■ 胡 濱 賀凌婕 王國興 王振常

分級診療形勢下急診優(yōu)化管理實踐探究

■ 胡 濱①首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，100050 北京市西城區(qū)永安路95號賀凌婕①首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，100050 北京市西城區(qū)永安路95號王國興①首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，100050 北京市西城區(qū)永安路95號王振常①首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，100050 北京市西城區(qū)永安路95號

分級診療 優(yōu)化管理 急診醫(yī)學

急診工作一直是三級綜合醫(yī)院工作的重點。首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院作為全國公立醫(yī)院改革的首批試點單位，率先探索如何通過改善急診就診環(huán)境、創(chuàng)新急診管理制度、優(yōu)化急診就診流程等管理模式的改進，盤活醫(yī)院的急救資源，提高急診工作效率，促進分級診療制度的落實。

Author's address：Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, No.95, Yong'an Road, Xicheng District,Beijing, 100050, PRC

近年來，隨著醫(yī)療水平的提高和社會人口老齡化等各種原因，急危重癥患者日益增多，急救醫(yī)學的重要性正在被人們進一步認識和關(guān)注。2009年原衛(wèi)生部印發(fā)了《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》，提出要加強對醫(yī)院急診科的建設(shè)，要求急診科制定并嚴格執(zhí)行分診程序及分診原則，按患者的疾病危險程度進行分診。2012年，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院作為全國及北京市公立醫(yī)院改革的重點、試點單位，率先試點破除以藥補醫(yī)、創(chuàng)新體制機制等一系列改革。本文通過總結(jié)近年的急診工作實踐，進一步探索綜合醫(yī)療改革分級診療形勢下三級綜合醫(yī)院的急診科建設(shè)與管理。

1 急診科困境與挑戰(zhàn)

1.1 急診科人滿為患

由于社會逐漸進入老齡化，加之急診科分診制度不完善，患者明顯增多，急診擁擠的主要表現(xiàn)為急診過道、廊廳里到處擠滿了患者；患者等候時間和急診滯留時間明顯延長；當新重癥患者到來時，沒有開放的床位；當患者需要住院時，必須在急診科長時間等候住院床位[1]。因急診預(yù)檢分診較多由護士來承擔，分診準確性較多地依賴預(yù)檢護士的工作經(jīng)驗和分診經(jīng)驗，特別是一些潛在的高?；颊?，如不能及時有效識別，很容易延誤治療，也使得醫(yī)護人員寧可將患者留下治療觀察，也不敢讓其返家。部分醫(yī)護人員的精力分散到“非急癥患者”，降低了對危重患者的接診能力。因整個社會醫(yī)療服務(wù)體系不健全，大病小病都往三級醫(yī)院就醫(yī)，導致三級醫(yī)院急診人滿為患。

1.2 急診患者出口不暢

急診患者出口不暢主要原因是二級醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的急救能力未能與時俱進；三級綜合醫(yī)院各個科室的?？苹諠u突出，不能有效收治涉及多個器官疾患的急診患者，同時由于缺乏有效的分流激勵機制，導致急診患者的院內(nèi)外分流呈現(xiàn)較大困難；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診確認存在一定困難，診斷明確但是需要長期穩(wěn)定醫(yī)療支持的患者收治無門；醫(yī)保報銷政策對于患者在急診救治以及滯留沒有相應(yīng)的引導作用。大量經(jīng)急診搶救后病情穩(wěn)定的患者滯留在三級醫(yī)院急診，使三級醫(yī)院急診有限的醫(yī)療資源得不到最有效的利用。

通過分析，我院2015年留觀按住院結(jié)算患者：2015年新留觀的33159名患者中，1日內(nèi)臨時留觀占到75%；2015年共辦理留觀押金2425人，月均202人，平均留觀時間7.48天。就診患者年齡：40歲以上的患者占64.6%，其中65歲以上者占其中的30.9%。留觀時間：留觀時間大于7天的占27.43%，其中65歲以上者占其中的78.68%，大于2周的達到12.3%，通過病種分析，30.19%為長期臥床患者。即滯留在急診的患者以高齡老人為主，尤其是老年失能者。

