■ 宮芳芳 孫喜琢 林錦春 羅俊霞

提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的探索與實(shí)踐

■ 宮芳芳①孫喜琢①林錦春①羅俊霞①

基層醫(yī)療服務(wù) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 醫(yī)療服務(wù)能力

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、提高基層醫(yī)療服務(wù)能力仍是醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)在醫(yī)改的浪潮中緊跟國家政策，以讓居民“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”為目標(biāo)，針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在的“缺醫(yī)、少藥、缺檢查”難題，逐個(gè)擊破，切實(shí)做實(shí)做強(qiáng)社康中心，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀

基層醫(yī)療服務(wù)是我國醫(yī)療體系建設(shè)的基礎(chǔ)層，其健康和可持續(xù)發(fā)展將影響深遠(yuǎn)[1]。目前，我國醫(yī)療服務(wù)資源配置不合理現(xiàn)象突出，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多聚集于大醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源十分匱乏，很多居民不愿意選擇基層就診。資源短缺和資源浪費(fèi)的問題并存，嚴(yán)重影響我國醫(yī)療事業(yè)的健康、可持續(xù)發(fā)展。2015年，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)77.0億人次，較上一年度增長1.3%，其中醫(yī)院診療人次較上一年度增長3.7%，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次較上一年度下降了0.4%[2]。

1.2 改革前羅湖區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀

羅湖區(qū)作為深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)最早開發(fā)的城區(qū)之一，全區(qū)實(shí)際管理人口137.11萬人，其中戶籍人口57.96萬人[3]。轄區(qū)內(nèi)有市屬醫(yī)院5所、區(qū)屬醫(yī)院5所、民營醫(yī)院13所、社區(qū)健康服務(wù)中心（簡稱“社康中心”，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）48所，其中包含2所三甲醫(yī)院，床位合計(jì)2462張，衛(wèi)生技術(shù)人員合計(jì)3312人。醫(yī)療市場競爭激烈，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在夾縫中尋求發(fā)展。2015年度，深圳市羅湖區(qū)屬公立醫(yī)院診療人次達(dá)444.38萬人次（2014年為318.92萬人次），增幅39.3%；羅湖區(qū)社康中心總服務(wù)量為450.31萬人次（2014年為407.44萬人次），增幅10.5%。

2 羅湖區(qū)提升基層醫(yī)療服務(wù)能力實(shí)踐——做實(shí)做強(qiáng)社康中心

2.1 破解基層“缺醫(yī)”難題

提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，提高居民的健康水平和生活質(zhì)量，衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)是關(guān)鍵[4]。但是長期以來，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在待遇、編制、發(fā)展機(jī)會(huì)、進(jìn)修培訓(xùn)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療條件等方面的劣勢，很難吸引到高素質(zhì)人才，導(dǎo)致我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在人才隊(duì)伍建設(shè)滯后的問題[5]。羅湖醫(yī)院集團(tuán)結(jié)合具體實(shí)際，獨(dú)創(chuàng)蹊徑，攻克基層“缺醫(yī)”壁壘。

2.1.1 高薪招聘優(yōu)秀全科醫(yī)生。全科醫(yī)生是居民健康的守門人、基層首診的第一站，但一直以來，全科醫(yī)生匱乏導(dǎo)致基層分級(jí)診療體系難以落地[6]。

2015年，羅湖醫(yī)院集團(tuán)面向全國公開招聘優(yōu)秀全科醫(yī)生，報(bào)名者必須是具有初級(jí)、中級(jí)及以上職稱的全科醫(yī)師，不僅要求有全日制醫(yī)學(xué)學(xué)歷，而且還要求在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事全科醫(yī)師工作3年以上。經(jīng)過層層遴選最終合格者，工資福利待遇與羅湖醫(yī)院集團(tuán)正式職工等同，年終工作考核合格的全科醫(yī)師可獲得年薪30萬元以上的待遇。招聘通知公布后，全國1000余名衛(wèi)生技術(shù)人員報(bào)名，最終醫(yī)院集團(tuán)錄用30名優(yōu)秀全科醫(yī)生。2017年計(jì)劃再招聘100名，現(xiàn)已招聘33名。

