馮冉冉，崔文文，劉 勇

(1.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院兒科，山東 濟(jì)寧 272011；2.新疆喀什地區(qū)英吉沙縣第一人民醫(yī)院兒科，新疆 英吉沙 844500)

【臨床研究】

GM1聯(lián)合撫觸治療HIE患兒的效果及對神經(jīng)元相關(guān)蛋白的影響

馮冉冉1，崔文文1，劉 勇2

(1.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院兒科，山東 濟(jì)寧 272011；2.新疆喀什地區(qū)英吉沙縣第一人民醫(yī)院兒科，新疆 英吉沙 844500)

目的 探討單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉(GM1)聯(lián)合撫觸治療新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)患兒的臨床效果及對患兒血清白細(xì)胞介素-18(IL-18)、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3(Caspase3)、S-100蛋白B(S-100B)的影響。方法選取濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院兒科2013至2015年收治的100例HIE患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各50例，兩組均予以基礎(chǔ)治療+GM1，治療組同時給予撫觸治療，兩組患兒均治療3～5個療程，對比分析兩組治療效果。結(jié)果①治療前，治療組和對照組的血清IL-8、Caspase3和S-100B水平及NBNA評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，治療7天后，治療組的血清IL-8、Caspase3和S-100B水平顯著低于對照組(t值分別為3.444、2.968、2.795，均P<0.05)、NBNA評分顯著的高于對照組(t=4.580，P<0.05)；②治療組的意識障礙、原始反射、肌張力、驚厥的改善時間顯著的短于對照組(t值分別為6.283、3.414、5.231、3.829，均P<0.05)；③治療1個療程后，治療組的有效率92.00%，顯著的高于對照組的76.00%(χ2=4.762，P<0.05)。結(jié)論GM1聯(lián)合撫觸治療HIE患兒的效果優(yōu)于單用GM1，具有一定的臨床推廣價值。

單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉；撫觸；新生兒缺血缺氧性腦?。话准?xì)胞介素-18；半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3；S-100蛋白B

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxie-ischemic encephalopathy，HIE)是指在圍產(chǎn)期窒息而導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，圍產(chǎn)期窒息是本癥的主要病因，其中由宮內(nèi)窒息引起者占50%，娩出過程中窒息占25%～30%[1]。本癥不僅嚴(yán)重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見的病因之一。在一般性治療的基礎(chǔ)上，如糾正低氧血癥和高碳酸血、糾正代謝性酸中毒、持續(xù)性低流量給氧等，同時采用苯巴比妥鈉以及甘露醇積極控制驚厥、降低顱內(nèi)壓，可以改善HIE患者意識昏迷、肌張力障礙等。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉(monosialotetrahexosylganglioside，GM1)主要分布于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上，GM1可以促進(jìn)軸突、神經(jīng)元膠質(zhì)細(xì)胞以及突觸的生長，GM1的補(bǔ)充在HIE的臨床治療中已被證實(shí)具有一定的效果，但疾病的總體緩解率仍然不足35%[2-3]，同時原始反射、肌張力、驚厥的改善時間仍然較長。本次研究重在探討GM1聯(lián)合撫觸治療新生兒HIE的臨床效果，并初步探討白細(xì)胞介素-18(IL-18)、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3(Caspase3)、S-100蛋白B(S-100B)在這一過程中的改變和臨床意義。

1 研究對象及方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①對HIE患兒的診斷主要依據(jù)《實(shí)用兒科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②新生兒Apgar評分<7分，均為足月新生兒；③行頭顱部位CT檢查可發(fā)現(xiàn)高密度改變；④患兒HIE分度依據(jù)《實(shí)用兒科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)均為重度、中度；⑤治療方案獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患兒家長的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性疾病、代謝性疾病的患兒；②對智能發(fā)育可能造成不良影響的自然或生物因素患兒。

