■ 張玉鵬 鄧 勇

醫(yī)療PPP項(xiàng)目面臨的挑戰(zhàn)及破解對(duì)策探討

■ 張玉鵬①鄧 勇①

醫(yī)療項(xiàng)目 公私合作 社會(huì)資本

目的：剖析醫(yī)療公私合作（public-private-partnership，PPP）項(xiàng)目在落地實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn)，幫助社會(huì)資本方和政府認(rèn)清投資風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)劃項(xiàng)目的實(shí)施，確保項(xiàng)目的穩(wěn)定和成功。方法：檢索中國(guó)知網(wǎng)相關(guān)文獻(xiàn)、網(wǎng)上有關(guān)資料和國(guó)內(nèi)外醫(yī)療PPP項(xiàng)目的典型案例。結(jié)果：醫(yī)療PPP項(xiàng)目在主管機(jī)構(gòu)、政策法規(guī)、醫(yī)療管理體制、政府操作、融資和回報(bào)機(jī)制、監(jiān)管和退出機(jī)制、第三方咨詢機(jī)構(gòu)7個(gè)方面存在挑戰(zhàn)。結(jié)論：醫(yī)療PPP項(xiàng)目面臨的挑戰(zhàn)需要政府、社會(huì)資本方、金融機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、專業(yè)人才甚至患者等社會(huì)各方共同努力進(jìn)行破解。

1 醫(yī)療公私合作（publicprivate-partnership，PPP）項(xiàng)目面臨的挑戰(zhàn)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和國(guó)民生活水平的顯著提高，公立醫(yī)院的現(xiàn)狀越來(lái)越不能滿足居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求。黨的十八大提出了讓市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用，這為民間資本在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置中發(fā)揮作用提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域而言，采用PPP模式，既能激發(fā)民間投資的活力、緩解財(cái)政壓力，又能利用現(xiàn)代企業(yè)制度有效地提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)水平和經(jīng)營(yíng)管理效率，有助于促進(jìn)醫(yī)療部門的改革，在建設(shè)健康中國(guó)、增進(jìn)人民健康福祉等方面具有積極意義。然而，盡管醫(yī)療PPP項(xiàng)目在發(fā)展過(guò)程中雖然發(fā)展?jié)摿薮螅绊懮钸h(yuǎn)，但就目前實(shí)施現(xiàn)狀來(lái)看，其仍因頂層設(shè)計(jì)的缺失、管理體制的束縛、地方政府和社會(huì)資本方對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)程度、投融資回報(bào)機(jī)制、監(jiān)管和退出機(jī)制、行業(yè)自身壁壘、第三方機(jī)構(gòu)缺失等一系列問(wèn)題而面臨諸多挑戰(zhàn)。

1.1 主管機(jī)構(gòu)交叉重疊，權(quán)責(zé)利界限難分清

1.1.1 挑戰(zhàn)分析。圍繞醫(yī)療PPP項(xiàng)目，?？仨?xiàng)目質(zhì)量的國(guó)家發(fā)展改革委和注重“穩(wěn)增長(zhǎng)”的財(cái)政部一直因界限劃分模糊，存在權(quán)責(zé)重疊而爭(zhēng)論不休。2016年7月7日召開(kāi)的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議首次明確推進(jìn)PPP工作的部門職責(zé)分工——財(cái)政部負(fù)責(zé)公共服務(wù)領(lǐng)域的PPP項(xiàng)目，發(fā)展改革委負(fù)責(zé)傳統(tǒng)基礎(chǔ)設(shè)施領(lǐng)域的PPP項(xiàng)目。盡管如此，醫(yī)療PPP項(xiàng)目中，管項(xiàng)目的發(fā)展改革委，管財(cái)政的財(cái)政部，管城市建設(shè)的住建部，管銀行的銀監(jiān)會(huì)……而國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局作為醫(yī)療行業(yè)的主管部門卻一直處于失聲狀態(tài)。眾多部門或越權(quán)管轄或相互扯皮，醫(yī)療PPP項(xiàng)目的第一主管機(jī)構(gòu)并沒(méi)有明確界定。醫(yī)療PPP項(xiàng)目主管部委的混亂給項(xiàng)目實(shí)施帶來(lái)很大困擾和不可預(yù)期性。

1.1.2 破解對(duì)策。針對(duì)如此管理現(xiàn)狀，各管理部門要盡快協(xié)商，出臺(tái)相關(guān)政策法規(guī)，明確各部門在醫(yī)療PPP項(xiàng)目的各個(gè)時(shí)期、各個(gè)環(huán)節(jié)中的職責(zé)和應(yīng)該發(fā)揮的作用。建議在中央和省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門新設(shè)立職能機(jī)構(gòu)，或者職能掛靠在財(cái)務(wù)部門，專門負(fù)責(zé)審批和監(jiān)管醫(yī)療PPP項(xiàng)目，確保各級(jí)政府對(duì)項(xiàng)目的監(jiān)管力度[1]。同時(shí)，各部門在分工明確的基礎(chǔ)上也要進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，形成政策合力，積極推動(dòng)政府和社會(huì)資本合作順利實(shí)施。對(duì)于涉及多部門職能的政策，要聯(lián)合發(fā)文；對(duì)于僅涉及本部門的政

