張琰，劉文偉，周雅英，鄧玲玲

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，廣西南寧 530021

腦卒中伴吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理研究新進(jìn)展

張琰，劉文偉，周雅英，鄧玲玲

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，廣西南寧 530021

通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，了解腦卒中伴吞咽功能障礙的概念、發(fā)生原因及機(jī)制、相關(guān)危險(xiǎn)因素、防治措施、康復(fù)效果，對(duì)患者的心理影響及對(duì)家庭社會(huì)的影響。如何有效預(yù)防腦卒中伴吞咽障礙、提高護(hù)理干預(yù)質(zhì)量已成為護(hù)理學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)之一，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)樹立系統(tǒng)性集束化的康復(fù)護(hù)理觀，探索系統(tǒng)性集束化護(hù)理干預(yù)措施。

集束化；康復(fù)護(hù)理；腦卒中；吞咽障礙

腦卒中俗稱中風(fēng),目前我國(guó)腦卒中的發(fā)病率出現(xiàn)井噴態(tài)勢(shì)，且發(fā)病年齡趨向年輕化。吞咽障礙是腦卒中病人常見的并發(fā)癥之一。腦卒中患者有30%～78%發(fā)生吞咽困難，吞咽障礙發(fā)生誤吸引起嗆咳、肺部感染，甚至因窒息引起死亡，部分患者因吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食困難而引起水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，影響患者的康復(fù)進(jìn)程[1]。隨著對(duì)吞咽障礙的研究逐步深入，康復(fù)護(hù)理干預(yù)方法也越來(lái)越多，這對(duì)改善其吞咽功能，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、縮短住院時(shí)間、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

1 腦卒中后吞咽功能障礙的發(fā)生機(jī)制和相關(guān)危險(xiǎn)因素

吞咽障礙是指吞咽任何食物（包括唾液）時(shí)出現(xiàn)困難。其臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)食困難、多次小口吞咽、進(jìn)食緩慢、咽下梗阻感、飲水嗆咳，并常伴有發(fā)音費(fèi)力、不清晰等特點(diǎn)，分口期、咽期及口咽混合期。吞咽動(dòng)作的控制是由腦干的反饋以及咽食管的局部反射，通過(guò)大腦皮質(zhì)吞咽中樞完成，而大腦皮質(zhì)和腦干的病變易 引起不同程度的吞咽障礙[2]，吞咽功能障礙可影響攝食甚至導(dǎo)致食物誤吸，引起吸入性肺炎，嚴(yán)重者危及生命，影響卒中后康復(fù),增加死亡率，對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練與綜合護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)、預(yù)防吸入性肺炎，提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。

近幾年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死部位與吞咽障礙的發(fā)生密不可分。①雙側(cè)大腦皮質(zhì)吞咽中樞受損時(shí)，由于支配吞咽功能的腦神經(jīng)對(duì)應(yīng)的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，不能支配吞咽動(dòng)作而導(dǎo)致吞咽功能障礙，但也有個(gè)例報(bào)道單側(cè)大腦皮質(zhì)受損亦可引起吞咽障礙[3]。②皮質(zhì)核束對(duì)個(gè)體的主動(dòng)吞咽起觸發(fā)作用，而皮質(zhì)核束的病變是發(fā)生假性球麻痹的主要原因,假性球麻痹是腦血管疾病急性期常見并發(fā)癥之一，吞咽困難是其主要臨床表現(xiàn)之一，大腦白質(zhì)病變導(dǎo)致吞咽中樞與皮質(zhì)及皮質(zhì)下纖維聯(lián)系中斷時(shí)，往往引起吞咽障礙。有學(xué)者[4]認(rèn)為，單側(cè)大腦皮質(zhì)下病變也可導(dǎo)致吞咽障礙，相對(duì)于右側(cè)皮質(zhì)下病變而言，左側(cè)皮質(zhì)下病變更易引起吞咽障礙。另外，腦干病變也是吞咽障礙的主要原因之一，延髓的吞咽中樞包括孤束核、疑核及其周圍的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，若延髓的病變同時(shí)損傷到這些結(jié)構(gòu)時(shí)將導(dǎo)致咽反射消失，臨床表現(xiàn)為吞咽費(fèi)力，甚至誤吸。研究發(fā)現(xiàn)，腦干卒中患者吞咽功能障礙的發(fā)生率高于大腦半球卒中患者。也有學(xué)者[5-6]認(rèn)為，小腦和椎體外系的病變可引起肌肉肌張力改變，導(dǎo)致吞咽動(dòng)作不靈活、不協(xié)調(diào)，易導(dǎo)致吞咽功能障礙。Kalf JG[7]的一項(xiàng)Meta分析顯示，椎體外系的病變可引起吞咽問(wèn)題，其中帕金森患者中吞咽困難的發(fā)病率為35%～82%。但根據(jù)汪進(jìn)丁[5]的研究顯示，小腦梗死患者未發(fā)現(xiàn)有吞咽問(wèn)題。

