肖衛(wèi)芬 ，韓秋峪 ，孫禮強

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221000)

子宮動脈介入在中期妊娠完全性胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中的應(yīng)用研究

肖衛(wèi)芬 ，韓秋峪 ，孫禮強

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221000)

目的 探討子宮動脈介入應(yīng)用于中期妊娠完全性胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)的臨床療效。方法選取2011年7月至2015年7月徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的56例中期妊娠完全性胎盤前置狀態(tài)患者作為研究對象，隨機(jī)將患者分為觀察組與對照組，觀察組行子宮動脈栓塞介入術(shù)聯(lián)合乳酸依沙吖啶羊膜穿刺注藥法引產(chǎn)，對照組則單純采用乳酸依沙吖啶羊膜穿刺注藥法引產(chǎn)。比較兩組的療效、預(yù)后及不良反應(yīng)情況。結(jié)果觀察組產(chǎn)前出血量、產(chǎn)時及產(chǎn)后出血量月經(jīng)復(fù)潮時間均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為16.89、14.28、4.93，均P<0.05)，且輸血例數(shù)顯著低于對照組(χ2=7.79，P<0.05)。觀察組較對照組相比引產(chǎn)成功率顯著升高，剖宮產(chǎn)取胎率及胎盤粘連率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為5.88、4.35、5.11，均P<0.05)，兩組胎盤粘連率、子宮切除率及急診子宮動脈栓塞率相比無顯著性差異(χ2值分別為1.23、1.02，均P>0.05)。觀察組和對照組分別有21例(75.00%)、17例(60.71%)患者術(shù)后有不同程度的腹痛，觀察組和對照組分別有4例(14.29%)、2例(7.14%)例出現(xiàn)體溫升高，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為1.13、0.19，均P>0.05)。結(jié)論采用子宮動脈栓塞介入術(shù)治療中期妊娠完全性胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)具有極佳的療效，能夠有效避免大量出血的發(fā)生，提高引產(chǎn)的成功率，改善患者的預(yù)后，值得在臨床上推廣使用。

子宮動脈栓塞術(shù)；胎盤前置；引產(chǎn)；剖宮產(chǎn)

隨著近年來受孕女性平均年齡的不斷升高，選擇剖宮產(chǎn)的人數(shù)也逐漸增多，胎盤前置的發(fā)生率有著持續(xù)增加的趨勢。如果患者在妊娠中期由于胎盤前置而出現(xiàn)無法控制的出血，則必須立即終止妊娠，此時對胎兒進(jìn)行引產(chǎn)極為棘手，而且會導(dǎo)致羊水栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated inravascular coagulation，DIC)等一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命[1]。為此，本文對2013年56例中期妊娠完全性胎盤前置狀態(tài)患者進(jìn)行研究，分析了子宮動脈介入于中期妊娠完全性胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年7月至2015年7月徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的56例中期妊娠完全性胎盤前置狀態(tài)患者作為研究對象，隨機(jī)將患者分為觀察組與對照組。終止妊娠標(biāo)準(zhǔn)：①計劃外妊娠；②由于胎兒畸形或其他原因?qū)е聼o法繼續(xù)妊娠者[2]。兩組患者的年齡、孕周等一般資料相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法

觀察組首先行子宮動脈栓塞介入術(shù)，術(shù)后3d根據(jù)患者的宮縮情況判斷是否需使用乳酸依沙吖啶羊膜穿刺注藥法引產(chǎn)，對照組則單純采用乳酸依沙吖啶羊膜穿刺注藥法引產(chǎn)。

1.2.1 子宮動脈栓塞介入術(shù)

患者平臥于手術(shù)臺，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，于數(shù)字減影血管造影下進(jìn)行全麻及手術(shù)操作。選取右腹股動脈波動最強處作為穿刺點，鋪巾消毒，通過seldinger法進(jìn)行穿刺并置入導(dǎo)管送至腹主動脈分叉上方3cm處進(jìn)行動脈造影。經(jīng)動脈造影確定子宮動脈走向之后，將5F-Cobroa導(dǎo)管插入雙側(cè)子宮動脈，再次進(jìn)行造影明確走向無誤后，使用2mm新鮮明膠海綿顆粒在0.5h內(nèi)對子宮動脈進(jìn)行栓塞[3]。栓塞完畢后，壓迫穿刺點進(jìn)行止血，并加壓包扎12h，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，24h監(jiān)測患者生命體征及陰道流血情況[4]。