1.2 醫(yī)療PPP項(xiàng)目的政策法規(guī)、制度體系矛盾重重

1.2.1 挑戰(zhàn)分析。近幾年來(lái)，財(cái)政部和發(fā)展改革委相繼發(fā)布了有關(guān)PPP操作事項(xiàng)的系列重要政策文件，但這些政策文件均效力較低，操作性不強(qiáng)，且文件僅系單一部門所發(fā)，無(wú)從得知其他部門的意見(jiàn)，這種各自為政的做法也造成文件之間銜接困難、缺乏系統(tǒng)性和全局性，由此也產(chǎn)生了法律規(guī)范間相互沖突、不斷變更等一系列問(wèn)題[2]。2016年1月財(cái)政部已率先完成《中國(guó)政府和社會(huì)資本合作法（征求意見(jiàn)稿)》的意見(jiàn)征集，但正式版本尚未公布，無(wú)法成為遵循依據(jù)。一部高層面、強(qiáng)權(quán)威的PPP立法亟待出臺(tái)，專業(yè)性的醫(yī)療PPP領(lǐng)域的相關(guān)立法更是遙遙無(wú)期。由此可見(jiàn)，醫(yī)療PPP項(xiàng)目的法律體系缺失使得項(xiàng)目缺乏良好的法律環(huán)境和穩(wěn)定的政策預(yù)期，限制了醫(yī)療PPP項(xiàng)目的發(fā)展。

1.2.2 破解對(duì)策。解決醫(yī)療PPP項(xiàng)目的法律規(guī)制問(wèn)題，首先要著力解決法律規(guī)范的制定權(quán)之爭(zhēng)。針對(duì)我國(guó)目前PPP項(xiàng)目管理現(xiàn)狀，可考慮采取“雙軌制”的制度設(shè)計(jì)[3]。一方面，化解爭(zhēng)議，統(tǒng)一和完善立法，填補(bǔ)空白。由全國(guó)人大常委會(huì)在結(jié)合醫(yī)療行業(yè)自身特點(diǎn)、醫(yī)療體制改革的相關(guān)政策和PPP項(xiàng)目的普遍問(wèn)題的基礎(chǔ)之上，認(rèn)真傾聽(tīng)各級(jí)地方政府和社會(huì)資本方的意見(jiàn)和建議，并邀請(qǐng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委加入，同時(shí)借鑒法國(guó)、日本、韓國(guó)的PPP立法體系，制定出針對(duì)醫(yī)療PPP項(xiàng)目的以優(yōu)先保障公共利益、平等合作等為基本原則，對(duì)醫(yī)療PPP項(xiàng)目的土地、應(yīng)用領(lǐng)域、實(shí)施過(guò)程、項(xiàng)目評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、利益分配、稅收、審計(jì)、民營(yíng)非營(yíng)利醫(yī)院的進(jìn)入和退出機(jī)制、營(yíng)利性醫(yī)院的公益性保證、公立醫(yī)院以無(wú)形資產(chǎn)和技術(shù)人才入股營(yíng)利性醫(yī)院的法律依據(jù)、私人資金、管理團(tuán)隊(duì)和公立醫(yī)院技術(shù)人才在PPP模式中的權(quán)益維護(hù)和規(guī)范制約等基本法律問(wèn)題進(jìn)行規(guī)范的單行法[4]。通過(guò)法律來(lái)保障社會(huì)資本方的各種權(quán)利，提高社會(huì)資本方的積極性；規(guī)范政府與社會(huì)資本方的履約行為，保證政府和社會(huì)資本方能有效分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

另一方面，相關(guān)主管部門和衛(wèi)生計(jì)生委以及地方政府應(yīng)通過(guò)合作，再結(jié)合各地的實(shí)際情況并借鑒英國(guó)、加拿大、澳大利亞的PPP政策性文件，根據(jù)醫(yī)療PPP法律，做好已有政策性文件的清理和變更工作并出臺(tái)配套政策，對(duì)PPP項(xiàng)目的立項(xiàng)、投標(biāo)、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)、管理、質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及其調(diào)整機(jī)制、項(xiàng)目排他性及爭(zhēng)端解決機(jī)制，社會(huì)資本參與公私合作項(xiàng)目的回報(bào)途徑以及移交等環(huán)節(jié)進(jìn)行具體規(guī)制，協(xié)調(diào)好各項(xiàng)文件的有效銜接。

1.3 政府對(duì)醫(yī)療PPP項(xiàng)目的認(rèn)知和操作存在問(wèn)題

1.3.1 挑戰(zhàn)分析。首先，政府對(duì)醫(yī)療PPP項(xiàng)目定位不清。目前，相當(dāng)一部分政府對(duì)醫(yī)療PPP模式的概念不了解并且缺乏醫(yī)療PPP項(xiàng)目運(yùn)行的經(jīng)驗(yàn)和能力。視醫(yī)療PPP項(xiàng)目為政府財(cái)政壓力劇增、融資渠道萎縮的現(xiàn)狀下的變相融資手段，政府回購(gòu)、明股實(shí)債等問(wèn)題突出，對(duì)自身的責(zé)任認(rèn)識(shí)不清，對(duì)社會(huì)資本方的利益得失考慮不夠，不能很好地貫徹“收益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的理念。其次，缺乏對(duì)醫(yī)療PPP項(xiàng)目的適用性審查。受政府對(duì)醫(yī)療PPP項(xiàng)目定位的影響，一些地方政府為盡快上項(xiàng)目，對(duì)項(xiàng)目的入選條件把關(guān)不到位?！犊尚行匝芯繄?bào)告》不充分，或用《項(xiàng)目建議書》代替《可行性研究報(bào)告》，沒(méi)有進(jìn)行深度的物有所值的論證[5]……不合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療PPP項(xiàng)目的大肆擴(kuò)張使政府與民逐利，嚴(yán)重?fù)p害了社會(huì)資本方的利益。再次，政府與社會(huì)資本方之間缺乏政治互信。首先，政府在招標(biāo)過(guò)程中喜歡優(yōu)先選擇國(guó)企以規(guī)避“官商勾結(jié)”的誤解和國(guó)有資產(chǎn)流失的指責(zé)；社會(huì)資本方因醫(yī)療PPP項(xiàng)目周期太長(zhǎng)而懷疑政府的契約精神[6]。政府的“歧視性”行為也進(jìn)一步挫傷了社會(huì)資本方的積極性。政府的排擠和自身的懷疑使社會(huì)資本方獲得項(xiàng)目的機(jī)會(huì)更加渺茫。

