鄭爭達(dá),吳常裕

(舟山市婦幼保健院,浙江 舟山 316000)

妊娠期高血壓疾病孕婦心電圖變化及臨床意義

鄭爭達(dá),吳常裕

(舟山市婦幼保健院,浙江 舟山 316000)

目的 探討妊娠期高血壓疾病(HDCP)患者心電圖變化情況。方法收集2013年7月至2015年10月在舟山市婦幼保健院就診的HDCP患者46例(HDCP組)，選擇同期住院分娩的正常孕婦30例作為對照組，比較兩組病情資料和心電圖檢查參數(shù)。結(jié)果HDCP組心率低于對照組(t=4.017，P<0.05)，RR間期、P波寬度、QT間期、QTc間期、QTd均大于對照組(t值分別為5.034、3.976、6.138、4.863、6.342，均P<0.05)，而QRS波群寬度組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；臨床診斷，即單純高血壓患者心肌缺血等心血管事件是QTd的獨(dú)立影響因素(F=6.260，P<0.05)，臨床診斷、收縮壓和硫酸鎂則是QTc的獨(dú)立影響因素(P值分別為0.040、0.028和0.013)。結(jié)論HDCP患者出現(xiàn)明顯心室復(fù)極化延長，但異常心室復(fù)極與心血管事件風(fēng)險的相關(guān)性還需要更多研究證實(shí)。

妊娠期高血壓疾?。恍碾妶D；復(fù)極化；延長

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders in pregnancy，HDCP)在普通人群中發(fā)病率約為6%～8%，與HELLP綜合征、彌漫血管內(nèi)凝血(DIC)、肺水腫、胎盤早剝、早產(chǎn)、新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)等并發(fā)癥密切相關(guān)，而且是導(dǎo)致孕婦和胎兒死亡最重要的原因之一[1]。相關(guān)研究還表明，既往HDCP病史的女性后期心腦血管和外周動脈病變的發(fā)生率明顯上升[2]，但具體病理機(jī)制目前尚未明確。國內(nèi)外大量研究對HDCP患者進(jìn)行心電生理檢查，超聲心動圖臨床表現(xiàn)主要有心房心室肥大、室間隔肥厚、心包積液等，而心電圖改變則包括QTc間期延長、QRS軸左偏和T波改變等，但心電圖對無癥狀HDCP患者心肌損害的判斷效能目前尚有爭議[3]。QTc間期是預(yù)測心血管事件發(fā)生和預(yù)后的重要因素，Baumert等[4]發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性、QT及QTc間期延長的患者均有發(fā)展為子癇。最長QT間期與最短QT間期的差值稱QT離散度(QT dispersion，QTd)，是衡量不同區(qū)域心肌復(fù)極化的直接指標(biāo)，QTd增加是心律失常的獨(dú)立危險因素。大量研究對QTd的預(yù)測意義進(jìn)行過探索，但尚未見HDCP患者的QTd評價[5]。為進(jìn)一步衡量標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖參數(shù)(主要指QTc、QTd)對HDCP心肌損害的評價價值，本研究選擇部分患者進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2013年7月至2015年10月在舟山市婦幼保健院婦產(chǎn)科住院治療的HDCP患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～40周歲，符合HDCP(包括妊娠期高血壓或子癇前期)臨床診斷[6]；②單胎妊娠；③未出現(xiàn)明顯的心肌損害臨床癥狀；④既往無心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病病史。納入符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者46例(其中妊娠期高血壓27例，子癇前期19例)，再選擇同期住院分娩的正常孕婦30例作為對照組，兩組的年齡、血鉀組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而HDCP組體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、收縮壓、舒張壓均高于正常對照組(均P<0.05)，孕周小于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組人口學(xué)及病情資料組間比較