1.2.2 羊膜穿刺注藥法引產(chǎn)

患者引產(chǎn)前將膀胱排空，取平臥位，鋪巾消毒，將羊水最多的部位作為穿刺點。帶針芯的穿刺針刺入后，拔出針芯后如見有羊水從中溢出，則注入乳酸依沙丫啶(批號：國藥準(zhǔn)字H23023483，規(guī)格：100mL)100mL，注射完畢后于穿刺處置一紗布短暫壓迫，用膠帶固定紗布。引產(chǎn)完成后，常規(guī)清宮。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者產(chǎn)前出血量、產(chǎn)時及產(chǎn)后出血量、有無輸血及術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間，同時觀察患者引產(chǎn)成功率、剖宮產(chǎn)取胎率、胎盤粘連率、子宮切除率、急診子宮動脈栓塞率及并發(fā)癥發(fā)生情況。引產(chǎn)成功：引產(chǎn)之后胎兒能夠從陰道順利生產(chǎn)，引產(chǎn)失敗：在引產(chǎn)過程中孕婦出現(xiàn)陰道大出血，需立即轉(zhuǎn)行子宮切除術(shù)或剖宮取胎術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組出血情況、輸血例數(shù)及月經(jīng)復(fù)潮時間比較

觀察組產(chǎn)前出血量、產(chǎn)時及產(chǎn)后出血量月經(jīng)復(fù)潮時間均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，且輸血例數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組治療結(jié)果對比

觀察組較對照組相比引產(chǎn)成功率顯著升高，剖宮產(chǎn)取胎率及胎盤粘連率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，兩組胎盤粘連率、子宮切除率及急診子宮動脈栓塞率相比無顯著性差異(均P>0.05)，見表3。

表2 兩組出血情況、輸血例數(shù)及月經(jīng)復(fù)潮時間 比較

表3 兩組治療結(jié)果對比[n(%)]

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組和對照組分別有21例(75.00%)、17例(60.71%)患者術(shù)后有不同程度的腹痛，觀察組和對照組分別有4例(14.29%)、2例(7.14%)例出現(xiàn)體溫升高，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為1.13、0.19，均P>0.05)，以上癥狀均未經(jīng)特殊治療即自行緩解。

3 討論

3.1 子宮動脈栓塞術(shù)治療胎盤前置的臨床優(yōu)勢

胎盤前置是多發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦一種妊娠期嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，是指妊娠28周之后胎盤下緣覆蓋或觸及宮頸內(nèi)口的狀態(tài)。有調(diào)查表明，目前國內(nèi)的胎盤前置發(fā)病率高達(dá)0.24%～1.57%，在妊娠中期常引起孕產(chǎn)婦陰道大量出血，導(dǎo)致妊娠被迫終止，嚴(yán)重威脅了孕產(chǎn)婦的生命安全。以往大多數(shù)患者發(fā)病后必須立刻采用剖宮產(chǎn)進(jìn)行取胎，且在術(shù)后2年內(nèi)必須嚴(yán)格避孕，如果2年后再次受孕則必須采取剖宮產(chǎn)，一旦發(fā)生大出血需立即行子宮切除術(shù)，對孕婦身心傷害較大[5]。子宮動脈栓塞介入術(shù)具有微創(chuàng)、快速、安全等優(yōu)勢，近年來廣泛應(yīng)用在宮頸癌、絨毛癌、子宮肌瘤等婦產(chǎn)科疾病中。有研究顯示，子宮、卵巢等器官最重要的血供來源于雙側(cè)髂內(nèi)動脈，而子宮動脈也來源于髂內(nèi)動脈，這有利于介入治療的實施，而且妊娠期婦女盆腔內(nèi)有著豐富的血管，即使子宮血管栓塞也能在側(cè)支循環(huán)建立的情況下保證卵巢與子宮不受太大影響[6]。在中期妊娠完全性胎盤前置狀態(tài)的引產(chǎn)治療中，子宮栓塞術(shù)除了能夠有效止血之外，還具有損傷小、保留患者生育功能的優(yōu)點，這滿足了絕大多數(shù)患者的要求。此外，在引產(chǎn)過程中，患者的子宮由于子宮動脈栓塞會出現(xiàn)收縮，阻斷胎盤血流，使胎兒死亡從而促進(jìn)流產(chǎn)[7-8]。本次研究中探討了子宮動脈介入應(yīng)用于中期妊娠完全性胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)的臨床效果，以期為中期妊娠胎盤前置的治療提供更好的方案。