此外，政府的信用問(wèn)題和多變的政令亦使項(xiàng)目落地困難重重。一是政府兌現(xiàn)問(wèn)題。地方政府往往自恃處于強(qiáng)勢(shì)地位而不履行或拒絕履行合同約定、隨意調(diào)整合同約定條款、拖欠款項(xiàng)等；部分官員的腐敗行為更是加劇了違約的風(fēng)險(xiǎn)；雖醫(yī)療PPP合同中均有爭(zhēng)議解決機(jī)制，但本地化的處理機(jī)制更使社會(huì)資本方的利益?zhèn)涫芮趾?。二是政策變更?wèn)題。一些地方政府在制定新政策時(shí)，可能并不考慮社會(huì)資本方的利益，隨意制定新政策或變更原政策。政策的突變往往使社會(huì)資本方猝不及防，損失嚴(yán)重，大大提高了項(xiàng)目落地實(shí)施的難度。三是政府換屆問(wèn)題。由于醫(yī)療PPP項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)期通常長(zhǎng)達(dá)20～30年，一些地方政府換屆后，往往是為了實(shí)現(xiàn)自己的政治抱負(fù)而“另起爐灶”，使得PPP項(xiàng)目的實(shí)施和監(jiān)管等一系列政策缺乏連續(xù)性。導(dǎo)致社會(huì)資本方往往無(wú)所適從，十分被動(dòng)。最后，政府補(bǔ)助問(wèn)題。在醫(yī)療PPP項(xiàng)目中，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位為非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，在通常情況下，為吸引社會(huì)資本和支持其發(fā)展，政府會(huì)采取優(yōu)惠的稅收政策或給予適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)助。但財(cái)政補(bǔ)助資金一般會(huì)有指定用途，難以根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)金流自由調(diào)配，這就容易導(dǎo)致有限的財(cái)政補(bǔ)助不能為醫(yī)藥科研、績(jī)效激勵(lì)、購(gòu)買先進(jìn)設(shè)備等提供資金支持，最終導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營(yíng)步履維艱，為項(xiàng)目的失敗埋下隱患[7]。

1.3.2 破解對(duì)策。要扭轉(zhuǎn)當(dāng)前這一現(xiàn)狀，需要從以下幾方面入手。首先，政府對(duì)實(shí)施醫(yī)療PPP項(xiàng)目的目的要有一個(gè)明確的認(rèn)識(shí)，通過(guò)政府與社會(huì)資本方合作辦醫(yī)來(lái)彌補(bǔ)政府財(cái)政的不足，激發(fā)社會(huì)資本活力，最終目的是為百姓提供充足的優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療資源。政府在遴選醫(yī)療PPP項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)優(yōu)選定位為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有一定的投資（再投資）要求、運(yùn)營(yíng)規(guī)劃豐富細(xì)致、滿足投資市場(chǎng)屬性要求、屬于政府重點(diǎn)建設(shè)民生工程或改革重心、政府財(cái)力能夠覆蓋醫(yī)療補(bǔ)助范疇的項(xiàng)目[8]。其次，政府要嚴(yán)格規(guī)范采購(gòu)過(guò)程中的資格條件設(shè)置問(wèn)題，杜絕央企、國(guó)企利用自身的規(guī)模和業(yè)績(jī)優(yōu)勢(shì)構(gòu)建進(jìn)入壁壘[9]，給予社會(huì)資本方更多的進(jìn)入機(jī)會(huì)。政府在選擇社會(huì)資本方時(shí)，應(yīng)在考慮社會(huì)資本方是否介入醫(yī)療核心領(lǐng)域的基礎(chǔ)上[10]，根據(jù)實(shí)際需求科學(xué)理性評(píng)估社會(huì)資本方是否具備以下條件：合法的法人主體、財(cái)務(wù)狀況良好、具備資金實(shí)力和融資能力、運(yùn)營(yíng)能力和業(yè)績(jī)要求、技術(shù)能力和資質(zhì)、合法合規(guī)經(jīng)營(yíng)、項(xiàng)目管理能力以及醫(yī)療服務(wù)供給能力等條件要求[11]。通過(guò)嚴(yán)格審查和規(guī)范操作，來(lái)增強(qiáng)雙方的政治互信。再次，為降低因政府信用導(dǎo)致的項(xiàng)目失敗風(fēng)險(xiǎn)，政府要改變強(qiáng)勢(shì)地位，平等參與，增強(qiáng)契約精神，堅(jiān)持全面履行原則。雙方需謹(jǐn)慎周全地簽訂醫(yī)療PPP項(xiàng)目合同，將涉及雙方權(quán)益與責(zé)任、項(xiàng)目投資、項(xiàng)目籌資、項(xiàng)目產(chǎn)品或服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、收入與成本費(fèi)用核算辦法、項(xiàng)目產(chǎn)出價(jià)格調(diào)整辦法、社會(huì)投資方合理回報(bào)水平和測(cè)算方法、收益分配辦法（各種可能的情況都需要有預(yù)案）、績(jī)效考核獎(jiǎng)懲辦法、政府補(bǔ)貼、政府稅費(fèi)、項(xiàng)目特殊情況的處理（中止合作與退出）、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、移交、結(jié)束合作、爭(zhēng)議處理等重要事項(xiàng)，需要明確、無(wú)歧義地約定并明示[12]。在醫(yī)療PPP的合同管理中，堅(jiān)持平等合作、維護(hù)公益、誠(chéng)實(shí)守信、公平效率、兼顧靈活原則，嚴(yán)格履約。為使政府更好地履行合同，要推進(jìn)政務(wù)誠(chéng)信建設(shè)，建立失信違約記錄，對(duì)政府責(zé)任人進(jìn)行項(xiàng)目全流程階段的信用記錄和評(píng)價(jià)，實(shí)施失信懲戒措施。因違約而發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，可考慮通過(guò)友好協(xié)商、專家裁決、仲裁等非訴訟的手段來(lái)解決，以盡量規(guī)避地方保護(hù)主義。另外，確實(shí)需要制定或變更政策時(shí)，要兼顧公共利益與社會(huì)資本方的利益，嚴(yán)格遵循比例原則。并且要做好政策的延續(xù)性工作，遵守信賴?yán)姹Ｗo(hù)原則，確保換屆不換令；若違反這一原則，則要按照2016年11月29日最高人民法院網(wǎng)相繼發(fā)出的《最高人民法院關(guān)于充分發(fā)揮審判職能作用切實(shí)加強(qiáng)產(chǎn)權(quán)司法保護(hù)的意見(jiàn)》以及最高人民法院印發(fā)《關(guān)于依法妥善處理歷史形成的產(chǎn)權(quán)案件工作實(shí)施意見(jiàn)》的通知要求，因政府換屆、領(lǐng)導(dǎo)人員更替等原因違約毀約的，政府方要承擔(dān)法律責(zé)任。還要建立政府決策失誤的責(zé)任追究制度[13]，保證政策的科學(xué)性和穩(wěn)定性。

