王鴻，王瑜，孫英

1.北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)中心業(yè)務(wù)辦），北京 100054；2.北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），北京 100054

構(gòu)建社區(qū)居民健康檔案在社區(qū)慢病管理中的應(yīng)用

王鴻1，王瑜2，孫英1

1.北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)中心業(yè)務(wù)辦），北京 100054；2.北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），北京 100054

目的 分析構(gòu)建社區(qū)居民健康檔案在社區(qū)慢性疾病管理中的應(yīng)用效果。方法 以2013年1月—2017年1月轄區(qū)內(nèi)常住人口95 737人為研究對象，通過社區(qū)巡診、門診、隨訪等手段對居民健康檔案進(jìn)一步完善，并經(jīng)紙質(zhì)檔案過渡到電子檔案。觀察居民健康檔案構(gòu)建完成情況、慢性疾病管理情況。結(jié)果2017年居民健康檔案建立完成情況及不良健康行為習(xí)慣改善情況均優(yōu)于2013年與2015年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 構(gòu)建居民健康檔案是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重點(diǎn)，完善的居民健康檔案能夠幫助社區(qū)慢性疾病防控效率進(jìn)一步提升。

社區(qū)居民；健康檔案；慢病管理

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等改變，社區(qū)慢性疾病的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，嚴(yán)重威脅國民身體健康。加之我國人民健康意識薄弱、自我保健及疾病防范意識不足，致使我國社區(qū)群眾對各類慢性疾病知曉率低，因此針對慢性疾病的防控情況并不理想[1]。近年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)興起，服務(wù)模式不斷轉(zhuǎn)變創(chuàng)新，使得社區(qū)慢性疾病防控管理得到進(jìn)一步突破，尤其是社區(qū)居民健康檔案的構(gòu)建，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠深層次的了解居民具體健康狀況，為居民慢性疾病的管理防控實(shí)施提供有利依據(jù)[2]。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2013年1月以來為社區(qū)居民建立健康檔案，直至2017年1月，對該市諸多社區(qū)居民健康檔案構(gòu)建管理模式不斷完善，在社區(qū)慢性疾病防控管理中取得一定滿意效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

表1 居民健康檔案建立完成情況

表2 慢性疾病管理居民不良健康行為變化比較[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料

該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)用尊馳社區(qū)管理軟件系統(tǒng)對常住人口進(jìn)行健康檔案管理。以2013年1月—2017年1月轄區(qū)內(nèi)常住人口95 737人為研究對象。該社區(qū)包括5個(gè)服務(wù)小站。

1.2 方法

每個(gè)服務(wù)站每周進(jìn)入社區(qū)實(shí)施服務(wù)4次，并為社區(qū)居民建立健康檔案，開展各項(xiàng)健康教育活動：（1）居民健康檔案的建立。構(gòu)建社區(qū)居民健康檔案主要包括紙質(zhì)檔案及電子檔案。社區(qū)5個(gè)服務(wù)小站應(yīng)每周為社區(qū)居民進(jìn)行家庭走訪，為居民進(jìn)行健康教育，告知其建立健康檔案對自身的好處及對慢性疾病防控的重要意義，保持自愿原則及自主性，社區(qū)醫(yī)生及護(hù)理人員經(jīng)門診就診、入戶走訪、義診活動及社區(qū)巡診等方式為居民構(gòu)建嚴(yán)謹(jǐn)合理完整的健康檔案。（2）社區(qū)居民健康檔案管理。①家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議簽訂。利用A4紙一張，根護(hù)居民基本情況，簽訂社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書，簽署雙方包括甲方（衛(wèi)生服務(wù)中心）、乙方（居民）。甲方職責(zé)包括為家庭中不同人群提供針對性服務(wù)、針對行動不便或空巢老人提供每周至少1次上門指導(dǎo)及健康咨詢服務(wù)、每周至少1次上門血壓血糖監(jiān)測服務(wù)、每月至少1次物理查體服務(wù)、為家庭中6歲以下兒童提供保健管理指導(dǎo)、為家庭中孕期婦女孕期提供至少5次指導(dǎo)及產(chǎn)后至少2次訪視、為女性提供保健咨詢指導(dǎo)、對家庭成員中存在糖尿病高血壓等慢性疾病患者提供每周至少1次分類指導(dǎo)及健康管理服務(wù)、為居民進(jìn)行國家基本藥物制度相關(guān)知識講解、開展有關(guān)膳食、養(yǎng)生、慢病防控健康指導(dǎo)等；乙方責(zé)任與義務(wù)包括提供真實(shí)個(gè)人信息、對上門訪視家庭醫(yī)生給予便利、根據(jù)家庭醫(yī)生要求對家庭信息進(jìn)行維護(hù)、及時(shí)對付費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行支付等。②建立電子檔案。利用計(jì)算機(jī)技術(shù)及西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)統(tǒng)一使用的軟件系統(tǒng)，將紙質(zhì)檔案相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行網(wǎng)上輸入，為居民建立標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕】禉n案電子表格，嚴(yán)格核對居民信息。社區(qū)醫(yī)生在居民就診時(shí)應(yīng)根據(jù)診治內(nèi)容對電子檔案中的相關(guān)信息進(jìn)行更新，并記錄具體處理、用藥方法等。針對需要轉(zhuǎn)診居民，可利用雙向轉(zhuǎn)診平臺及上級醫(yī)院病人信息交換平臺進(jìn)行居民健康信息交換及共享。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