腦卒中的面積也是吞咽障礙的主要影響因素，病灶大的卒中患者常合并重度吞咽障礙和并發(fā)肺部感染[8]。腦梗死面積大于3.0 cm2累及2個(gè)以上解剖部位的患者發(fā)生輕、重度吞咽功能障礙率（30.2%、11.6%）遠(yuǎn)高于小面積（1.5～3.0 cm2）腦梗死患者（27.9%、2.3%），而只有部分腔隙性梗死患者出現(xiàn)輕度吞咽功能障礙（12.8%）。

腦卒中有多重危險(xiǎn)因素，招少楓等[9]所做的腦卒中吞咽障礙所發(fā)生的相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析顯示，糖尿病或者房顫不是此類肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但合并年齡＞75歲、男性、免疫力低下等因素后以上2個(gè)合并癥成為吞咽障礙相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。可見，腦卒中合并糖尿病或房顫的老年患者，是吞咽功能障礙潛在的高危人群。

2 腦卒中后吞咽功能障礙的評(píng)估方法

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的癥狀之一，國(guó)外文獻(xiàn)[10]報(bào)道：51%～73%的腦卒中患者發(fā)生了不同程度的吞咽功能障礙，吞咽功能障礙是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，影響腦卒中患者的康復(fù)，增加病死率和致殘率。據(jù)報(bào)道，通過(guò)早期積極的康復(fù)治療護(hù)理，85%以上患者吞咽功能得到改善，如不及時(shí)，將導(dǎo)致終身鼻飼飲食[12]。目前臨床護(hù)理工作中尚無(wú)系統(tǒng)評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)工具，從而導(dǎo)致誤吸評(píng)估不到位、臥位不當(dāng)及缺乏針對(duì)性健康宣教[13]。現(xiàn)國(guó)內(nèi)外常用以下幾種評(píng)估腦卒中吞咽功能障礙方法：①經(jīng)典的評(píng)估方法即洼田飲水試驗(yàn)[14]；②吞咽造影錄像檢查（診斷吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)）；③纖維內(nèi)鏡吞咽檢查。