最后，政府還要在繼續(xù)通過(guò)減免稅費(fèi)等間接手段支持社會(huì)資本方之外，強(qiáng)化直接投入的責(zé)任意識(shí)，并對(duì)可行性缺口補(bǔ)助進(jìn)行全面的定向定量調(diào)配，以充分發(fā)揮政府補(bǔ)助的作用[14]。另外，要強(qiáng)化政府監(jiān)管部門、醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管部門的職責(zé)意識(shí)，通過(guò)監(jiān)管部門對(duì)項(xiàng)目實(shí)施的過(guò)程、質(zhì)量、技術(shù)、價(jià)格等方面的追蹤督導(dǎo)來(lái)倒逼政府和社會(huì)資本方的規(guī)范參與，提升項(xiàng)目的質(zhì)量和供給的效率，維持雙方的長(zhǎng)期合作關(guān)系。

1.4 監(jiān)管環(huán)節(jié)滯后，導(dǎo)致隱患突顯、問(wèn)題頻發(fā)

1.4.1 挑戰(zhàn)分析。在醫(yī)療PPP項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，地方政府的監(jiān)管意識(shí)不足，重融資輕管理，僅習(xí)慣于將投資回報(bào)高低作為談判的核心，忽略項(xiàng)目未來(lái)運(yùn)營(yíng)的質(zhì)量和效率。導(dǎo)致一些社會(huì)資本方利用監(jiān)管漏洞，包裝存量項(xiàng)目，騙取財(cái)政補(bǔ)貼，嚴(yán)重偏離醫(yī)療PPP項(xiàng)目初衷。此外，績(jī)效評(píng)價(jià)體系的缺失也使績(jī)效評(píng)價(jià)因缺乏可操作性而流于形式。

1.4.2 破解對(duì)策。為規(guī)范醫(yī)療PPP項(xiàng)目的實(shí)施，應(yīng)對(duì)項(xiàng)目的全過(guò)程進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。首先，要建立并完善績(jī)效評(píng)價(jià)體系，包括對(duì)建設(shè)過(guò)程和運(yùn)營(yíng)過(guò)程的監(jiān)管和評(píng)價(jià)?？?jī)效評(píng)價(jià)可以項(xiàng)目建設(shè)的效率和運(yùn)營(yíng)服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到公眾的需求標(biāo)準(zhǔn)為宗旨。主要考核指標(biāo)可設(shè)定為工程質(zhì)量指標(biāo)、成本指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)水平類指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指標(biāo)、財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)狀況類指標(biāo)、醫(yī)院發(fā)展類指標(biāo)、滿意度類指標(biāo)等[15]，并可根據(jù)醫(yī)療PPP項(xiàng)目發(fā)展理念，設(shè)置不同的權(quán)重及打分項(xiàng)。其次，在項(xiàng)目的建設(shè)時(shí)期，可借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，由衛(wèi)生部門設(shè)立的工作委員會(huì)負(fù)責(zé)日常的項(xiàng)目監(jiān)督與評(píng)價(jià)工作，其與項(xiàng)目公司的執(zhí)行委員會(huì)對(duì)接，雙方共同掌握項(xiàng)目的相關(guān)指標(biāo)信息，并且據(jù)此可以同時(shí)監(jiān)督項(xiàng)目日常運(yùn)行情況，包括采取必要的審計(jì)與現(xiàn)場(chǎng)檢查的措施等。而在后期運(yùn)營(yíng)的過(guò)程中，還可參考西班牙瓦倫亞醫(yī)院的監(jiān)管模式，通過(guò)合同聲明運(yùn)營(yíng)醫(yī)院的利潤(rùn)上限和患者流動(dòng)率，政府部門則依此指標(biāo)向社會(huì)資本方征收一定比例的罰金。實(shí)際操作中利用多方公立機(jī)構(gòu)開(kāi)展對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況的監(jiān)管，包括區(qū)域委員會(huì)、醫(yī)事服務(wù)混合委員會(huì)等，同時(shí)醫(yī)院需接受當(dāng)?shù)卣块T以及第三方部門的審計(jì)。