2.1.2 鼓勵(lì)?？漆t(yī)生進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。2015年，羅湖醫(yī)院集團(tuán)聯(lián)合深圳市醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)中心共同開辦第一期全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)班，通過集中理論培訓(xùn)、臨床科室輪轉(zhuǎn)、社區(qū)基地實(shí)踐等形式進(jìn)行全程脫產(chǎn)學(xué)習(xí)；培訓(xùn)時(shí)間1年，包括理論培訓(xùn)1個(gè)月、臨床輪轉(zhuǎn)10個(gè)月和社區(qū)工作實(shí)踐1個(gè)月。培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員參加廣東省統(tǒng)一考試（包括理論和臨床操作技能的考試、考核），合格者由廣東省衛(wèi)生廳頒發(fā)《廣東省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證書》。目前，集團(tuán)內(nèi)已有89名專科醫(yī)生通過了全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。

2.1.3 鼓勵(lì)優(yōu)秀?？漆t(yī)生建立?？漆t(yī)生工作室。專科醫(yī)生工作室是指大醫(yī)院具有副高及以上職稱的在本專業(yè)有一定影響力的?？漆t(yī)生固定在社區(qū)“設(shè)點(diǎn)”，成立自己的工作室，在家門口為社區(qū)居民提供醫(yī)療服務(wù)。2016年9月，深圳市衛(wèi)生計(jì)生委、市發(fā)改委、市人社局出臺(tái)《關(guān)于社區(qū)健康服務(wù)中心設(shè)立?？漆t(yī)生工作室的通知》；同年11月，羅湖醫(yī)院集團(tuán)印發(fā)《深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)社康中心?？漆t(yī)生工作室管理暫行辦法》。截至目前，已有35名專家在醫(yī)院集團(tuán)所屬社康中心設(shè)立?？乒ぷ魇?，包括心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、中醫(yī)科、婦科、風(fēng)濕免疫科、兒科、腫瘤內(nèi)科、心理衛(wèi)生科等專科。專家在?？漆t(yī)生工作室

開展診療服務(wù)時(shí)，除診查費(fèi)按照所屬醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行外，其他服務(wù)項(xiàng)目均按照社康中心收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。也就是說，居民在家門口不僅有全科醫(yī)生為健康保駕護(hù)航，更有高水平的?？漆t(yī)生提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。此項(xiàng)舉措提升了社康中心服務(wù)能力和水平，提高了居民對(duì)社康中心的信任度，有利于促進(jìn)分級(jí)診療落地。

2.1.4 鼓勵(lì)公衛(wèi)人員到社康中心駐點(diǎn)。醫(yī)院集團(tuán)積極探索“醫(yī)衛(wèi)聯(lián)動(dòng)、職責(zé)共擔(dān)、資源共享、合作共贏”的醫(yī)衛(wèi)聯(lián)動(dòng)工作模式。2016年，區(qū)屬公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（區(qū)疾控中心和區(qū)慢病院）選派29名公共衛(wèi)生專業(yè)人員駐點(diǎn)社康中心，編入社康中心家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，其工作職責(zé)主要包括了解社康中心對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的需求，制定駐點(diǎn)工作方案；規(guī)范社康中心各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)流程，現(xiàn)場指導(dǎo)解決所在社區(qū)公共衛(wèi)生疑難問題，提升服務(wù)質(zhì)量；加強(qiáng)對(duì)社康公衛(wèi)醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)及全科醫(yī)師公共衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)；融入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，把疾控、慢病知識(shí)和相關(guān)服務(wù)送到家，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)零距離等。通過駐點(diǎn)工作的開展，促使公衛(wèi)人員的工作職責(zé)由原來的收集數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)為主，變?yōu)橹苯訛榫用裉峁┙】荡龠M(jìn)服務(wù)，保證居民真正享受到專業(yè)的公衛(wèi)服務(wù)。