1.2 檢查方法

①臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后常規(guī)體格和實(shí)驗(yàn)室檢查，記錄BMI、收縮壓、舒張壓、血鉀和抗高血壓、抗子癇藥物；②孕婦在分娩前均接受標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖(日本光電9130P)檢查，標(biāo)準(zhǔn)靈敏度：10mm/mV，時間常數(shù)：≥3.2s。所有檢查均由同一名高年資心電圖科醫(yī)師操作，結(jié)果由另一名高年資醫(yī)師在盲態(tài)下分析，測量內(nèi)容包括：心率(次/分)、RR間期(ms)、QT間期(ms)、QTc間期(ms)、QRS波群寬度(ms)和P波寬度(ms)，同時對每份心電圖進(jìn)行QTd評估，最大的QT間期與最短的QT間期之差為QTd。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用MannWhithey U檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；各因素對QTc、QTd的影響采用多元線性回歸(multivariable linear regression)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心電圖參數(shù)情況

兩組均未出現(xiàn)明顯的心律失常、心肌缺血等病理學(xué)心電圖表現(xiàn)，HDCP組心率低于對照組(P<0.05)，RR間期、P波寬度、QT間期、QTc間期、QTd均大于對照組(均P<0.05)，而QRS波群寬度組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 QTc和QTd影響因素的多元回歸分析情況

心電圖參數(shù)QTc和QTd為連續(xù)變量，以此作為因變量，以臨床診斷、年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、血鉀、降壓藥物和硫酸鎂作為自變量進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果顯示臨床診斷是QTd的獨(dú)立影響因素(F=6.260，P<0.05)。臨床診斷、收縮壓和硫酸鎂是QTc的獨(dú)立相關(guān)因素(F=5.521，P<0.05)，見表3、表4。

表2 兩組心電圖參數(shù)組間比較

表3 QTd影響因素多元回歸分析

表4 QTc影響因素多元回歸分析

3 討論

3.1 妊娠期高血壓疾病患者心肌損害及其病理機(jī)制

HDCP可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育受限和其他嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥，而且早發(fā)型子癇的危害更為嚴(yán)重，因此有學(xué)者認(rèn)為早期識別HDCP心肌損害有重要的臨床意義[7]。HDCP基本病理變化為包括冠狀小動脈在內(nèi)的全身小動脈痙攣，引起心肌缺血、間質(zhì)水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)點(diǎn)狀出血與壞死。病情進(jìn)展至子癇狀態(tài)時，可致出現(xiàn)心肌收縮帶狀壞死，心電圖檢查表現(xiàn)為ST-T段改變、QRS波群低平、QT間期延長甚至心律失常等。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無癥狀HDCP患者也會出現(xiàn)心率下降、P波延長、QT和QTc間期延長和QTd增高等表現(xiàn)，表明患者出現(xiàn)心室復(fù)極化異常心電活動，與國外研究基本一致[8]。HDCP可影響心室正常復(fù)極，并使心室復(fù)極時間延長，可能有以下3種原因：①交感神經(jīng)亢進(jìn)引起血管緊張素的濃度顯著增高，而血管緊張素能提高心肌細(xì)胞膜Ca2+通道的通透性，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+聚集而平臺期延長，復(fù)極時間增加；②HDCP伴隨外周阻力增加、內(nèi)皮損傷使心肌血氧供應(yīng)不足，心肌缺血缺氧、心肌細(xì)胞水腫、缺血和壞死、間質(zhì)細(xì)胞增生，最終導(dǎo)致心肌基質(zhì)重構(gòu)可能也是一個重要原因[9]；③最新的研究認(rèn)為胎盤因素[如可溶性FMS樣酪氨酸激酶3(FLT-3)、胎盤生長因子]可引起外周血管收縮和作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，參與心電活動異常和子癇的發(fā)生[10]。

3.2 妊娠期高血壓疾病心肌損害的心電圖表現(xiàn)