1.5 金融市場(chǎng)不完善，融資渠道不通暢

1.5.1 挑戰(zhàn)分析。醫(yī)療PPP項(xiàng)目所需的資金量大、周期長(zhǎng)，對(duì)社會(huì)資本的資金籌集能力提出了極大的考驗(yàn)，融資難依舊是掣肘PPP發(fā)展的關(guān)鍵因素。首先，期限錯(cuò)配問(wèn)題。由于醫(yī)療PPP項(xiàng)目存續(xù)期較長(zhǎng)，一般為20～30年，即項(xiàng)目方需要得到長(zhǎng)期穩(wěn)定的融資，但是一般的金融機(jī)構(gòu)考慮到其中的不確定性和流動(dòng)性問(wèn)題，不愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，在參與時(shí)會(huì)有所遲疑，不太情愿全程參與，希望能夠僅參與其中的一部分，這就是項(xiàng)目方和資金方的矛盾之處，“短”配“長(zhǎng)”的問(wèn)題，必須兼顧流動(dòng)性和收益性。其次，融資方式較為單一且融資難度大?，F(xiàn)存的醫(yī)療PPP項(xiàng)目多以債權(quán)融資為主，傳統(tǒng)的商業(yè)貸款是債權(quán)融資的主要模式，但其利率過(guò)高、周期較短，難以適應(yīng)醫(yī)療PPP項(xiàng)目收益低、周期長(zhǎng)的特點(diǎn)。而醫(yī)療PPP項(xiàng)目的資產(chǎn)權(quán)屬不清；項(xiàng)目公司對(duì)項(xiàng)目土地只有使用權(quán)，需經(jīng)政府同意才可對(duì)使用權(quán)進(jìn)行抵押；PPP項(xiàng)目多為在建項(xiàng)目，存量資產(chǎn)短缺等諸多問(wèn)題又很難滿足商業(yè)銀行的抵押要求。此外，抵押增信不足，商業(yè)銀行近年來(lái)的銀行不良貸款余額飆升、不良貸款率激增，導(dǎo)致其在信貸投放過(guò)程中更為謹(jǐn)慎。最后，金融機(jī)構(gòu)創(chuàng)新動(dòng)力不足，國(guó)內(nèi)目前尚未建立項(xiàng)目融資的金融服務(wù)體系，難以實(shí)現(xiàn)以項(xiàng)目未來(lái)收入和資產(chǎn)為質(zhì)押的銀行貸款。加之股權(quán)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、股權(quán)退出、股權(quán)投資“風(fēng)險(xiǎn)大、利潤(rùn)薄”等難題未解，導(dǎo)致股權(quán)融資在融資過(guò)程中運(yùn)用甚少。基于以上，金融機(jī)構(gòu)在參與醫(yī)療PPP項(xiàng)目時(shí)顧慮重重，審慎參與醫(yī)療PPP項(xiàng)目，致使醫(yī)療PPP項(xiàng)目資金缺口巨大，難以落地。

1.5.2 破解對(duì)策。針對(duì)制約醫(yī)療PPP項(xiàng)目發(fā)展的關(guān)鍵因素——融資難問(wèn)題，可以考慮從以下幾個(gè)方面入手。

一是創(chuàng)新融資擔(dān)保方式，解決質(zhì)押擔(dān)保問(wèn)題。用法律法規(guī)為創(chuàng)新融資擔(dān)保方式提供重要保障，通過(guò)法律法規(guī)規(guī)定金融機(jī)構(gòu)開(kāi)展特許經(jīng)營(yíng)權(quán)、購(gòu)買服務(wù)協(xié)議預(yù)期收益等擔(dān)保創(chuàng)新類貸款，探索利用預(yù)期收益進(jìn)行質(zhì)押的貸款，并允許將這些收益作為還款來(lái)源，破解質(zhì)押擔(dān)保難題[6]。

二是建立醫(yī)療PPP項(xiàng)目產(chǎn)業(yè)基金，解決資金來(lái)源問(wèn)題[16]。目前國(guó)際上已有部分國(guó)家設(shè)立了專項(xiàng)基金為PPP項(xiàng)目融資，如加拿大設(shè)立了國(guó)家PPP基金，印度、菲律賓、印尼等國(guó)家設(shè)立了項(xiàng)目基金。另外，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》，對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，地方還可通過(guò)設(shè)立健康產(chǎn)業(yè)投資基金等方式，為社會(huì)資本方提供建設(shè)資金和貼息補(bǔ)助。

三是增加融資工具種類，探索完善社會(huì)資本項(xiàng)目收益?zhèn)?、債?quán)投資計(jì)劃、股權(quán)投資計(jì)劃、資產(chǎn)支持計(jì)劃等融資工具的使用，延長(zhǎng)投資期限，并引導(dǎo)社?；?、保險(xiǎn)資金等購(gòu)買收益較為穩(wěn)定、回收期長(zhǎng)的民營(yíng)資本發(fā)行的債券[6]。