1.2 研究對象

選取濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院兒科2013至2015年收治的100例HIE患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各50例。治療組，男27例、女23例；胎齡37～42周，平均(39.4±1.6)周；出生體重2 948～3 617g，平均(3 194.0±181.7)g；HIE病情：中度39例、重度11例。對照組，男31例、女19例；胎齡37～42周，平均(39.6±1.3)周；出生體重3 018～3 726g，平均(3 105.0±201.4)g；HIE病情：中度40例、重度10例。兩組患兒的上述基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.3 治療方法

治療組：給予撫觸治療，按照頭部、四肢、背部、胸部、腹部的順序進(jìn)行撫觸，按照國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行撫觸，在患兒吃奶后1小時、清醒安靜時撫觸20～30分鐘，每日2次，連續(xù)7～20天。同時，給予GM1注射液(國藥準(zhǔn)字H19980008)治療，每次20mg，加入0.9%的生理鹽水500mL中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)治療1周。對照組：僅給予GM1注射液治療。同時兩組均常規(guī)給予吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、降低顱內(nèi)壓、控制驚厥支持治療。

1.4 療效指標(biāo)及監(jiān)測方法

1.4.1 療效指標(biāo)

檢測并比較兩組患兒治療第1天、第7天的外周血IL-18、Caspase3、S-100B水平；對比兩組患兒治療第1天、21天后的新生兒神經(jīng)行為測定(NBNA)評分；對比兩組患兒的臨床癥狀：意識障礙、原始反射、肌張力、驚厥的改善時間。

臨床療效：參考中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會制定的HIE患兒療效標(biāo)準(zhǔn)[5]，顯效：治療1個療程后患兒的精神恢復(fù)、哭聲響亮、面色紅潤、心率100～120次/分鐘，肌張力恢復(fù)正常、原始反射恢復(fù)；有效：治療1個療程后患兒的各項(xiàng)臨床癥狀有所緩解、心率100～120次/分鐘，肌張力部分恢復(fù)、原始反射恢復(fù)；無效：患兒的各項(xiàng)臨床癥狀無改善或者加重。

1.4.2 檢測方法

血清IL-18的檢測：一次性真空采血管(血液凝固實(shí)驗(yàn)專用)內(nèi)有3.1%檸檬酸鈉，日本株氏會社生產(chǎn)，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)采集標(biāo)本，IL-18的檢測采用Sysmex系列CA-1500全自動生化分析檢測儀器檢測，試劑由DadeBehring公司配套生產(chǎn)。

Caspase3、S-100B的檢測：患者于入院當(dāng)時采肘靜脈血，2mL血樣在室溫下靜置30分鐘后，4 000rpm離心10分鐘分離血清，-80℃超低溫冰箱保存，避免反復(fù)凍融。放射免疫試劑盒(南京碧云天科技有限公司)檢測血清Caspase3濃度，免疫放射試劑盒(南京凱基生物科技有限公司)檢測血清S-100B濃度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后的血清白細(xì)胞介素-18、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3和S-100蛋白B水平情況

治療前，治療組和對照組的血清IL-8、Caspase3和S-100B水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，治療后7天，治療組的血清IL-8、Caspase3、S-100B水平均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒治療前后的血清IL-8、Caspase3、S-100B水平比較

2.2 兩組患兒治療前后的新生兒神經(jīng)行為測定評分情況

治療第1天，治療組和對照組的NBNA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后第21天，治療組的NBNA評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患兒臨床癥狀緩解時間情況

治療組的意識障礙、原始反射、肌張力、驚厥癥狀的改善時間顯著短于對照組(均P<0.05)，見表3。

表2 兩組患兒治療前后的NBNA評分比較(分

表3 兩組患兒臨床癥狀緩解時間比較(天

2.4 兩組患兒的臨床效果情況

治療1個療程后，治療組的有效率為92.00%，顯著的高于對照組的76.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒臨床效果比較(n)

3 討論

3.1 新生兒新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)展機(jī)理和診療現(xiàn)狀探討

