于紅艷

北京市朝陽區(qū)管莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100024

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方不合理用藥調(diào)查分析

于紅艷

北京市朝陽區(qū)管莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100024

目的對該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方中常見的不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提高和規(guī)范臨床合理用藥。方法隨機(jī)抽查該社區(qū)服務(wù)中心的門診處方共計(jì)7 200張，并且對處方中不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果點(diǎn)評不合理處方876張，占抽查處方總數(shù)的12.17%。處方中常見的不合理用藥主要有：遴選藥品不適宜、用法用量不適宜（給藥途徑不合理、給藥時(shí)間無備注或備注錯(cuò)誤、給藥劑量不合理）、開具處方未書寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的（診斷與用藥不相符）、醫(yī)師未按抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定使用抗菌藥物處方的、有配伍禁忌或者不良相互作用的、重復(fù)給藥的等。各種不合理用藥中重復(fù)給藥所占的比例最高，占31.10%，其次是開具處方未書寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的（診斷與用藥不相符）和醫(yī)師未按抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定使用抗菌藥物處方的，分別占17.47%、13.24%。結(jié)論社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方不合理用藥中重復(fù)給藥所占的比例最高，社區(qū)基層醫(yī)療管理者應(yīng)當(dāng)了解并找出原因，加強(qiáng)合理用藥觀念，確?；颊叩挠盟幇踩?/p>

社區(qū)門診處方；不合理用藥；處方點(diǎn)評分析

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對象，提供預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)和健康促進(jìn)等服務(wù)[1]。隨著中國的醫(yī)藥的發(fā)展，社區(qū)基層醫(yī)生數(shù)量的增加，臨床常用藥物種類的增加，臨床中的處方用藥越來越復(fù)雜，多種藥物共同使用的現(xiàn)象也在逐漸增加，同時(shí)亂用藥物、藥物使用不合理的現(xiàn)象也在逐漸增加。為了解該社區(qū)門診在使用藥物不合理的情況，現(xiàn)選取該社區(qū)服務(wù)中心2015年1—12月的門診處方7 200張，并將處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，現(xiàn)將總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該社區(qū)服務(wù)中心2015年1—12月的門診處方，采用隨機(jī)抽樣的方法，隨機(jī)查取12個(gè)月中每個(gè)月的600張門診處方，共計(jì)7 200張?zhí)幏健Ｋ槿〉奶幏桨嗽撋鐓^(qū)中心全部醫(yī)生的門診處方。

1.2 方法

用藥合理性評價(jià)依據(jù)來源于《新編藥物學(xué)》（第17版）[2]、《國家基本藥物處方集》（2012版）[3]等書籍，以及藥品說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]。對該社區(qū)門診處方中存在的不合理用藥進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，包含用藥不合理類型及張數(shù)。并對其進(jìn)行評價(jià)與分析。

2 結(jié)果

在抽查的7 200份處方中，有876張?zhí)幏接盟幉缓侠?，不合理用藥處方占抽查的總處方總?shù)的12.17%。其中常見的不合理用藥類型主要有：遴選藥品不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜的，用法用量不適宜（給藥時(shí)間無備注或備注錯(cuò)誤、給藥劑量不合理）、適應(yīng)證不適宜（診斷與用藥不相符）、醫(yī)師未按抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定使用抗菌藥物處方的、有配伍禁忌或者不良相互作用的、重復(fù)給藥的。詳見表1與表2。

表1 不合理用藥處方數(shù)

表2 不合理用藥構(gòu)成比

3 分析

由表1和表2統(tǒng)計(jì)可知，該社區(qū)門診處方中的不合理用藥主要有8個(gè)方面，現(xiàn)將統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析如下。

3.1 遴選藥品不適宜

此類處方有12張，結(jié)構(gòu)比為1.37%。如診斷：上呼吸道感染，患者年齡12歲，處方中使用了左氧氟沙星。左氧氟沙星18歲以下患者忌用，該藥物會影響軟骨發(fā)育、性發(fā)育，所以在使用時(shí)需要注意18歲以下患者禁止使用。對于此該處方的數(shù)量不多，但是可能會導(dǎo)致未成年兒童的生長發(fā)育，所以應(yīng)該引起重視?；鶎俞t(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉掌握藥物的禁忌證，不要亂用藥物。