2.1.5 引進(jìn)國外先進(jìn)的全科醫(yī)學(xué)資源和理念。羅湖醫(yī)院集團(tuán)通過緊密型和松散型兩種合作方式引進(jìn)國外先進(jìn)的全科醫(yī)學(xué)資源和理念。緊密型合作：醫(yī)院集團(tuán)聘請(qǐng)澳大利亞2名擁有多年全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)的專家為高級(jí)顧問，每年2次、每次至少2周在醫(yī)院集團(tuán)所屬社康中心全職坐診；除此之外，2名專家的工作職責(zé)更多地是通過帶教和培訓(xùn)將國外先進(jìn)的全科醫(yī)學(xué)理念注入社康中心。2017年，醫(yī)院集團(tuán)還將通過緊密型合作方式聘請(qǐng)古巴的全科醫(yī)生全職工作。松散型合作：搭建全科醫(yī)學(xué)交流平臺(tái)，邀請(qǐng)美國、丹麥等國家優(yōu)秀全科醫(yī)生來院進(jìn)行學(xué)術(shù)交流或?qū)ｎ}培訓(xùn)，擴(kuò)充醫(yī)院集團(tuán)全科醫(yī)生的理論知識(shí)和技能，為做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

2.1.6 同工同酬，改善社康中心醫(yī)務(wù)人員待遇。為吸引更多人才加入基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)調(diào)動(dòng)現(xiàn)有社康中心員工的積極性，2016年，羅湖醫(yī)院集團(tuán)出臺(tái)了《羅湖醫(yī)院集團(tuán)社管中心醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員享受在編人員同等待遇的暫行規(guī)定》，從學(xué)歷、職稱、規(guī)培、工齡等方面詳細(xì)規(guī)定了申請(qǐng)同工同酬的條件。規(guī)定中明確指出，凡是在社康中心醫(yī)療崗位的專業(yè)技術(shù)人員達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的，均可以按程序申報(bào)同工同酬，同時(shí)，享受同工同酬待遇的人員因個(gè)人原因離開原崗位且新崗位不符合申請(qǐng)條件的，則取消相應(yīng)的同工同酬待遇。該項(xiàng)制度的實(shí)施使社康中心醫(yī)務(wù)人員，尤其是臨聘的醫(yī)務(wù)人員的待遇大幅度提升，2016年醫(yī)院集團(tuán)社康中心的全科醫(yī)生待遇較2015年同比增長了51.72%，有效推動(dòng)了人才隊(duì)伍的穩(wěn)定和壯大。

2.2 破解基層“少藥”難題

醫(yī)院集團(tuán)通過制度設(shè)計(jì)，結(jié)合信息化手段全面提升社康中心藥學(xué)服務(wù)能力，努力提升居民的獲得感和依從性。2.2.1 銜接集團(tuán)醫(yī)院與社康中心用藥目錄。羅湖醫(yī)院集團(tuán)成立后，充分發(fā)揮其一體化緊密型醫(yī)聯(lián)體在資源流動(dòng)方面的優(yōu)勢，為提升社康中心首診水平提供藥品支撐，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)上級(jí)醫(yī)院與社康中心用藥目錄的統(tǒng)一化，使得社康中心藥品目錄達(dá)到1380種（改革前約500種），而且與轄區(qū)三級(jí)醫(yī)院慢性病藥品目錄逐步實(shí)現(xiàn)同品規(guī)、同品牌，從而滿足基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療用藥需求。同時(shí)，只要居民需要的藥物，如果社區(qū)無藥，醫(yī)院集團(tuán)承諾24小時(shí)內(nèi)將符合處方要求的藥物配送到家。除此之外，《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定，綜合醫(yī)療保險(xiǎn)(Ⅰ檔)參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用70%由個(gè)人賬戶支付，30%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。這在一定程度上提高了社康中心在藥學(xué)服務(wù)方面的吸引力。

