劉萍

412000株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院

分析重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后的觀察與護(hù)理

劉萍

412000株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院

目的：探討重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)后的觀察及護(hù)理。方法：收治行去骨減壓術(shù)的重型顱腦損傷患者70例，強(qiáng)調(diào)術(shù)后觀察及護(hù)理，總結(jié)治療效果。結(jié)果：70例患者順利完成手術(shù)，顯效率70.0%(49例)，有效率25.7%(18例)，無(wú)效率4.3%(3例)。結(jié)論：在重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)后，加強(qiáng)臨床觀察與護(hù)理，可及時(shí)掌握患者病情變化，提高救治率和生存質(zhì)量。

重型顱腦損傷；去骨瓣減壓術(shù)；護(hù)理

重型顱腦損傷患者在行去骨瓣減壓術(shù)后，會(huì)由于腦膨出而造成腦變性、腦移位等不良后果[1]。因此，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者去骨瓣減壓術(shù)后的觀察與護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其病情的變化，并做出有效的搶救舉措，對(duì)降低患者病死率、提高其生存質(zhì)量有重要意義。

資料與方法

2015年10月-2016年10月收治行去骨減壓術(shù)的重型顱腦損傷患者70例，男42例，女28例；年齡24～75歲，平均(48.9±3.6)歲；患者病程1～105 h，平均(47.8±3.5)h。

方法：入院后2 h行開(kāi)顱手術(shù)治療，行顱內(nèi)壓高側(cè)標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)大骨瓣減壓術(shù)，全腦腫脹者，行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。依據(jù)患者腦挫裂傷位置、血腫位置對(duì)骨瓣的位置進(jìn)行確定，頭皮做一切口直至顱骨，構(gòu)成肌皮瓣，并將其翻向前下方，在顱骨上鉆5、6個(gè)孔，形成將額骨、顳骨鱗部、頂骨在內(nèi)的游離骨瓣，骨瓣應(yīng)盡可能地咬至顱中窩底，在顱骨的頂端留出3～5 cm的骨橋；骨窗面積在7 cm×8 cm～12 cm×12 cm；次側(cè)骨瓣與骨窗大小依據(jù)患者腦組織損傷情況、術(shù)中顱內(nèi)壓情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)節(jié)。對(duì)患者術(shù)后加強(qiáng)觀察及護(hù)理，具體方法在下文討論中論述。

評(píng)估指標(biāo)：術(shù)后經(jīng)觀察護(hù)理，對(duì)其治療效果使用格拉斯哥評(píng)分進(jìn)行判定[2]：①顯效：格拉斯哥評(píng)分15分；②有效：格拉斯哥評(píng)分8～14分；③無(wú)效：格拉斯哥評(píng)分低于8分或者患者死亡。

結(jié) 果

70例患者順利完成手術(shù)，經(jīng)觀察、護(hù)理干預(yù)之后，49例患者顯效，顯效率70.0%；18例患者有效，有效率25.7%；3例無(wú)效，無(wú)效率4.3%。

討 論

雖然臨床上的術(shù)中止血技術(shù)有了大幅發(fā)展、水平有了顯著提高，但是，由于重型顱腦損傷患者腦組織涉及豐富的血運(yùn)，并且存在腦水腫等因素，因此，術(shù)中止血仍然伴隨著一定的風(fēng)險(xiǎn)。且由于凝血功能障礙以及術(shù)后血壓、顱內(nèi)壓的波動(dòng)，還是會(huì)造成遲發(fā)性血腫，有急性顱內(nèi)壓升高的這一臨床表現(xiàn)。通常，在顱腦損傷之后的24～48 h是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生的高峰，預(yù)后差，且病死率極高。因此，想要提高患者的治療效果，就必須要加強(qiáng)對(duì)術(shù)后患者的臨床觀察及護(hù)理，對(duì)其病情變化情況盡早發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)做出搶救措施，清除血腫，提高患者生存質(zhì)量。

生命體征的監(jiān)測(cè)：在顱內(nèi)壓升高的急性期，會(huì)存在生命體征的特殊改變，也就是血壓升高、呼吸緩慢、心率減速這一反應(yīng)。若患者在術(shù)后生命體征一直平穩(wěn)的情況下突然發(fā)生這一反應(yīng)，則應(yīng)考慮到其是繼發(fā)性顱內(nèi)血腫，且顱內(nèi)壓已經(jīng)在中度升高，在此情況下則應(yīng)立即上報(bào)給其主治醫(yī)生，做CT檢查，積極予以處理。

臨床癥狀觀察：對(duì)患者四肢活動(dòng)情況、瞳孔改變以及意識(shí)變化情況進(jìn)行持續(xù)性觀察。術(shù)后患者疼痛劇烈、嘔吐頻繁、躁動(dòng)、嗜睡、昏迷，術(shù)后一側(cè)瞳孔散大，發(fā)生偏癱等。這些臨床癥狀的發(fā)生都預(yù)示著患者已經(jīng)發(fā)生顱內(nèi)壓升高，應(yīng)及早確定原因，對(duì)癥處理。

觀察骨窗張力：行去骨瓣減壓術(shù)時(shí)，手術(shù)區(qū)域骨瓣多在開(kāi)顱時(shí)咬除，形成骨窗?；陲B腔中的容積是有限的，當(dāng)顱內(nèi)血腫形成時(shí)，會(huì)由于發(fā)生占位效應(yīng)而使顱內(nèi)壓升高，骨窗張力的大小與顱內(nèi)壓高低情況呈正相關(guān)。由此來(lái)看，術(shù)后對(duì)患者骨窗張力變化情況進(jìn)行觀察具有重要意義。