3.2 藥品劑型或給藥途徑不適宜

藥品劑型或給藥途徑不適宜的此類處方有96張，結(jié)構(gòu)比為10.96%。如診斷：尿道炎，處方中使用硫酸慶大霉素注射液，口服。該給藥方式濃度無法達(dá)到治療作用，而且浪費(fèi)醫(yī)療資源。如診斷：冠心病，處方中硝酸甘油片口服，該類藥物消化道內(nèi)很容易遭到破壞，治療效果遠(yuǎn)不如舌下含服。

3.3 給藥時(shí)間無備注（備注錯(cuò)誤）

該類處方有84張，結(jié)構(gòu)比為9.60%。醫(yī)師在處方時(shí)沒有備注使用時(shí)間，或者備注使用時(shí)間錯(cuò)誤。如：①宜晚上使用的藥物。使用鈣制劑多于夜間服用，且在睡前服用最好，因?yàn)槲缫沟角宄恐g人體的血清中鈣離子水平最低。②宜空腹使用的藥物。頭孢氨芐、諾氟沙星等抗生素容易受食物影響，吸收速率減慢，因此應(yīng)空腹服用。③宜餐前服用的藥物。胃動力藥例如嗎丁啉、西沙必利、莫沙必利等胃藥應(yīng)餐前30～60 min服用，具有增強(qiáng)胃腸道蠕動，促進(jìn)胃中食物排空，協(xié)調(diào)食管、胃、幽門和十二指腸運(yùn)動的功能，餐前30 min服用，待進(jìn)食時(shí)，藥效恰好達(dá)到高峰，對惡心，嘔吐和食后悶脹等，均有良好的療效[6]。④如醫(yī)生開具乳酸左氧氟沙星片和地衣芽孢桿菌膠囊，未備注間隔3 h服藥，由于地衣芽孢桿菌為活菌，與抗菌藥物同時(shí)服用會大大降低其作用，同時(shí)開具處方，必須標(biāo)注使用時(shí)間?；鶎俞t(yī)生應(yīng)當(dāng)了解藥物的服用時(shí)間，從而增加藥物的療效。

3.4 給藥劑量不合理

該類處方有53張，結(jié)構(gòu)比為6.10%。如診斷：慢性胃炎，使用奧美拉唑腸溶膠囊20 mg/次，3次/d。奧美拉唑腸溶膠囊常用量為1～2次/d，因?yàn)樗幮С掷m(xù)作用時(shí)間較長如果過量可能會加重藥物的不良反應(yīng)。如診斷：支氣管炎，處方中使用頭孢拉定膠囊0.25 g/次，2次/d，。頭孢拉定膠囊成人用量0.25～0.50g/次，6 h/次·d，一日最高4g（16粒）。此劑量過小，達(dá)不到有效的濃度，不能起到治療效果。如苯磺酸氨氯地平片 5 mg/次，2次/d。氨氯地平半衰期，健康者為35 h，高血壓病人延長為50 h，老年人65 h，肝功能受損者60 h，應(yīng)每日一次給藥。

3.5 醫(yī)師未按抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定使用抗菌藥物處方的

該類處方有116張，結(jié)構(gòu)比為13.24%。如診斷：上呼吸道感染，處方中使用阿莫西林克膠囊。上呼吸道感染并不能說明是細(xì)菌感染引起的，需要做血象檢查后，有明確感染指正才能應(yīng)該抗菌藥物，直接使用抗菌藥物指征不明確。基層醫(yī)生應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)合理使用抗菌藥物的理念，不要隨便使用抗菌藥物，這樣不僅會造成耐藥，還會造成患者的身體負(fù)擔(dān)。

3.6 有配伍禁忌或者不良相互作用

該類處方有89張，結(jié)構(gòu)比為10.16%如診斷：支氣管炎，處方中使用咳特靈與川貝枇杷膏，咳特靈為鎮(zhèn)咳藥物，適用于無痰干咳癥狀，而川貝枇杷膏適用于傷風(fēng)咳嗽、痰稠、痰多氣喘。應(yīng)避免聯(lián)合使用，該類藥物占據(jù)大多數(shù)，因不了解中成藥適應(yīng)癥而相配伍，會加重患者病情，應(yīng)避免配伍使用?；鶎俞t(yī)生應(yīng)該掌握藥物的功效，不能將功效相互抵抗的藥物聯(lián)合使用。

3.7 適應(yīng)證不適宜（診斷與用藥不相符）

該類處方有153張，結(jié)構(gòu)比為17.47%。如診斷：感冒，處方中使用風(fēng)寒感冒顆粒，雙黃連口服液。風(fēng)寒感冒顆粒主要治療風(fēng)寒感冒，雙黃連口服液主要治療風(fēng)熱感冒，在使用辨證不準(zhǔn)確，不辨寒熱。如診斷：左膝外傷，處方中使用布洛芬緩釋片。布洛芬緩釋片主要治療關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、偏頭痛、頭痛、痛經(jīng)、牙痛，而不適用于外傷疼痛?；鶎俞t(yī)生應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)自身水平，對癥使用藥物。