四是充分發(fā)揮資產(chǎn)證券化在醫(yī)療PPP項(xiàng)目中的作用。2016年，國(guó)家發(fā)展改革委、中國(guó)證監(jiān)會(huì)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)傳統(tǒng)基礎(chǔ)設(shè)施領(lǐng)域政府和社會(huì)資本合作（PPP）項(xiàng)目資產(chǎn)證券化相關(guān)工作的通知》，國(guó)務(wù)院有關(guān)部門首次正式啟動(dòng)PPP項(xiàng)目資產(chǎn)證券化，為資產(chǎn)證券化提供了實(shí)施基礎(chǔ)。對(duì)于完成審批、簽訂醫(yī)療PPP項(xiàng)目合同、工程質(zhì)量達(dá)標(biāo)、穩(wěn)定安全運(yùn)營(yíng)2年以上、現(xiàn)金流穩(wěn)定、項(xiàng)目公司具有持續(xù)能力的醫(yī)院可以支持其進(jìn)行醫(yī)院資產(chǎn)證券化操作。操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守證券投資基金業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《資產(chǎn)證券化業(yè)務(wù)基礎(chǔ)資產(chǎn)負(fù)面清單指引》和證監(jiān)會(huì)發(fā)布的《資產(chǎn)證券化監(jiān)管問(wèn)答（一）》。通過(guò)資產(chǎn)證券化拓寬融資渠道、降低融資成本、提高資產(chǎn)流動(dòng)性，規(guī)范醫(yī)療PPP項(xiàng)目操作，促進(jìn)醫(yī)療PPP項(xiàng)目回報(bào)率的合理確定。

五是利用股債結(jié)合模式進(jìn)行融資，解決股權(quán)融資風(fēng)險(xiǎn)高的問(wèn)題[17]。2016年全國(guó)兩會(huì)通過(guò)的《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》明確要求“開(kāi)發(fā)符合創(chuàng)新需求的金融服務(wù)，穩(wěn)妥推進(jìn)債券產(chǎn)品創(chuàng)新，推進(jìn)高收益?zhèn)肮蓚嘟Y(jié)合的融資方式?！蓖ㄟ^(guò)夾層融資、可轉(zhuǎn)換債、優(yōu)先股等多種方案結(jié)合股權(quán)融資和債權(quán)融資的優(yōu)點(diǎn)解決股權(quán)投資“風(fēng)險(xiǎn)大、利潤(rùn)薄”的問(wèn)題，提升融資效率。

六是建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療PPP項(xiàng)目資源電子交易平臺(tái)，允許執(zhí)行和移交階段的醫(yī)療PPP項(xiàng)目進(jìn)行轉(zhuǎn)讓、交易和托管，當(dāng)社會(huì)資本方因?yàn)橘Y金短缺、籌資能力下降、自身運(yùn)營(yíng)困難等因素不得不放棄進(jìn)行中的醫(yī)療PPP項(xiàng)目時(shí)，一方面可以通過(guò)交易獲取前期投入資金緩解自身經(jīng)營(yíng)問(wèn)題；另一方面也可以避免運(yùn)營(yíng)中的醫(yī)療PPP項(xiàng)目停擺[6]。

最后，要認(rèn)真遵守《信息公開(kāi)管理暫行辦法》，及時(shí)披露醫(yī)療PPP項(xiàng)目的完整信息，為醫(yī)療PPP項(xiàng)目盤活資金，吸引社會(huì)投資人和保障公眾利益提供支持[18]。

1.6 退出機(jī)制不暢通影響社會(huì)資本方的積極性

1.6.1 挑戰(zhàn)分析。完善的退出機(jī)制是社會(huì)資本參加醫(yī)療PPP項(xiàng)目“盛宴”不可或缺的重要保障，但是目前地方政府在醫(yī)療PPP的推廣進(jìn)程中，重準(zhǔn)入保障，輕退出安排。2014年12月，國(guó)家發(fā)展改革委頒布了《關(guān)于開(kāi)展政府和社會(huì)資本合作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在加強(qiáng)政府和社會(huì)資本合作項(xiàng)目的規(guī)范管理部分，將退出機(jī)制作為重要的一環(huán)予以規(guī)范，并提出政府要“依托各類產(chǎn)權(quán)、股權(quán)交易市場(chǎng)，為社會(huì)資本提供多元化、規(guī)范化、市場(chǎng)化的退出渠道。”但是并未明確規(guī)定具體的操作流程。在實(shí)際操作中，由于股權(quán)變更限制較多，加上醫(yī)療PPP合同體系之間的傳導(dǎo)性和交叉性，尤其是融資合同的股權(quán)變更限制等內(nèi)容。使得社會(huì)資本很難以正常方式退出，所以，現(xiàn)有政策對(duì)社會(huì)資本退出機(jī)制的安排，偏重于非正常情形下的臨時(shí)接管等，對(duì)正常情形下社會(huì)資本方的退出方面，規(guī)范和細(xì)化較少，亟待補(bǔ)充完善。