新生兒HIE是較常見的危重癥之一，也是當(dāng)前新生兒神經(jīng)系統(tǒng)致殘的重要病因，于生后12小時或24小時內(nèi)出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀，如意識障礙、肌張力改變及原始反射異常，其中重度HIE患兒可出現(xiàn)昏迷狀態(tài)、反射消失、肌張力減弱或消失，生后數(shù)小時至12小時出現(xiàn)驚厥且呈持續(xù)狀態(tài)，臨床預(yù)后不佳，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩或者存在認(rèn)知、運(yùn)動以及言語等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同程度的后遺癥。從病理機(jī)制的研究可以發(fā)現(xiàn)，腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)減少所引起的細(xì)胞內(nèi)水腫及血管通透性增加的細(xì)胞外水腫，以及神經(jīng)元細(xì)胞的壞死等是HIE的主要病理改變[6]。GM1作為神經(jīng)元鞘膜的營養(yǎng)因子，對于腦水腫以及缺血性腦損傷恢復(fù)期的神經(jīng)元細(xì)胞的持續(xù)性壞死等具有顯著的保護(hù)作用[7]。GM1具有可以清除自由基的作用，從而減輕其對神經(jīng)細(xì)胞膜的損害，而新生兒撫觸對皮膚黏膜的機(jī)械性刺激，可通過皮膚觸覺感受器傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，興奮迷走神經(jīng)以及內(nèi)臟自主神經(jīng)叢，通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)促進(jìn)垂體性激素如生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素以及甲狀腺激素等的釋放，促進(jìn)新生兒各個系統(tǒng)的發(fā)育，同新生兒撫觸可以改善腦部血流、增加5-羥色胺的分泌，進(jìn)而有利于神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和智能的成熟[8-9]。在通過新生兒神經(jīng)行為NBNA評分評估治療有效性的基礎(chǔ)上，本次研究的創(chuàng)新性在于探討了GM1聯(lián)合撫觸治療HIE患兒后血清炎癥以及神經(jīng)細(xì)胞凋亡因子的改變。

3.2 白細(xì)胞介素-18、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3和S-100蛋白B等神經(jīng)元相關(guān)蛋白在新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)生發(fā)展中的作用

在HIE發(fā)生發(fā)展的過程中，神經(jīng)元膠質(zhì)細(xì)胞分泌的IL-8通過血腦屏障大量進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血清IL-8明顯升高，IL-8作為炎癥因子參與腦組織的損傷；Caspase3是神經(jīng)元細(xì)胞凋亡過程中顯著表達(dá)的凋亡蛋白，在缺氧、缺血后再灌注細(xì)胞凋亡信號傳導(dǎo)的許多途徑中發(fā)揮作用；S-100B蛋白在HIE動物模型中顯著表達(dá)，血清IL-8、Caspase3和S-100B的上升往往提示HIE預(yù)后不佳，IL-8、Caspase3和S-100B每升高20%，神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥發(fā)生率可增加5%[10-11]。治療組聯(lián)合GM1以及新生兒撫觸治療后IL-8、Caspase3和S-100B明顯下降，表明治療組的治療效果更為明顯，IL-8、Caspase3和S-100B的下降抑制了腦組織缺血性因子對于局部神經(jīng)元的軸突破壞和神經(jīng)元鞘膜的分解。

3.3 撫觸對新生兒神經(jīng)行為測定評分的影響

NBNA評分對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常的早期發(fā)現(xiàn)以及預(yù)后評估都具有積極意義。本研究顯示，治療后第21天，治療組的NBNA評分顯著高于對照組。新生兒撫觸可促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和智能成熟，對于腦部前庭以及顳葉部位的撫觸，可以促進(jìn)抬頭、翻身等動作的成熟，另外，新生兒撫觸可以增強(qiáng)GM1對于神經(jīng)元細(xì)胞膜的缺血性修復(fù)，增加局部損傷腦組織中的GM1濃度，增強(qiáng)GM1的治療效果。

