職位安排，以充分實(shí)現(xiàn)人力增效。不僅如此，人員素質(zhì)和能力也是醫(yī)院重要的非物質(zhì)資源，對(duì)此，醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)中除了要加大實(shí)際開(kāi)發(fā)，也要注重人才培養(yǎng)。另外，個(gè)別公立醫(yī)院內(nèi)部還存在人才內(nèi)耗問(wèn)題，需要醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)制度建設(shè)、優(yōu)化運(yùn)行流程來(lái)從根本上進(jìn)行解決。

2 落實(shí)醫(yī)藥改革，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管，減少醫(yī)保負(fù)擔(dān)

2.1 落實(shí)總額預(yù)付制度，加強(qiáng)醫(yī)保管理工作改進(jìn)

現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)保覆蓋率提高，百姓對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求增大，在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療資源的緊缺。而研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)保預(yù)付額度增幅較低且存在醫(yī)?；鹁芨肚闆r，這在很大程度上增加了醫(yī)保負(fù)擔(dān)。目前，我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療投入補(bǔ)償機(jī)制尚處在建設(shè)期，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是醫(yī)院收入主要來(lái)源，而國(guó)家對(duì)醫(yī)?；鹂毓?chē)?yán)格，因此，醫(yī)院需要堅(jiān)持實(shí)行總額預(yù)付制度，以強(qiáng)化管理，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用上漲，減少醫(yī)患騙保等不良事件的發(fā)生。綜合預(yù)付制的實(shí)施可針對(duì)各科室實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用分科定額控制，這樣既有利于醫(yī)保病人付費(fèi)合理化，也有利于保證費(fèi)用控制開(kāi)支，減小醫(yī)保負(fù)擔(dān)。

2.2 加強(qiáng)配合醫(yī)保管理部門(mén)，為醫(yī)?？傤~預(yù)算提供幫助

科學(xué)制定醫(yī)保總額預(yù)算額度是醫(yī)?；鸸芾聿块T(mén)工作的重要內(nèi)容。但是，當(dāng)前所行的總額控制存在一定弊端，即超過(guò)總額費(fèi)用或低于總額費(fèi)用時(shí)醫(yī)院得不到合理補(bǔ)償或獎(jiǎng)勵(lì)，為解決由此所照成的資金短缺問(wèn)題，公立醫(yī)院除了盡量降本增效外，也將解決方向?qū)?zhǔn)了醫(yī)保申請(qǐng)撥額和總額，這導(dǎo)致了雙方本部目的的沖突。此外，公立醫(yī)院雖具有公益性質(zhì)，但更需要在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中求得生存發(fā)展，這也是導(dǎo)致一些醫(yī)療過(guò)度問(wèn)題發(fā)生的原因。上述現(xiàn)象的出現(xiàn)均給醫(yī)保總額預(yù)算額度的科學(xué)制定制造了困難，不利于參保費(fèi)用總額的有效控制，增加了醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)及隱患。對(duì)此，公立醫(yī)院應(yīng)積極配合醫(yī)保管理部門(mén)工作，日常加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管，為科學(xué)醫(yī)?？傤~預(yù)算和良好醫(yī)保體系的構(gòu)建貢獻(xiàn)一份力量。

3 綜合加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制，促進(jìn)患者經(jīng)濟(jì)減負(fù)