3 腦卒中后吞咽功能障礙的防治措施和康復(fù)護(hù)理進(jìn)展

腦卒中合并吞咽功能障礙患者主要運(yùn)用以下幾種護(hù)理措施：(1)吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練。①發(fā)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有：先單字進(jìn)行訓(xùn)練，后到多音詞、句、段。②咀嚼肌、舌肌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：在患者吞咽反射不健全時(shí)，首先行咀嚼肌、舌肌的自我按摩，后做伸舌運(yùn)動(dòng)，將舌盡量外伸，訓(xùn)練10～15次/min，在早、中、晚飯前進(jìn)行。③頰肌、咽部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：患者鼓腮，磕牙，深呼吸及咳嗽訓(xùn)練，后行吸吮動(dòng)作，以收縮頰部及品輪匝肌肌肉運(yùn)動(dòng)，4次/天，5～8分/次。④吞咽動(dòng)作訓(xùn)練：用冰凍的棉棒蘸少許水，刺激軟腭，舌根及咽后壁，囑患者行空咽運(yùn)作，3次/d[15]。(2)體位護(hù)理：①取軀干30°仰臥位，頭部前屈，頭轉(zhuǎn)向咽部麻痹的一側(cè)。②頸部前屈也是預(yù)防誤吸的一種方法，而頸部后伸則起相反的作用。③研究表明側(cè)臥45°進(jìn)食比直立體位進(jìn)食引起誤吸的風(fēng)險(xiǎn)減少。從進(jìn)食至結(jié)束1～2 h，給患者取半臥位，即抬高床頭30～45°，有利于食物在地心引力的作用下通過(guò)幽門進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留，有效減少反流和誤吸。文獻(xiàn)報(bào)到目測(cè)法抬高床頭的準(zhǔn)確率僅為63.3%[16]。(3)心理護(hù)理：部分患者對(duì)突然發(fā)疾病缺乏思想準(zhǔn)備，出現(xiàn)不同程度的心理障礙，護(hù)士需要進(jìn)行耐心的心理護(hù)理干預(yù)，減輕患者焦慮抑郁的心理，經(jīng)過(guò)心理護(hù)理干預(yù)，患者感受到護(hù)士的人性化關(guān)懷，主動(dòng)配合護(hù)士進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)士用易理解的語(yǔ)言解釋腦卒中后引起吞咽障礙的原因，康復(fù)訓(xùn)練的目的、作用、要求等，用誠(chéng)懇、親切的態(tài)度，減少患者的心理負(fù)擔(dān)，讓患者認(rèn)清疾病的性質(zhì)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療[17]。(4)內(nèi)服中藥、針刺治療根據(jù)：患者自身情況,以補(bǔ)益肝腎、化痰開竅為治療原則，選用中藥配伍。針刺以廉泉、風(fēng)池、金津、翳風(fēng)等穴為主,根據(jù)病情輕重虛實(shí),行九六提插補(bǔ)瀉手法,1次/d，留針30 min/次。(5)將消毒棉簽蘸濕放入冰箱冷凍備用。用時(shí)取棉簽數(shù)支,刺激腭弓、軟腭、舌根和咽后壁,囑患者做吞咽動(dòng)作。每次約使用5支,1次/d。反復(fù)訓(xùn)練誘發(fā)吞咽功能。

大量研究表明：采用以上方法,改善了患者的吞咽功能，然而臨床上偏重于治療疾病的本身，忽略了從吞咽功能障礙并發(fā)癥進(jìn)行早期預(yù)防和干預(yù)，這也是導(dǎo)致腦卒中后吸入性肺炎發(fā)生率較高的原因之一，腦卒中伴吞咽障礙功能鍛煉及吸入性肺炎預(yù)防護(hù)理應(yīng)向系統(tǒng)性集束化的康復(fù)護(hù)理觀靠攏，適應(yīng)學(xué)科發(fā)展。

4 集束化護(hù)理在腦卒中后吞咽功能障礙的康復(fù)中的應(yīng)用

集束化護(hù)理指一組經(jīng)臨床證實(shí)能提高護(hù)理質(zhì)量、共同實(shí)施比單獨(dú)實(shí)施更能提高患者的治愈率或治療目標(biāo)的護(hù)理干預(yù)措施。目前廣泛運(yùn)用到臨床，主要按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況，將一組針對(duì)某種疾病的治療方案聯(lián)合或捆綁在一起的治療套餐，是在指南框架下逐步完善的護(hù)理措施，具有實(shí)踐性、評(píng)估性、序貫性、目標(biāo)性、有效性的特點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[18-23]無(wú)采用集束化康復(fù)護(hù)理方案（誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與告知+吞咽功能評(píng)估+針對(duì)性臥位護(hù)理+吞咽功能訓(xùn)練+誤吸健康宣教手冊(cè)+常規(guī)護(hù)理方法）對(duì)此類患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的相關(guān)臨床研究效果報(bào)道。前期該科已開展“降低神經(jīng)內(nèi)科住院患者誤吸發(fā)生率”為主題的品管圈活動(dòng)，并將針對(duì)腦卒中伴吞咽功能障礙患者的集束化康復(fù)護(hù)理方案在該院腦卒中病區(qū)推廣應(yīng)用，近6個(gè)月對(duì)30例腦卒中伴吞咽功能障礙患者進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，23例效果良好，4例效果一般，3例效果不理想。為此，采用集束化康復(fù)護(hù)理方案對(duì)腦卒中伴吞咽功能障礙患者進(jìn)行靶向性的護(hù)理研究，探討集束化康復(fù)護(hù)理方案對(duì)腦卒中伴吞咽功能障礙患者的臨床護(hù)理效果，為腦卒中伴吞咽功能障礙患者的康復(fù)護(hù)理提供臨床護(hù)理依據(jù)。