2.2.2 開展慢性病長處方試點(diǎn)。2016年，深圳市衛(wèi)生計(jì)生委和市人力資源保障局聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于在羅湖區(qū)社區(qū)健康服務(wù)中心開展慢性病長處方試點(diǎn)工作的通知》，以羅湖區(qū)為試點(diǎn)開展慢性病長處方工作：在“合理、安全、有效”的前提下，對(duì)已經(jīng)簽約家庭醫(yī)生并且納入家庭醫(yī)生慢性病管理的“診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療性藥物”的參保慢性病患者，羅湖醫(yī)院集團(tuán)社康中心可開具所有治療性藥物1～3個(gè)月的用量，極大方便了慢性病患者用藥。

2.2.3 社區(qū)智慧藥房一體化管理。2016年2月，深圳市首個(gè)智慧藥房在羅湖醫(yī)院集團(tuán)的東門社康中心上線使用。通過信息化手段完成藥品調(diào)劑、自動(dòng)發(fā)藥等工作，不僅降低了調(diào)劑差錯(cuò)、增強(qiáng)了藥品監(jiān)管，而且將藥師從機(jī)械的藥品調(diào)配工作中解放出來，讓有資質(zhì)的藥師（社區(qū)臨床藥師）下沉到社康中心，參與到家庭醫(yī)生隊(duì)伍中，到居民身邊開展可及的社區(qū)臨床藥學(xué)服務(wù)，破解社康中心缺少專業(yè)藥師的難題。與此同時(shí)，醫(yī)院集團(tuán)以“網(wǎng)絡(luò)藥師”的理念為指導(dǎo)，研發(fā)了移動(dòng)審方APP，實(shí)現(xiàn)藥師在線審核處方；1名藥師可以負(fù)責(zé)3～4所社康中心的審方工作，確保患者的用藥安全。

2.3 破解基層“缺檢查”難題

為破解社康中心醫(yī)學(xué)檢查能力不足難題，避免居民只為做檢查到大醫(yī)院排隊(duì)，醫(yī)院集團(tuán)充分發(fā)揮在資源共享方面的優(yōu)勢，建立了“基層檢查、醫(yī)院診斷”模式。以放射影像檢查為例，醫(yī)院集團(tuán)購置2臺(tái)體檢車，通過改造，成為安裝移動(dòng)DR的社區(qū)流動(dòng)診斷車，診斷車根據(jù)社康中心的預(yù)約信息，準(zhǔn)時(shí)到達(dá)約定場地提供檢查拍片服務(wù)，并通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)即時(shí)傳送至集團(tuán)的遠(yuǎn)程診斷中心，由集團(tuán)放射影像中心的醫(yī)生出具診斷報(bào)告，30分鐘內(nèi)居民便可即地拿取診斷報(bào)告。這種模式既提高了社康中心的診斷水平，也方便了患者，運(yùn)行效果良好。

2.4 以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為指導(dǎo)，優(yōu)化全區(qū)社康中心布局

緊抓羅湖區(qū)城市更新的機(jī)遇，加強(qiáng)社康中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，按照人口10萬以上、區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是否均衡、方便居民就醫(yī)的原則，羅湖區(qū)計(jì)劃在東門、黃貝、蓮塘、筍崗等8個(gè)街道各設(shè)立1所規(guī)模在2000平方米以上的區(qū)域社康中心，每所區(qū)域社康中心平均管理6所普通社康中心，服務(wù)約16萬人口，確保居民能夠就近享受到優(yōu)質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.5 完善醫(yī)療設(shè)備配置，改善社康中心就醫(yī)環(huán)境