3.1 構(gòu)建合理的醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低藥品費(fèi)用

目前，公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象還比較嚴(yán)重，藥品費(fèi)用收入占總醫(yī)療收入構(gòu)成比很大，這種收入結(jié)構(gòu)直接導(dǎo)致了藥品價(jià)格的不合理升高和醫(yī)生不合理開(kāi)處方的行為。另外，隨著醫(yī)學(xué)科研進(jìn)展，大量新藥品被研發(fā)，在不健全的控管體制下，新藥品更新上市過(guò)快，也引起了一輪輪的新藥品價(jià)格上漲。面對(duì)這種情況，公立醫(yī)院可采取以下措施：①降低藥品費(fèi)用收入占總醫(yī)療收入的比重，通過(guò)增加財(cái)政支持獲取量和提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用維持醫(yī)院收支，積極配合衛(wèi)生部制定實(shí)施的藥品價(jià)格控制管理政策。②嚴(yán)格遵照相關(guān)流程規(guī)范進(jìn)行藥品的準(zhǔn)入和銷(xiāo)售，杜絕藥品代表跑藥行為和臨床醫(yī)務(wù)人員多用藥行為，糾正醫(yī)院內(nèi)部不正之風(fēng)。③加強(qiáng)對(duì)臨床合理用藥的監(jiān)管和控制，例如通過(guò)績(jī)效考核的方式對(duì)醫(yī)生用藥進(jìn)行管控和限制等，同時(shí)落實(shí)責(zé)任制，設(shè)立獎(jiǎng)懲機(jī)制，嚴(yán)懲頂風(fēng)作案者。

3.2 落實(shí)單病種付費(fèi)，控制患者住院費(fèi)用

單病種付費(fèi)是以疾病診斷分類(lèi)制定疾病定額償付標(biāo)準(zhǔn)的付費(fèi)模式，其實(shí)踐給予臨床路徑管理。臨床路徑管理是一種流程化模式，診斷、用藥、復(fù)查、住院等均以表單形式體現(xiàn)，高度標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。其應(yīng)用有利于控制醫(yī)療過(guò)度，減少醫(yī)療不合理性。單病種管理能將用藥具體細(xì)化，醫(yī)囑內(nèi)容均在標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)范圍內(nèi)，不因醫(yī)生個(gè)人更改，也不存在醫(yī)療服務(wù)差異，能很好地減少開(kāi)大方、不合理住院等問(wèn)題，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用具有積極作用[4]。

3.3 通過(guò)提高服務(wù)效率縮短療程，減少用藥

對(duì)于住院患者而言，住院時(shí)間長(zhǎng)就意味著醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用高，因此，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前期下縮短患者住院時(shí)間成為減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要方式。目前，患者住院天數(shù)已經(jīng)被納為醫(yī)院管理效果的參考指標(biāo)，而在醫(yī)療資源有限的前提下，想要增加醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)患者早期康復(fù)，減少療程和治療用藥，就只能提高單位時(shí)間內(nèi)的工作效率。對(duì)此，醫(yī)院可通過(guò)培養(yǎng)服務(wù)意識(shí)、培訓(xùn)職業(yè)技能、設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制等方式來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員工作能力和積極性，從而提高資源利用率和工作效率，縮短患者療程。同時(shí)，這也有利于擴(kuò)大醫(yī)院的患者收治數(shù)，增加經(jīng)濟(jì)效益。

綜上所述，公立醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生藥品費(fèi)用控制的主要實(shí)施者，在新醫(yī)改深入推進(jìn)改革背景下，公立醫(yī)院應(yīng)積極發(fā)揮減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)保負(fù)擔(dān)的重要作用，并通過(guò)降本增效形成可持續(xù)發(fā)展機(jī)制，帶動(dòng)行業(yè)積極健康發(fā)展。

[1]《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》文件解讀[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué),2015(6):59.

[2]張明,王國(guó)斌,彭義香，等.供給側(cè)改革視角下的公立醫(yī)院參與控費(fèi)路徑探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2016,32(12):946-948.

[3]金明廣.基于財(cái)務(wù)管理視角的公立醫(yī)院控費(fèi)思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2016,35(10):81-82.

[4]寧黎霞,路玲,王素珍，等.新醫(yī)改背景下江西省公立醫(yī)院控費(fèi)效果分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012,31(12):67-69.

R197

A

1672-5654（2017）08（a）-0193-02

2017-05-03）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.22.193

江蘇現(xiàn)代醫(yī)院管理研究基金課題(JSY-3-2016-008)。

應(yīng)杰（1986-），男，江西南昌人，在讀博士，主治醫(yī)師,研究方向：醫(yī)院管理、腫瘤學(xué)。

張衛(wèi)東（1963-），男，江蘇沭陽(yáng)人，本科，主任醫(yī)師,研究方向：醫(yī)院管理、心血管病學(xué),E-mail:xyxrmyy@163.com。