1.3 學科定位欠清晰，人才梯隊難以建立

經(jīng)分析，多數(shù)急診醫(yī)護人員在不同類型的工作場所遭受過工作場所暴力，總體發(fā)生率為80.7%，遭受工作場所暴力后，急診醫(yī)務(wù)人員常出現(xiàn)委屈、憤怒等不良心理體驗，嚴重的甚至產(chǎn)生自殺念頭，有部分醫(yī)務(wù)人員(5.0%)表示對工作場所暴力習以為常[2]。我院自2002年以來，急診科已有26名醫(yī)生、40余名護士調(diào)離，畢業(yè)5～10年的醫(yī)生流失率最高，也間接說明此階段的醫(yī)生進入臨床工作后，隨著對各個科室工作性質(zhì)的進一步了解，更加難以承受急診科的工作壓力。分析我院醫(yī)護人員流失的主要原因有：學科發(fā)展欠明朗，無法找到職業(yè)榮譽感；工作辛苦，環(huán)境惡劣；收入偏低，與付出的體力與腦力勞動不符，擔心年齡增長后體力難以承擔等。隨著人員的流失，難以建立起人才梯隊，進一步影響學科的發(fā)展。

2 優(yōu)化急診流程，改善急診就診環(huán)境

三級綜合醫(yī)院的急診應(yīng)該定位為“急危重癥搶救場所”，急診不是“康復(fù)”患者及“護理”患者的長期留觀場所，急診最終應(yīng)成為急救的通道。因此，通過深化醫(yī)療改革，需要轉(zhuǎn)變急診的管理理念，提升綜合醫(yī)院的急診救治能力。

2.1 我院急診科總體定位

綜合醫(yī)院必須具備強大的急診能力，才能保證患者的生命安全。不斷加強急診綜合急救能力建設(shè)，能夠全面提升醫(yī)院的急救水平，為挽救生命提供及時、安全、有效的綠色通道[3]。通過試點改革，我院確定了急診科的學科方向，結(jié)合醫(yī)院特色，將急診科定位為醫(yī)院優(yōu)勢學科危重癥的綠色通道、一般急診的治療平臺，建立集多學科危重癥搶救于一體的急診搶救中心。

2.2 重新規(guī)劃急診布局

本著空間設(shè)置應(yīng)利于縮短搶救半徑的原則，醫(yī)院在2016年重新對急診科進行了規(guī)劃布局和改造。急診科的分區(qū)由原來的接診區(qū)、輸液區(qū)、留觀區(qū)、危重病患者搶救監(jiān)護區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)樵\療區(qū)、留觀輸液區(qū)、危重病患者搶救監(jiān)護區(qū)、輔助檢查區(qū)。急診區(qū)域設(shè)立有超聲、放射區(qū)，與各臨床科室在一個平面展開，保證患者就診流程的順暢。搶救室、留觀室參照病房模式進行管理，保證給患者以更加高質(zhì)量的醫(yī)療護理服務(wù)，增加護理員，減輕生活護理量增加給護士帶來的負擔；改善急診的安全管理模式，在各個診室設(shè)置一鍵報警裝置并增加攝像頭數(shù)量，加強保安對急診區(qū)域的巡查及管理力度，留觀室、搶救室門口設(shè)24小時保安值守。醫(yī)護人員的生活區(qū)與工作區(qū)物理分開，保證非工作時間的充分休息。

2.3 建立急診患者分流機制

急診患者的快速分流是急診工作正常運行的基本保障。只有保證急診患者的院內(nèi)外快速分流，實現(xiàn)不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源都能得到最充分的利用，才能符合醫(yī)改分級診療的要求。原衛(wèi)生部的《急診病人病情分級試點指導原則（征求意見稿）》提出，急診患者病情的嚴重程度決定其就診及處置的優(yōu)先次序，急診患者病情分級不僅僅是給患者排序，而且要分流患者，通過區(qū)分患者病情的輕重緩急使患者在合適的時間去合適的區(qū)域獲得恰當?shù)脑\療。