1.6.2 破解對(duì)策。筆者認(rèn)為社會(huì)資本方的退出機(jī)制應(yīng)是：若是提前終止則完整的程序應(yīng)該是，項(xiàng)目發(fā)生了社會(huì)資本方違約的事由，政府方應(yīng)依約催告社會(huì)資本方改善，如果改善無(wú)效果，政府方通知融資方對(duì)項(xiàng)目公司行使介入權(quán)，如果融資方行使介入權(quán)無(wú)效果，再由政府方發(fā)動(dòng)提前終止醫(yī)療PPP合約的程序，政府方收購(gòu)項(xiàng)目資產(chǎn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)三方直接接管協(xié)議，將款項(xiàng)支付給融資方。若是正常退出，可利用資產(chǎn)證券化這一資金退出渠道。2016年8月10日，國(guó)家發(fā)展改革委印發(fā)《關(guān)于切實(shí)做好傳統(tǒng)基礎(chǔ)設(shè)施領(lǐng)域政府和社會(huì)資本合作有關(guān)工作的通知》，明確提出推動(dòng)PPP項(xiàng)目與資本市場(chǎng)深化發(fā)展相結(jié)合，依托各類產(chǎn)權(quán)、股權(quán)交易市場(chǎng)，通過(guò)股權(quán)轉(zhuǎn)讓、資產(chǎn)證券化等方式，豐富PPP項(xiàng)目投資退出渠道。據(jù)此，作為醫(yī)療PPP項(xiàng)目社會(huì)投資人的施工單位和作為初始財(cái)務(wù)投資人的金融機(jī)構(gòu)均可以利用資產(chǎn)證券化工具退出醫(yī)療PPP項(xiàng)目，轉(zhuǎn)由更適合長(zhǎng)期投資的保險(xiǎn)、社保基金等債券投資人持有項(xiàng)目資產(chǎn)，提高投資使用率[19]。

1.7 醫(yī)療PPP項(xiàng)目中介服務(wù)魚龍混雜

1.7.1 挑戰(zhàn)分析。醫(yī)療PPP項(xiàng)目涵蓋的領(lǐng)域廣，項(xiàng)目實(shí)施較為復(fù)雜，在醫(yī)療PPP的全生命周期中所需的核心文本眾多，包括實(shí)施方案、物有所值評(píng)價(jià)報(bào)告、財(cái)政承受能力論證報(bào)告、資格審查文件、采購(gòu)文件、響應(yīng)文件、評(píng)審文件、談判文件、項(xiàng)目合同等，要求從業(yè)人員具備經(jīng)濟(jì)、財(cái)會(huì)、金融、工程、管理、醫(yī)學(xué)等方面的專業(yè)知識(shí)積累。醫(yī)療PPP的迅速發(fā)展，也使醫(yī)療PPP咨詢服務(wù)快速爆發(fā)。但是依舊存在以下兩個(gè)問(wèn)題：一是對(duì)PPP咨詢服務(wù)的認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，沒(méi)有聘請(qǐng)專業(yè)第三方咨詢機(jī)構(gòu)的意識(shí)。二是咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)能力參差不齊。因?yàn)闃I(yè)務(wù)爆發(fā)，很多之前沒(méi)有從事過(guò)醫(yī)療PPP咨詢、或者沒(méi)有醫(yī)療PPP運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)的機(jī)構(gòu)也開(kāi)始介入這個(gè)市場(chǎng)，未能為項(xiàng)目提供專業(yè)性指導(dǎo)，導(dǎo)致PPP中介服務(wù)市場(chǎng)亂象叢生。

1.7.2 破解對(duì)策。醫(yī)療PPP項(xiàng)目參與方要總結(jié)以往失敗的PPP項(xiàng)目的教訓(xùn)，提高在項(xiàng)目的整個(gè)實(shí)施過(guò)程中對(duì)咨詢服務(wù)的重視程度。最重要的是加強(qiáng)醫(yī)療PPP專業(yè)人才的培養(yǎng)。醫(yī)療PPP模式涉及的專業(yè)知識(shí)非常廣泛，具體涉及法律、金融、財(cái)務(wù)和醫(yī)療行業(yè)知識(shí)等方面，需要進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，培養(yǎng)專門人才；其次，建議相關(guān)主管部委牽頭，地方政府配合，聘請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的咨詢顧問(wèn)團(tuán)隊(duì)全力打造少而精的標(biāo)桿項(xiàng)目，以期在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)和示范效果[20]。當(dāng)然，從事醫(yī)療PPP項(xiàng)目咨詢的人員也要發(fā)揚(yáng)“干中學(xué)”的精神，不斷提高對(duì)醫(yī)療PPP項(xiàng)目的熟練程度和經(jīng)驗(yàn)技巧，增強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)能力，為醫(yī)療PPP 項(xiàng)目的成功實(shí)施提供科學(xué)指導(dǎo)。

2 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)療PPP項(xiàng)目發(fā)展前景廣闊，代表著新形勢(shì)下醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的方向。但由于其剛剛起步，操作經(jīng)驗(yàn)不足，配套制度和設(shè)施不健全，要成功落地實(shí)施還面臨著一些挑戰(zhàn)。醫(yī)療行業(yè)關(guān)系著百姓民生，要逐步破解這些難題需要政府和社會(huì)資本方乃至全社會(huì)的共同努力，只有這樣，醫(yī)療PPP項(xiàng)目才可獲得良性發(fā)展，醫(yī)療體制改革才會(huì)向縱深躍進(jìn)。

[1] 李衛(wèi)平.醫(yī)療領(lǐng)域公私合作該怎樣邁步[N].健康報(bào),2014-07-22(1).

[2] 王辰宇.醫(yī)療PPP模式開(kāi)啟 風(fēng)險(xiǎn)尚存[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),2015(14):42.

[3] 劉世堅(jiān).中國(guó)PPP發(fā)展之主要問(wèn)題與新年展望[EB/OL].(2017-01-26)[2017-02-11].http://www.newppp.com/show/8137.htm.

[4] 高解春.公立醫(yī)院改制中的P P P模式選擇與前景[EB/OL].(2014-07-10)[2017-0 2-1 1]. h t t p://b l o g.s i n a.c o m.c n/s/blog_701abdd30102uxbe.html.