觀察比較自2013年1月以來社區(qū)工作居民健康檔案建檔完整情況、慢性疾病檢出情況、慢性疾病管理人數(shù)及慢性疾病管理率。觀察并比較該社區(qū)慢性疾病經(jīng)健康檔案管理及相應(yīng)健康教育后的不良行為變化情況，包括：未遵醫(yī)囑規(guī)律用藥、吸煙、過量攝入鹽、體重超重、不健康飲酒等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康檔案建立及慢性疾病管理情況

該社區(qū)轄區(qū)內(nèi)共計(jì)常住人口為95 737人，社區(qū)內(nèi)設(shè)立5個(gè)衛(wèi)生服務(wù)小站，進(jìn)行分片管理，每周至少入戶進(jìn)行4次隨訪、建檔宣傳及健康教育，自2013年1月起至今，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心累計(jì)建立健康檔案74 700份，參與慢性疾病宣傳健康講座居民累計(jì)有10 574人，檔案建立居民中發(fā)現(xiàn)糖尿病6 432人，高血壓15 303人。居民健康檔案完成率由2013年的9.5%（9 095/95 737）、2015年的 30%（28721/95737）、2017 年的 82.71%（79184/95 737）。2017年居民健康檔案建立完成情況明顯優(yōu)于2013年與2015年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 不良健康行為變化情況

2017年慢性疾病管理人群中不良健康行為習(xí)慣發(fā)生情況明顯較2013年與2015年少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