2.3.1 醫(yī)院管理層的支持。隨著急診老年患者增多，其中不乏危重癥患者，受醫(yī)院績效考核指標等多種因素的影響，院內(nèi)分流呈現(xiàn)較大的困難。醫(yī)院因此建立了一套激勵和考核機制，通過樹立全院的“急診為先”的理念，醫(yī)務(wù)處與門診部行使行政職能，要求各個有關(guān)科室必須優(yōu)先收治急診患者，原則上不得從急診收治普通患者及擇期手術(shù)患者，建立促進急診患者的院內(nèi)分流機制。

2.3.2 醫(yī)護配合協(xié)助評估病情。在醫(yī)院內(nèi)推行急診分級診療措施，患者來院即進行基本的生命體征檢測（包括神志判斷、血壓、心率、體溫、呼吸、脈氧飽和度、血糖等），以提高預(yù)檢護士的分診能力。初期由高年資醫(yī)生協(xié)助，依據(jù)患者病情的嚴重程度確定患者病情等級，在就診初期就做好病情的解釋工作，據(jù)此安排患者就診及處置的次序，實現(xiàn)急診急救的分類處置，保障急救患者能第一時間得到及時有效救治。

2.3.3 充足的搶救床位。危重病患者搶救監(jiān)護區(qū)編制床位25張，但是搶救設(shè)備按照35張床配置，同時醫(yī)院設(shè)立有設(shè)備租賃中心，如有需求隨時提供保障。設(shè)立以值班主任為核心的急診團隊，使急診科從“永遠少一張床”的無序混亂狀態(tài)努力向“對于危重癥患者急診永遠有一張床”過渡。

2.3.4 合理的綠色通道。采用為危重患者開通綠色通道優(yōu)先救治模式，結(jié)合我院學科特色醫(yī)院設(shè)立了7個綠色通道，包括急性心肌梗死、上消化道出血、膽道感染、消化道異物、急性腸梗阻、梗阻性尿路感染、缺血性腦卒中等，職能部門加強監(jiān)管，通過全院共同努力，此模式運行半年來?？剖罩温手饾u升高，急診滯留率（留觀3天以上者）逐漸下降，盤活了急診科的應(yīng)急搶救能力。

2.3.5 醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的支持。通過試點醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，以三級醫(yī)院為龍頭，派駐高級別的醫(yī)護人員查房、指導診治，帶動周邊二級醫(yī)院的?？平ㄔO(shè)和人員培養(yǎng)。暢通雙向轉(zhuǎn)診通道，醫(yī)聯(lián)體成員單位患者病情突然變化，醫(yī)院急診開通急救綠色通道進行救治，病情復(fù)雜者可優(yōu)先收入病房，經(jīng)過急救處理后病情穩(wěn)定者，可再轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體成員單位繼續(xù)治療。

2.4 建立我院急診特色的醫(yī)療體系：以值班主任為核心的急診團隊

急診的流水診療區(qū)及搶救室是流動性很強的區(qū)域，要求醫(yī)護人員的急診綜合能力更加全面，要善于發(fā)現(xiàn)、善于思考、善于分析、善于總結(jié)，迅速地完成對患者的判別和對病情的診斷。我院急診通過設(shè)立24小時以值班主任與值班護士長為核心的醫(yī)療護理團隊，遇有突發(fā)事件時，充分利用臨時指揮權(quán)，調(diào)配院內(nèi)急診120搶救小組做好應(yīng)急處理。