醫(yī)療設(shè)備短缺是制約基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職能實(shí)現(xiàn)、導(dǎo)致患者不愿意到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的主要原因之一。沒有必要的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療工作者在工作中就無法開展檢查，直接影響診斷效果，從而削弱了患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的信心[5]。針對(duì)此問題，羅湖區(qū)每年安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于改善社康中心的硬件條件，完善社康中心醫(yī)療設(shè)備配置目錄，區(qū)域社康中心除標(biāo)準(zhǔn)配置外，還可配置CT、胃鏡、眼底照相等設(shè)備，不斷提升社康中心醫(yī)療配置水平。

3 成效

3.1 分級(jí)診療初見成效

2016年，醫(yī)院集團(tuán)院辦院管社康中心診療量154.7萬人次，較2015年同比增長95.6%；與此同時(shí)，2016年羅湖區(qū)人民醫(yī)院診療量104.8萬人次，較2015年同比下降7%，呈現(xiàn)出分級(jí)診療初期成效，實(shí)現(xiàn)患者由大醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流。

3.2 社康中心人才隊(duì)伍壯大，員工薪酬待遇提高

2015年社康中心員工總數(shù)為714名，其中全科醫(yī)生186名、護(hù)士219名。2016年社康中心員工總數(shù)為886名，同比增長24.09%，其中全科醫(yī)生277名，同比增長48.92%，護(hù)士314名，同比增長43.38%。與此同時(shí)，社康中心的員工待遇顯著提高，平均增長20.48%。

3.3 居民對(duì)社康中心滿意度提升

隨著社康中心的醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高，居民對(duì)社康中心的依賴程度逐步提高，就醫(yī)觀念也悄然發(fā)生變化，由原來的“看病只去大醫(yī)院、掛號(hào)只掛專家號(hào)”“不相信社康”轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋嘈?、依賴社康中心”。在第三方評(píng)估中，連續(xù)2年羅湖區(qū)的社康中心服務(wù)居民滿意度全市第1。

[1] 蔣學(xué)武.對(duì)我國基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的分析與思考[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健,2013,27(9):11-13.

[2] 郭蓉,張棟.分級(jí)診療模式下的基層醫(yī)療服務(wù)改革探究[J].中國醫(yī)藥指南,2016,14(18):295.

[3] 國家統(tǒng)計(jì)局.中華人民共和國2015年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[M].北京:中國統(tǒng)計(jì)出版社,2016.

[4] 陳飛燕,張連云,楊文秀,等.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)院管理,2013,33(3):26-27.

[5] 邱擁軍.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀及問題解決方案[J].求醫(yī)問藥,2012,10(5):216.

[6] 王海峰.基于分級(jí)診療體系的基層醫(yī)療服務(wù)改革分析[J].醫(yī)藥管理,2016(5):20-21.

Exploration and practice on improving primary medical institute capacity

/GONG Fangfang,SUN Xizhuo, LIN Jinchun, LUO Junxia

primary health care, community healthcare center, healthcare capacity

With the further deepening of healthcare reform, improving the primary healthcare system and promoting the capacity in primary healthcare institute are still the key points. Under the environment of national healthcare reform,according to the problems of lack of qualified healthcare, drug and lab test in primary healthcare institution and aiming at improving accessible and a ff ordable for the residents, Luohu Hospital Group strengthens the capacity of community health center by a series of countermeasures.

//Chinese Hospitals. -2017,21(11):13-15

①深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)，518001 深圳市羅湖區(qū)友誼路47號(hào)

Author's address：Shenzhen Luohu Hospital Group, No.47, Youyi Road, Luohu District, Shenzhen, 518001, Guangdong Province, PRC

宮芳芳：深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)辦公室主任兼理事會(huì)秘書

E-mail：fang670872977@163.com

2017-07-24](責(zé)任編輯 鮑文琦)