3 討論

慢性非傳染性疾病屬于終身性疾病，疾病長時(shí)間存在對身體的折磨及可能出現(xiàn)的諸多不良情況不僅對患者勞動能力及生活質(zhì)量有著不利影響，而且因慢性疾病療程長，患者常需要終身用藥以控制疾病發(fā)展，需要高昂的醫(yī)療費(fèi)用，不僅對個(gè)人存在影響，同時(shí)對家庭、機(jī)體乃至社會均造成沉重的負(fù)擔(dān)[3-4]。目前慢性疾病已成為世界范圍內(nèi)對人民健康安全及社會經(jīng)濟(jì)有著嚴(yán)重危害的公共衛(wèi)生問題[5]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是社區(qū)服務(wù)最為普遍也是最基本的為群眾服務(wù)的一種形式，是針對慢性疾病防控最基本的綜合性平臺[6]，大量研究證實(shí)[7]，諸多慢性疾病在早期是能夠有效預(yù)防與控制的，而慢性疾病的預(yù)防則是社會公共衛(wèi)生獲得最大收益的關(guān)鍵所在。構(gòu)建完善的社區(qū)居民健康檔案是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展實(shí)施的重要環(huán)節(jié)與內(nèi)容，是社區(qū)各服務(wù)站對轄區(qū)內(nèi)居民健康狀況系統(tǒng)全面掌握的重要手段，也是對社區(qū)內(nèi)慢性疾病患者的個(gè)人及家庭情況了解的主要渠道，構(gòu)建完善的居民健康檔案是社區(qū)醫(yī)生臨床決策制定并實(shí)施的基礎(chǔ)，是對居民提供規(guī)范化、系統(tǒng)化醫(yī)療、康復(fù)、疾病預(yù)防等方面衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵[8-10]。該研究自2013年1月對本社區(qū)轄區(qū)內(nèi)95 737名常住居民進(jìn)行健康檔案構(gòu)建，結(jié)果顯示2017年居民健康檔案構(gòu)建完成情況顯著優(yōu)于2013年與2015年，且自2013年為糖尿病、高血壓等慢性疾病居民實(shí)施健康干預(yù)以來，截至2017年居民不良的健康行為習(xí)慣明顯得到改善，且改善情況顯著優(yōu)于2013年及2015年。該結(jié)果同周琰[11]研究結(jié)果相一致。表明為社區(qū)居民構(gòu)建完善的健康檔案并施以有效的管理干預(yù)，能夠提升居民自我健康管理意識，幫助其改善自身不良的健康行為習(xí)慣，使得慢性疾病得到更好的防控。原因在于構(gòu)建社區(qū)居民健康檔案，采用社區(qū)醫(yī)生不同服務(wù)分站分工管理的模式，與創(chuàng)建示范性社區(qū)慢性疾病防控管理相結(jié)合，對社區(qū)常住居民進(jìn)行社區(qū)巡診、上門隨訪、門診等干預(yù)，對社區(qū)居民健康情況明確了解后，根據(jù)居民不同情況對其進(jìn)行分類歸納，并為其實(shí)施針對性的健康教育干預(yù)，促進(jìn)其自我健康行為建立[12-13]。此外，社區(qū)健康檔案的建立是以促進(jìn)社區(qū)居民健康為目的，以倡導(dǎo)居民健康生活方式及健康投資為基本理念，充分發(fā)揮社區(qū)保健、預(yù)防、康復(fù)、醫(yī)療、計(jì)劃生育、健康教育等六位一體的新型模式[14]。利于擴(kuò)大健康活動及健康教育的覆蓋面及影響范圍，促進(jìn)居民對慢病知識、行為及態(tài)度得到改變，最終養(yǎng)成良好的生活行為習(xí)慣，促進(jìn)其身體健康，生命質(zhì)量及生活質(zhì)量顯著提高[15]。

綜上所述，構(gòu)建居民健康檔案是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重點(diǎn)，完善的居民健康檔案能夠幫助社區(qū)慢性疾病防控效率進(jìn)一步提升。

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Application of Establishing Health Record of Community Residents in Chronic Diseases Management in the Community

WANG Hong1,WANG Yu2,SUN Ying1
1.Business Office,Community Center,Baizhifang Community Health Service Center,Xicheng District,Beijing,100054 China;2.Youanmen Community Health Service Station,Baizhifang Community Health Service Centers,Xicheng District,Beijing,100054 China

ObjectiveThis paper tries to analyze the application effects of establishing health record of community residents in chronic diseases management in the community.Methods95 737 permanent residents within the jurisdiction from January 2013 to January 2017 were selected as research objects.The health record of community residents was further completed through community medical visits,outpatient service and follow-up visits,and the collected paper archives were recorded.Those paper archives were transferred into electronic ones.The situations of establishment of health record of community residents and chronic diseases management were observed.ResultsThe situations of establishment of health record of community residents and the improvement of bad health habits in 2017 were significantly better than that in 2013 and 2015,so the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionEstablishing health record of community residents is the key point of the community health service center.A perfect health record of community residents is beneficial to further improve the efficiency of the prevention and control of chronic diseases management in community.

Community residents;Health record;Chronic diseases management

R197

A

1672-5654（2017）08（a）-0179-03

2017-05-13）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.22.179

王鴻（1971-），女，河北新城人，大專，主管護(hù)師，主要從事社區(qū)護(hù)理工作，E-mail：borristang@aliyun.com。