對于病情相對平穩(wěn)進行留觀的患者，要求急診醫(yī)生不能僅僅擁有過硬的急救能力，同時需要掌握堅實的專業(yè)基礎(chǔ)知識、基本操作技能。通過設(shè)立病區(qū)組長，每日查房，隨時觀察患者的病情變化，危重者隨時轉(zhuǎn)入搶救室，病情穩(wěn)定者可以轉(zhuǎn)至醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級醫(yī)院，及時與家屬溝通，定期分析留觀室患者的病情與構(gòu)成比，減少留觀大于2周的患者數(shù)量，增強留觀室的流動性。

目前我院急診區(qū)域留觀床位59張，搶救床位25張，共配置有處方權(quán)醫(yī)生31人。設(shè)立醫(yī)療團隊模式為：2位副主任醫(yī)師為組長；4位高年資主治醫(yī)師擔任值班主任負責診療區(qū)、搶救區(qū)的患者醫(yī)療質(zhì)量安全；2位住院總醫(yī)師擔任急診二線完成科內(nèi)會診、急診120搶救；急診一線22人（本院住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師）負責各區(qū)域醫(yī)療。保證每組班中的醫(yī)生組成為：值班主任1人，主班5人，副班5～6人。通過醫(yī)療團隊的設(shè)立，使得急診醫(yī)師的工作區(qū)域固定，利于掌握病情，同時避免了原來患者不清楚自己的主管醫(yī)師的問題，增加了患者的信任度。醫(yī)護人員的工作、休息時間相對集中，利于其合理安排工作與生活時間，提升醫(yī)護人員的幸福感。

3 討論

在醫(yī)療改革試點、大力推進分級診療中，我院通過分析未來急診科患者的結(jié)構(gòu)構(gòu)成，認為急危重癥患者將是三級綜合醫(yī)院的急診重點救治方向。為保證長足發(fā)展，敢于破除既往存在的瓶頸，下定決心解決資源配置結(jié)構(gòu)和布局的問題，在年急診量18萬左右的情況下，利用現(xiàn)有條件，在3個月內(nèi)重新裝修改善了急診總體環(huán)境。2016年9月急診科搬回到新的區(qū)域后，通過深化管理，重新確定了急診科的學科定位，取得了一定的成效，急診量較2015年同期下降9.51%，危重患者搶救數(shù)量增加16.7%，急診科的醫(yī)療糾紛賠付由2013年的40余萬元，下降至2016年的不到5萬，提高了醫(yī)院的綜合急救診治能力，保證了真正急危重癥患者的生命安全。

通過加強急診科的建設(shè)與管理，我院急診科已成為具有相當規(guī)模、擁有自己獨特診療風格和模式、適應(yīng)現(xiàn)代急診醫(yī)學發(fā)展的專業(yè)學科，下一步將繼續(xù)探討、規(guī)劃建立急危重癥搶救中心，加強學科發(fā)展，分析解決影響和制約急診工作效率提升存在的問題，強化急診綜合救治能力建設(shè)。

[1] 于學忠.解決急診擁擠構(gòu)想[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學,2014,2(1):1-2.

[2] 封秀琴,方萍萍,甘秀妮,等.我國三級甲等醫(yī)院急診醫(yī)務(wù)人員遭受工作場所暴力的現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中華急診醫(yī)學雜志,2017,26(3):337-340.

[3] 姚崢,劉力松,吉訓明.綜合醫(yī)院急診能力建設(shè)探討[J].中國醫(yī)院,2010,14(2):59-61.

Optimizing emergency management under hierarchical medical system /

HU Bin, HE Lingjie,WANG Guoxing, WANG Zhenchang// Chinese Hospitals. -2017,21(10):8-10

hierarchical medical system, optimized management, emergency medicine

Emergency care is a crucial component in every tertiary general hospital. As a pilot of national public hospital reform, Beijing Friendship Hospital leads the quest toward efficient management of emergency resources and enforcement of hierarchical medical system through the improvements of treatment environment, renovation of management policy and optimization of operations process.

2017-06-07](責任編輯 張曉輝)

胡 濱：首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院門診部主任，副主任醫(yī)師

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