3.8 重復(fù)給藥

該類處方有273張，結(jié)構(gòu)比為31.10%。如診斷：高血壓病，處方中同時(shí)使用尼群地平+尼莫地平。兩種藥物均為鈣拮抗劑，兩種藥物的作用機(jī)制相同，在選擇藥物的時(shí)候應(yīng)當(dāng)選擇作用機(jī)制不相同的藥物聯(lián)用。如診斷：冠心病，處方中同時(shí)使用丹參片+心可舒片+益心舒片，3種中成藥均有活血化瘀止痛的功效，該種藥物聯(lián)用作用重復(fù)，應(yīng)當(dāng)選擇1～2種藥物使用。如診斷：上呼吸道感染，處方同時(shí)使用酚麻美敏片+重感冒靈，酚麻美敏含有對乙酰氨基酚，重感冒靈含有安乃近，兩藥均有解熱鎮(zhèn)痛作用成分，而且均含有馬來酸氯苯那敏相同成分?；鶎俞t(yī)生在開具處方的時(shí)候應(yīng)當(dāng)根據(jù)中醫(yī)辨證論治來開具中成藥，不能不辨證就開中藥，也應(yīng)當(dāng)注意不要重復(fù)使用功效相同的藥物，這樣不僅會增加藥物不良反應(yīng)，還會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是中西藥并用時(shí)，要注意是否含有相同成分藥品，避免重復(fù)用藥，給患者身體造成損傷。

4 討論

在該次調(diào)查中，在各種不合理用藥中重復(fù)給藥所占的比例最高，占31.10%，其次是適應(yīng)癥不適宜（診斷與用藥不相符）和醫(yī)師未按抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定使用抗菌藥物處方的，分別占17.47%、13.24%。而郭先鋒[7]的研究發(fā)現(xiàn)，不合理用藥中比例最高的為重復(fù)給藥，占47.39%，與該文具有一定的相似性。

綜上所述，在各種不合理用藥中重復(fù)給藥所占的比例最高，其次是適應(yīng)證不適宜（診斷與用藥不相符）和醫(yī)師未按抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定使用抗菌藥物處方的。這樣會使患者病情不能得到緩解，甚至加重。造成重復(fù)給藥、適應(yīng)證不適宜（診斷與用藥不相符）和醫(yī)師未按抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定使用抗菌藥物處方的原因，多是由于社區(qū)醫(yī)生醫(yī)術(shù)不夠精湛，對于藥物的功效主治不熟悉，不能很好地使用藥物。社區(qū)中心應(yīng)當(dāng)引起重視，要對社區(qū)醫(yī)生加強(qiáng)合理用藥相關(guān)知識的培訓(xùn)，對社區(qū)常見病、多發(fā)疾病合理用藥的學(xué)習(xí)，對于使用中成藥，要加強(qiáng)全科醫(yī)生在中醫(yī)知識方面的學(xué)習(xí)，對于辨證論治應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，防止在使用中成藥的過程中出現(xiàn)濫用、用錯(cuò)。藥師應(yīng)該同樣加強(qiáng)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，做好事后處方點(diǎn)評工作，并將結(jié)果進(jìn)行公示，務(wù)必反饋給每一位醫(yī)師，減少不合理處方率。更應(yīng)該做好事前處方干預(yù)工作，工作多匯總、多溝通、對臨床合理用藥進(jìn)行有效監(jiān)督，更好的為廣大患者提供醫(yī)療服務(wù)。

[1]肖和英.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方不合理用藥調(diào)查分析[J].生物技術(shù)世界，2015（12）：263.

[2]陳新謙.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2011.

[3]國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集編委會.國家基本藥物處方集：2012年版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：8.

[4]衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局.總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[5]國家中醫(yī)藥管理局.中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)2010,30：20-22.

[6]車寧.常用幾類口服藥物的服用方法[J].首都醫(yī)藥,2004,7 (4)：36－38.

[7]郭先鋒.分析社區(qū)門診處方常見的不合理用藥[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志,2015,2(2)：1026－1030.

R197

A

1672-5654（2017）04（c）-0173-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.12.173

2017-01-24）

于紅艷（1981-），女，北京人，本科，主管藥師，研究方向：用藥調(diào)查。