由于母體心血管系統(tǒng)的血流動力學(xué)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變，正常孕婦也可以出現(xiàn)心電圖異常，如心率增加、QTc延長、心律失常、短P-R間期、低電壓、ST-T改變?yōu)槎嘁?，早期與激素水平上升相關(guān)，后期與左心房直徑和交感神經(jīng)興奮性增加相關(guān)，但此類異常多屬生理性改變，無需特殊處理[11]。本組HDCP患者心率低于對照組可能受降壓藥物的影響。P波反映的是心房的體積，左心房擴(kuò)大是高血壓的常見伴隨癥狀，也是長期血壓升高導(dǎo)致左心室收縮功能不全的表現(xiàn)。Angeli等[12]研究發(fā)現(xiàn)子癇前期患者輕微P波延長，其認(rèn)為在V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)形態(tài)學(xué)異常是HDCP惡化的預(yù)測因素，但統(tǒng)計學(xué)意義較小。本研究中HDCP患者P波明顯延長，與既往研究基本相同。妊娠期PR間期可明顯縮短，但QT間期和心律不會有顯著改變，本研究數(shù)據(jù)中QT、QTc和QTd組間有明顯差別，應(yīng)該與HDCP明顯抑制心臟復(fù)極化有關(guān)。QTc間期延長最主要的風(fēng)險是心律失常，當(dāng)QTc>500ms時基本會發(fā)生心律失常，但本研究中有1例患者QTc>500ms卻未出現(xiàn)心律失常。多因素分析表明QTc間期與硫酸鎂、收縮壓相關(guān)，早期日本學(xué)者Nakaigawa等[13]已經(jīng)證實(shí)硫酸鎂治療后出現(xiàn)的高鎂血癥(Mg2+>0.95mmol/L)會導(dǎo)致QT和QTc間期延長。QTd是心臟復(fù)極化異質(zhì)性的標(biāo)志，本研究中HDCP患者QT間期離散度明顯大于對照組，而且多因素分析表明，QTd只與臨床診斷有關(guān)，表明HDCP對孕婦心室正常復(fù)極確實(shí)有影響，與妊娠期兒茶酚胺水平上升、交感活性增加、心率加快，血壓升高等因素均可能有關(guān)。

3.3 妊娠期高血壓疾病心電圖變化的臨床意義

目前對HDCP可引起更高的心血管事件風(fēng)險已經(jīng)成為共識，QTc、QTd等心電圖參數(shù)的改變是心室電活動不穩(wěn)定的最早期表現(xiàn)，也是HDCP患者心血管事件高發(fā)的可能性之一。Archer等[14]的研究發(fā)現(xiàn)心室復(fù)極化延長是單純高血壓患者心肌缺血等心血管事件的獨(dú)立危險因素。但HDCP患者心電圖的確切變化及其意義目前仍有較大爭議，Angeli等[3]認(rèn)為正常妊娠的女性也會出現(xiàn)PR間期延長和QRS波群振幅升高，并不具有病理意義，而Baumert等[4]認(rèn)為中期妊娠出現(xiàn)高血壓、蛋白尿后，QTc間期會逐漸縮短。Raffaelli等[15]雖然也同意HDCP會延長心室復(fù)極化，但臨床表現(xiàn)以竇性心動過速為主。因此，HDCP心電圖改變的確切病理學(xué)意義目前尚不明確。同時，本研究中QTd為人工測量，難免存在數(shù)據(jù)的偏移，國外有相關(guān)研究采用數(shù)字化板和電子卡尺進(jìn)行測量，甚至有部分計算機(jī)軟件能采用自動算法測量QTd，使數(shù)據(jù)的采集更加簡單[15]。

綜上所述，雖然大部分HDCP患者無明顯臨床癥狀，但心電圖檢查可出現(xiàn)明顯心室復(fù)極化異常，臨床表現(xiàn)為QT、QTc、和QTd等參數(shù)延長，異常心室復(fù)極與心血管事件風(fēng)險的相關(guān)性還需要更多研究證實(shí)。

[1]Olson-Chen C,Seligman N S.Hypertensive emergencies in pregnancy[J].Crit Care Clin,2016,32(1):29-41.

[2]Evans C S, Gooch L, Flotta D,etal.Cardiovascular system during the postpartum state in women with a history of preeclampsia[J].Hypertension,2011,58(1):57-62.

[3]Angeli F, Angeli E, Verdecchia P.Electrocardiographic changes in hypertensive disorders of pregnancy[J].Hypertens Res,2014,37(11):973-975.