骨窗張力通常被分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)為類似觸唇感，骨窗壓力低；Ⅱ級(jí)為類似觸鼻感，骨窗張力為中等；Ⅲ級(jí)為類似觸額感，骨窗壓力高[3]。

手術(shù)后，每隔15～30 min進(jìn)行1次觀察，輕輕觸碰患者骨瓣處，感受骨窗的壓力情況，并持續(xù)對(duì)其變化進(jìn)行觀察。

由于不同護(hù)士的觸感都有一定差異，所以應(yīng)固定一個(gè)人進(jìn)行觀察，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者骨窗壓力變化的情況。當(dāng)感覺(jué)張力逐漸升高時(shí)，則應(yīng)該判定可能是發(fā)生了遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，必須要盡早做CT檢查，并做出針對(duì)性處理。

臨床已有研究表明[4]，通過(guò)對(duì)患者骨窗壓力情況的觀察，可以使50%左右發(fā)生遲發(fā)性血腫患者避免遭受二次手術(shù)，可以借助保守治療而使其病情得到控制。因此，術(shù)后對(duì)患者骨窗壓力情況進(jìn)行觀察具有重要意義。

預(yù)防性護(hù)理：術(shù)后護(hù)理原則在于盡可能避免一切顱內(nèi)壓升高的因素發(fā)生。①患者手術(shù)結(jié)束后在返回病房的過(guò)程中，應(yīng)輕、穩(wěn)地進(jìn)行搬動(dòng)，防止對(duì)其頸部進(jìn)行擰轉(zhuǎn)，避免其頭部受到振動(dòng)；②不管是在吸痰處理還是拔管、插管時(shí)，都應(yīng)確保動(dòng)作的輕且快，避免造成患者發(fā)生劇烈咳嗽；③術(shù)后在患者生命體征趨于平穩(wěn)之后，將其床頭抬高到30°左右，以此來(lái)促使其靜脈回流，有利于顱內(nèi)壓的降低；④輸液時(shí)要注意輸液用量、控制輸液速度。在進(jìn)行甘露醇的輸注時(shí)，若快速輸注20%甘露醇可使患者顱內(nèi)壓馬上升高，所以，在甘露醇輸注時(shí)，要使用先慢、后快的方法，先每分鐘予以0.5～0.8 g的甘露醇靜脈滴注，若患者無(wú)不適感，10 min之后，再快速輸入，與此同時(shí)要做好對(duì)患者顱內(nèi)壓變化情況的監(jiān)測(cè)。對(duì)血腦屏障結(jié)構(gòu)遭受破壞的患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)禁用甘露醇。

另外，由于患者術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間臥床治療，會(huì)導(dǎo)致其肺部淤積更多痰液，因此應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行翻身、拍背，做吸痰護(hù)理，痰液黏稠者視情況可做霧化吸入治療，若患者建立了人工氣道，吸痰時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，避免誘發(fā)其肺部感染；且腦室引流管需懸掛在患者病床頭部，引流高度在15～20 cm，應(yīng)注意，如果高度較低，可能會(huì)使患者發(fā)生低顱壓綜合征，而如果高度較高，那么便無(wú)法實(shí)施有效的引流。當(dāng)患者發(fā)生翻身等動(dòng)作，或者為患者拍背時(shí)，要注意避免造成對(duì)其引流管的牽拉，避免引流管發(fā)生扭曲。每隔2 h對(duì)引流管做1次雙手交替擠壓，確保引流管的順暢。

本次研究說(shuō)明加強(qiáng)對(duì)患者的觀察、護(hù)理，特別是對(duì)骨窗壓力的觀察，可及時(shí)掌握患者的病情變化情況，提高救治率，對(duì)促進(jìn)患者生存質(zhì)量的提高有至關(guān)重要的意義。

[1] 馬書(shū)明,楊勇,李正楊,等.雙側(cè)開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床研究[J].激光雜志,2014,4(4):67-67.

[2] 王建莉,金國(guó)良,袁紫剛,等.重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)預(yù)后分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(2):168-173.

[3] 呂建華,張洪兵,王剛,等.去骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨成形術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后的改善作用[J].山東醫(yī)藥,2015,11(15):84-85.

[4] 高國(guó)梁.去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷78例臨床觀察[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2014,21(6):894-895.

Observation and nursing care of patients with severe craniocerebral injury after decompressive craniectomy

Liu Ping
Department of Traumatology Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhuzhou City 412000

Objective:To explore the observation and nursing care of patients with severe craniocerebral injury after decompressive craniectomy.Methods:70 patients with severe craniocerebral injury after decompressive craniectomy were selected.We emphasized postoperative observation and nursing,and summarized the treatment effect.Results:70 patients successfully completed surgery.The markedly effective rate was 70%(49 cases);the effective rate was 25.7%(18 cases);the inefficiency rate was 4.3%(3 cases).Conclusion:For patients with severe craniocerebral injury after decompressive craniectomy,strengthening the clinical observation and nursing can grasp the patient's condition changes and improve the cure rate and quality of life.

Severe craniocerebral injury;Decompressive craniectomy;Nursing care

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.16.83