3.2子宮動脈栓塞術(shù)治療胎盤前置的臨床效果

通過本次研究，我們發(fā)現(xiàn)觀察組產(chǎn)前出血量、產(chǎn)時及產(chǎn)后出血量、輸血例數(shù)和月經(jīng)復(fù)潮時間均顯著少于對照組(均P<0.05)，而觀察組引產(chǎn)成功率也顯著高于對照組(均P<0.05)，，這表明子宮動脈栓塞介入術(shù)聯(lián)合乳酸依沙吖啶羊膜穿刺注藥法引產(chǎn)具有更佳的臨床效果，能夠有效控制患者圍產(chǎn)期的出血量，且充分改善了預(yù)后，提高了引產(chǎn)的成功率，降低了剖宮產(chǎn)取胎率及胎盤粘連。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析，子宮動脈栓塞介入術(shù)通過有效栓塞患者的子宮動脈，阻斷了子宮的血供，在子宮動脈壓降低的同時促進(jìn)了血栓的形成，顯著減少了出血量[9-10]。乳酸依沙吖啶在孕產(chǎn)婦的引產(chǎn)中主要起到了消毒作用，結(jié)合子宮動脈栓塞治療更佳有效地減少了出血量，提高了手術(shù)的安全性[11]。而在不良反應(yīng)方面，本次研究發(fā)現(xiàn)觀察組和對照組分別有21例、17例患者術(shù)后有不同程度的腹痛，4例、2例出現(xiàn)體溫升高，兩組相比差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，這說明子宮動脈栓塞介入治療雖然會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，但影響并不大。有文獻(xiàn)報道也表明，子宮動脈栓塞術(shù)后許多患者會出現(xiàn)低熱、穿刺處出血和血腫等不良反應(yīng)，因此術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的體征和癥狀變化，積極預(yù)防和處理并發(fā)癥對加快患者恢復(fù)有重要作用[12]。此外，本研究中所用的新鮮明膠海綿顆粒具有可溶性，且只能栓塞至末梢動脈，毛細(xì)血管前動脈并不會受到影響，這保證了前毛細(xì)血管平面?zhèn)戎аh(huán)的通暢，使患者的卵巢、子宮血供得以維持。

綜上所述，采用子宮動脈栓塞介入術(shù)治療中期妊娠完全性胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)具有極佳的療效，能夠有效避免大量出血的發(fā)生，提高引產(chǎn)的成功率，改善患者的預(yù)后，值得在臨床上推廣使用。

[1]王靜,劉金閣.卡前列甲栓聯(lián)合卡貝縮宮素用于產(chǎn)后大出血的效果及安全性觀察[J].中國藥業(yè),2014,23(23):115-116.

[2]牟海波,夏紅梅,孟曉蓉.剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血 96 例臨床分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2012,9( 24) :3145-3146．

[3]鄭劍蘭,付景麗,張小瓊,等.雙球囊導(dǎo)管及0.8mm控釋地諾前列酮栓在促宮頸成熟與引產(chǎn)方面的隨機(jī)對照研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(8):610-612.

[4]Tan G,Guo W,Zhang B,etal.Temporary reduction and slow recovery of integrin ανβ3 in endometrium after uterine arterial embolization[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,160(1):66-70.