[4]Baumert M, Seeck A, Faber R,etal.Longitudinal changes in QT interval variability and rate adaptation in pregnancies with normal and abnormal uterine perfusion[J].Hypertens Res,2010,33(6):555-560.

[5]Erkan H, Hatem E, Agac M T,etal.Effect of transcatheter aortic valve implantation on QT dispersion in patients with aortic stenosis[J].J Geriatr Cardiol,2014,11(4):286-290.

[6]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組.妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(10):721-728.

[7]Luo X L, Zhang W Y.Obstetrical disease spectrum in China:an epidemiological study of 111 767 cases in 2011[J].Chin Med J (Engl),2015,128(9):1137-1146.

[8]Hoogsteder P H, Krüse A J, Sep S J,etal.Electrocardiographic findings in women with a recent history of pre-eclampsia[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2012,91(3):372-378.

[9]任浩進(jìn),王麗岳,楊俊.妊娠期高血壓對心室復(fù)極的影響[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2015,13(12):7-8.

[10]Pal G K, Shyma P, Habeebullah S,etal.Vagal withdrawal and sympathetic overactivity contribute to the genesis of early-onset pregnancy-induced hypertension[J].Int J Hypertens,2011,2011:361417.

[11]吳新娥.健康孕婦的心電與臨床分析[J].心腦血管病防治,2010,10(5):369-370.

[12]Angeli E, Verdecchia P, Narducci P,etal.Additive value of standard ECG for the risk prediction of hypertensive disorders during pregnancy[J].Hypertens Res,2011,34(6):707-713.

[13]Nakaigawa Y,Akazawa S,Shimizu R,etal.Effects of magnesium sulphate on the cardiovascular system, coronary circulation and myocardial metabolism in anaesthetized dogs[J].Br J Anaesth,1997,79(3):363-368.

[14]Archer S L, Fang Y H, Ryan J J,etal.Metabolism and bioenergetics in the right ventricle and pulmonary vasculature in pulmonary hypertension[J].Pulm Circ,2013,3(1):144-152.

[15]Raffaelli R,Prioli M A,Parissone F,etal.Pre-eclampsia: evidence of altered ventricular repolarization by standard ECG parameters and QT dispersion[J].Hypertens Res,2014,37(11):984-988.

[專業(yè)責(zé)任編輯：李春芳]

ECG changes in cases of hypertensive disorders complicating pregnancy and their clinical significance

ZHENG Zheng-da, WU Chang-yu

(ZhoushanMaternalandChildHealthHospital,ZhejiangZhoushan316000,China)

Objective To investigate the ECG changes in hypertensive disorders complicating pregnancy (HDCP). Methods From July 2013 to October 2015, 46 patients with HDCP in Zhoushan Maternal and Child Health Hospital were selected in HDCP group and 30 normal pregnant women who gave birth in the hospital were selected in control group. Disease information and ECG parameters were compared between two groups. Results HR of HDCP group was lower than that of the control group (t=4.017,P<0.05). RR interval, P wave width, QT interval, QTc period, QTd were higher than the control group (tvalue was 5.034, 3.976, 6.138, 4.863 and 6.342, respectively, allP<0.05), but there was no significant difference in QRS width between two groups (P>0.05). Clinical diagnosis (cardiovascular event such as myocardial ischemia in simple hypertensive patients) was independent influencing factors for QTd (F=6.260,P<0.05). Clinical diagnosis, systolic blood pressure and magnesium sulfate were independently associated with QTc (Pvalue was 0.040, 0.028 and 0.013). Conclusion Ventricular repolarization prolongs significantly in HDCP cases, but the correlation between abnormal ventricular repolarization and risk of cardiovascular events needs further studies.

hypertensive disorders complicating pregnancy (HDCP); electrocardiogram (ECG); repolarization;prolong

2016-03-24

鄭爭達(dá)(1982-)，男，主管技師，主要從事臨床心電圖檢查工作。

吳常裕，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.022

R714.24+6<[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A class="emphasis_bold"> [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-5293(2016)06-0736-03[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

1673-5293(2016)06-0736-03

A [文章編號]1673-5293(2016)06-0736-03