相對(duì)以上的吞咽評(píng)估手段及護(hù)理手段而言，要推廣的集束化康復(fù)護(hù)理方案有以下優(yōu)點(diǎn)。

（1）提供有效的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與告知措施：本研究小組制定出《誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，有助于及時(shí)評(píng)估患者誤吸的潛在風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取有效的護(hù)理手段。同時(shí)，也擬定《預(yù)防誤吸/窒息告知書》，讓家屬了解誤吸/窒息的危害和預(yù)防措施，有效預(yù)防患者吸入性肺炎的發(fā)生，減少家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（2）提供更科學(xué)的臥位判斷標(biāo)準(zhǔn)：為了提高臥位的準(zhǔn)確性，自制了“床頭抬高角度量尺”貼于床頭板外側(cè)墻面，使其與床板延長(zhǎng)線垂直相交點(diǎn)為零點(diǎn)，分別將床頭抬高至量尺30°、45°刻度線處，即可準(zhǔn)確抬高床頭角度。此量尺根據(jù)正弦函數(shù)公式進(jìn)行換算：①抬高30°角高度=活動(dòng)床板長(zhǎng)度Xsin30°=活動(dòng)床板長(zhǎng)度X0.5，②抬高45°角高度=活動(dòng)床板長(zhǎng)度Xsin45°=活動(dòng)床板長(zhǎng)度× 0.707。（此公式適用于各種規(guī)格醫(yī)用活動(dòng)性病床。）當(dāng)抬高到37 cm時(shí)表示床頭抬高30°角，抬高52.6 cm時(shí)表示床頭抬高45°角，自制的量尺直觀準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)，便于臨床推廣，提高了護(hù)士抬高床頭的依從性和準(zhǔn)確率。③采用更全面的吞咽功能訓(xùn)練方法：結(jié)合臨床上常用頰肌訓(xùn)練、刺激技術(shù)、發(fā)音訓(xùn)練、鼓腮訓(xùn)練，該研究將攝食訓(xùn)練合并到以上的康復(fù)訓(xùn)練中。攝食訓(xùn)練方法：進(jìn)食時(shí)護(hù)士位于患者健側(cè)，用長(zhǎng)柄匙盛少量食物放在舌根部并輕壓一下。每次進(jìn)食后，反復(fù)做幾次空吞咽，使食物完全咽下再進(jìn)食，也可每次進(jìn)食吞咽后飲1～2 mL的溫水，食物宜選不宜松散有相當(dāng)粘性的食物，如果凍、蛋羹、菜泥等，一口量即最適于吞咽的每次攝食入口量，一般以少量（3～4 mL）開始，然后酌情增加。④提供標(biāo)準(zhǔn)的誤吸健康宣教手冊(cè)：手冊(cè)的內(nèi)容包含腦卒中吞咽功能障礙、吸入性肺炎概念發(fā)生機(jī)制、誤吸應(yīng)急處理、腦卒中吞咽功能障礙功能鍛煉等相關(guān)知識(shí)，更充分與患者進(jìn)行溝通。

5 展望

近年來(lái)腦卒中伴吞咽障礙功能鍛煉及預(yù)防傳染性非典型肺炎的護(hù)理取得了一定的進(jìn)展，歸納出一系列有效的護(hù)理干預(yù)措施，但目前我國(guó)腦卒中伴吞咽障礙功能鍛煉及吸入性肺炎預(yù)防的護(hù)理研究一般只關(guān)注單一的疾病護(hù)理干預(yù)，有關(guān)集束化康復(fù)護(hù)理報(bào)道較少，故對(duì)于腦卒中伴吞咽障礙功能鍛煉及預(yù)防傳染性非典型肺炎的護(hù)理措施應(yīng)向集束化康復(fù)護(hù)理靠攏，護(hù)理人員對(duì)臨床護(hù)理工作中的方法、經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行收集、整理和提煉，形成完整的理論，并通過(guò)前瞻性的研究形成合理的科學(xué)方法論。綜上所述，護(hù)理人員應(yīng)該立足于現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展觀，積極探索新型護(hù)理干預(yù)模式，重視集束化康復(fù)護(hù)理干預(yù)，完善專科護(hù)理體系，從而有效治療腦卒中伴吞咽障礙及傳染性非典型肺炎的發(fā)生。

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R473

A

1672-5654（2017）04（c）-0196-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.12.196

2017-01-09）

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌科研項(xiàng)目（合同號(hào)Z2015074）。

張琰(1983-)，女，廣西興安人，本科，主管護(hù)師，主要從事臨床康復(fù)護(hù)理工作。