[5]Horng H C, Hu W M, Tseng H S,etal.Uterine arterial embolization in the management of severe post-partum hemorrhage: a successful rescue method to avoid peripartum hysterectomy[J].J Chin Med Assoc,2011,74(6):255-258.

[6]田錦林,杜亞輝,王偉,等.經(jīng)子宮動脈化療栓塞治療胎盤植入九例[J].介入放射學(xué)雜志,2011,20(8):618-620.

[7]Awan N,Bennett M J,Walters W A.Emergency peripartum hysterectomy:a 10-year review at the Royal Hospital for Women, Sydney[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol,2011,51(3):210-215.

[8]Eller A G,Bennett M A,Sharshiner M,etal.Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care[J].Obstet Gynecol,2011,117(2 Pt 1):331-337.

[9]盧培玲,辛崇敏,徐寶蘭.前置胎盤合并胎盤植入的臨床分析[J].中國婦幼健康研究,2011,22(4):464-467.

[10]Cresswell J A,Ronsmans C,Calvert C,etal.Prevalence of placenta praevia by world region:a systematic review and meta‐analysis[J].Trop Med Int Health,2013,18(6):712-724.

[11]黃鶯,孫海燕,隋霜.兇險型前置胎盤并發(fā)胎盤植入的臨床分析[J].中國婦幼健康研究,2012,23(5):603-604,623.

[12]Daskalakis G,Simou M,Zacharakis D,etal. Impact of placenta previa on obstetric outcome[J].Int J Gynaecol Obstet,2011,114(3):238-241.

[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Application of uterine artery intervention in induced labor of mid-pregnancy with complete placenta previa

XIAO Wei-fen1, HAN Qiu-yu2, SUN Li-qiang3

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,XuzhouMedicalCollegeAffiliatedHospital,JiangsuXuzhou221000,China)

〗]Objective To study the clinical curative effect of uterine artery intervention in induced labor of mid-pregnancy with complete placenta previa. Methods From July 2011 to July 2015 56 cases of mid-pregnancy with complete placenta previa admitted in Xuzhou Medical College Affiliated Hospital were selected as research objects, and they were randomly divided into observation group and control group. In the observation group uterine artery embolization combining ethacridine lactate injected for amniotic membrane puncture were used, while ethacridine lactate injected for amniotic membrane puncture to induce labor was used in the control group. Comparison was made between two groups in curative effect, prognosis and adverse reactions. Results In the observation group antepartum bleeding amount, intrapartum and postpartum hemorrhage amount as well as menstruation resume time were significantly less than those in the control group, and the differences were significant (tvalue was 16.89, 14.28 and 4.93, respectively, allP<0.05), and cases needing blood transfusion were significantly less than the control group (χ2=7.79,P<0.05). Compared to the control group, observation group had higher success rate of induced labor and lower cesarean section rate and placenta adhesion rate, and the differences were statistically significant (χ2value was 5.88, 4.35 and 5.11, respectively, allP<0.05). Two groups were not significantly different in placenta adhesion rate, uterus resection rate and emergency treatment of uterine artery embolization rate (χ2value was 5.11, 1.23 and 1.02, respectively, allP>0.05). There were 21 cases (75.00%) and 17 cases (60.71%) with different degree of postoperative abdominal pain and 4 cases (14.29%) and 2 cases (7.14%) with temperature rise in the observation group and control group, respectively, but the differences were significant (χ2value was 1.13 and 0.19, respectively, bothP>0.05). Conclusion Uterine artery embolization has good curative effect on induced labor of mid- pregnancy with complete placenta previa. It can effectively avoid the occurrence of large amount of bleeding, improve the success rate of induced labor,and improve the prognosis of patients, and is worth popularizing in clinics.

uterine artery embolization; placenta previa; induced labor; cesarean delivery

2016-03-29

肖衛(wèi)芬(1976-)，女，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事產(chǎn)科急危重癥研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.021

R714.2

A

1673-5293(2016)06-0734-02