3.4 新生兒撫觸的整體性臨床效果探討

Hattori等[12]采用神經(jīng)營養(yǎng)因子聯(lián)合新生兒撫觸治療HIE后發(fā)現(xiàn)，在治療后的3天內(nèi)，患兒的肌張力障礙明顯改善，驚厥發(fā)生次數(shù)下降至0.6次/日。本研究的結(jié)論與之較為相似，意識障礙、原始反射、肌張力、驚厥改善時間明顯縮短，多數(shù)HIE癥狀在1周內(nèi)均基本恢復(fù)，雖然肌張力在治療8天后才基本逐漸改善，但相比于對照組也縮短了3天左右，統(tǒng)計學(xué)差異較為明顯，表明GM1聯(lián)合新生兒撫觸對HIE的發(fā)病具有良好的阻斷作用，可以促進(jìn)神經(jīng)功能和生長發(fā)育功能的恢復(fù)。新生兒撫觸增強(qiáng)了腦神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育速度,同時可能減少或避免部分遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞的凋亡,進(jìn)而提高HIE治療的有效率，治療組的有效率達(dá)92.00%，表明新生兒撫觸在HIE的臨床治療中具有重要的應(yīng)用前景。然而本次研究并未探討新生兒撫觸的時機(jī)，部分研究表明HIE患兒出生48小時后的撫觸效果不佳，疾病緩解率不足20%[12]，提示新生兒撫觸的時機(jī)問題仍然需要進(jìn)一步探討。

新生兒撫觸聯(lián)合GM1治療HIE可以促進(jìn)腦組織損傷因子血清IL-8、Caspase3和S-100B的下降，縮短意識障礙、原始反射、肌張力等癥狀的改善時間，療效確切,能明顯改善HIE患兒的預(yù)后,值得臨床上廣泛推廣。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：帖利軍]

Effect of GM1 combined with touching in treating children with hypoxic-ischemic encephalopathy and their influence on neuron related protein

FENG Ran-ran1, CUI Wen-wen1, LIU Yong2

(1.DepartmentofPediatrics,FirstPeople’sHospitalofJining,ShandongJining272011,China; 2.DepartmentofPediatrics,FirstPeople’sHospitalofYengisarCountyinKashiDistrictofXinjiang,XinjiangYengisar844500,China)

Objective To explore the clinical effects of monosialotetrahexosylganglioside (GM1) combined with touching in treating neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) and their influence on neonatal serum interleukin 18 (IL-18), cysteine aspartic proteinase 3 (caspase-3) and S-100 protein B (S-100B). Methods A total of 100 cases of neonates diagnosed with HIE were chosen as research objects. They were hospitalized at the department of pediatrics in the First People’s Hospital of Jining from 2013 to 2015. According to random number table, they were divided into treatment group (n=50) and control group (n=50). Children from both groups received basic treatment plus GM1 therapy. As for neonates in the treatment group, they were also treated with touching therapy. After 3 to 5 courses of treatment, therapeutic effects of the treatments of both groups were compared. Results Before treatment, no statistically significant difference was identified between two groups in serum levels of interleukin-18 (IL-18), Caspase3, and S-100B as well as NBNA score (allP>0.05). Seven days after treatment, the serum levels of IL-8, Caspase3 and S-100B in the treatment group were significantly lower than these of the control group (tvalue was 3.444, 2.968 and 2.795, respectively, allP<0.05). NBNA score was significantly higher in the treatment group than in the control group (t=4.580,P<0.05). The time needed for improvement of clinical symptoms like disturbance of consciousness, primitive reflex and convulsions in the treatment group was significantly shorter than that of the control group (tvalue was 6.283, 3.414, 5.231 and 3.829, respectively, allP<0.05). After a course of treatment, the effective rate in the treatment group was 92.00%, which was remarkably higher than that of the control group (76.00%) (χ2=4.762,P<0.05).Conclusion The clinical effects of GM1 combined with touching therapy are superior to those of using GMI alone. Therefore, it is worth clinical promoting.

monosialotetrahexosylganglioside sodium; touching; hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE); interleukin-18 (IL-18); Caspase3; S-100B

2016-02-02

馮冉冉(1989-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事新生兒相關(guān)疾病的臨床診療工作。

劉 勇，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.015

R722

A

1673-5293(2016)06-0718-04