[5] 王耀慶.醫(yī)院建設(shè)PPP項(xiàng)目最常出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策[EB/OL].(2017-02-06)[2017-02-11].http://www.bhi.com.cn/ppp/sayppp/36141.html.

[6] 李建忠.金融支持民營(yíng)資本參與PPP項(xiàng)目的思考[N].金融時(shí)報(bào),2017-01-23(5).

[7] 黃偉展．醫(yī)療領(lǐng)域PPP項(xiàng)目落地羈絆及對(duì)策分析[J].研究與探討,2016,47(7):28-30.

[8]丁伯康.公共服務(wù)領(lǐng)域改革的彎道超車——以PPP推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)深化改革[EB/OL]. (2016-04-22)[2017-02-11]. http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzAwNjYwMzY 4Mg%3D%3D&idx=3&mid=2650226939&scene=21&sn=d840ad8f378e77b4f09252c8ddcf14bc.

[9] 章貴棟,梁雪.民營(yíng)企業(yè)參與PPP項(xiàng)目周年盤點(diǎn)[EB/OL].(2017-01-19)[2017-02-11].http://mp.weixin.qq.com/s/3G4fPCINFjjKmsyE9Svxg.

[10] 盧朋.PPP信息公開(kāi)給社會(huì)資本帶來(lái)新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)[EB/OL]. (2017-01-24)[2017-02-11]. http://mp.weixin.qq.com/s/5Ot8Y_d3v2VppZr5b_t3QA.

[11] 鄧勇，董萬(wàn)元.社會(huì)資本參與公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目攻略[J].中國(guó)衛(wèi)生,2016(10):61.

[12] 李軍.PPP模式項(xiàng)目特點(diǎn)和財(cái)務(wù)計(jì)算分析評(píng)價(jià)的若干問(wèn)題與對(duì)策（上）[EB/OL]. (2017-01-23)[2017-02-11]. http://mp.weixin.qq.com/s/MDRDcgaJUFxYwRxDDBwNBw.

[13] 趙曄.我國(guó)PPP項(xiàng)目失敗案例分析及風(fēng)險(xiǎn)防范[J].地方財(cái)政研究,2015,6(6):52-56.

[14] 閆磊磊,魯勝康,李萍,等.公立醫(yī)院引入社會(huì)資本中的政府責(zé)任分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(6):11-13.

[15] 徐玉環(huán)：社會(huì)資本參與非營(yíng)利性醫(yī)院P P P項(xiàng)目的操作難點(diǎn)及路徑探索[E B/OL]. (2016-04-25)[2017-02-11]. http://www.caigou2003.com/zhengcaizixun/fuwucaigou/2051745.html.

[16] 李璐,孫長(zhǎng)學(xué),張璐琴.當(dāng)前醫(yī)療PPP推進(jìn)中的問(wèn)題及建議[J].宏觀經(jīng)濟(jì)管理,2016,32(6):39-41.

[17]朱茲鎬.“股債結(jié)合”正當(dāng)時(shí)，醫(yī)療投資領(lǐng)域風(fēng)云迭起[EB/OL]. (2017-01-09)[2017-02-11].http://mp.weixin.qq.com/s/0xUnZB6XBG6FmtOh2NR3tw.

[18] 鄭大衛(wèi).從“看不清”到“看得清”——從金融視角看PPP信息公開(kāi)[EB/OL]. (2017-01-24)[2017-02-11].http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzAwNjYwMzY4Mg%3D%3 D&idx=6&mid=2650230415&sn=6a81daceec829 41941201c6374266447.

[19] 黃華珍.PPP項(xiàng)目資產(chǎn)證券化退出機(jī)制的法律分析[EB/OL]. (2017-01-17)[2017-02-11].http://mp.weixin.qq.com/s/AwaIuS3ucKcKHARnarv_Q.

[20] 劉世堅(jiān).中國(guó)PPP發(fā)展之主要問(wèn)題與新年展望[EB/OL].(2017-01-26)[2017-02-11]. http://mp.weixin.qq.com/s/Ju72ZZSTzQ6gBKVRxvXU2A.

Discussion on the challenges and countermeasures of PPP project in health industry

/ZHANG Yupeng, DENG Yong

medical project, PPP, private capital

Objective: To analyze problems and challenges existing in the process of medical PPP project implementation,help the social capital and the government to recognize the investment risk, rigorously plan the implementation of the project and ensure the project's stability and success. Methods: Related literatures in CNKI, information online and typical cases about medical PPP project at home and abroad were retrieved. Results: Medical PPP project challenges existed in the sponsoring agency, policies and regulations, medical management system, government operation, financing and return mechanism, supervision and exit mechanism, third-party consultant. Conclusion: Medical PPP project challenges required government, the social capital, financial institution, medical sta ff, professional talents, patients and other social parts make joint e ff orts to deal with.

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目（16CGL064）策，出臺(tái)前要充分征求其他部門意見(jiàn)，確保政令統(tǒng)一、政策協(xié)同、組織高效、精準(zhǔn)發(fā)力。真正做到找準(zhǔn)自身定位，理清各自的職能范圍，協(xié)調(diào)推廣醫(yī)療PPP。

//Chinese Hospitals. -2017,21(11):22-26

Author's address：Authors’ address: School of Humanistic, Beijing University of Chinese Medicine, No.11, North 3rd Ring Road, Chaoyang District, Beijing, 100029, PRC

①北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院，100029 北京市朝陽(yáng)區(qū)北三環(huán)東路11號(hào)

鄧 勇：北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院法律系講師，法學(xué)博士

E-mail：dengyong8211@163.com

2017-03-15](責(zé)任編輯 張曉輝)