張建英 蔣瑾 胡凌云 張福州 母其文 趙輝

(1.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·四川南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

128層螺旋CT對肝包蟲病的臨床診斷價值及病理分析

張建英1,2蔣瑾2△胡凌云1張福州1母其文1趙輝2

(1.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·四川南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

目的：探討肝包蟲病的多層螺旋CT特點和病理基礎(chǔ)，更好的指導(dǎo)臨床診斷與治療。方法：回顧性分析2015年1月至2016年4月間39例經(jīng)手術(shù)病理證實肝包蟲病的128層螺旋CT表現(xiàn)，分析其影像學(xué)特點。結(jié)果：術(shù)前診斷正確38例，1例誤診為肝囊腫；單發(fā)14例，多發(fā)25例；單純囊性類8例，囊壁鈣化7例；單房性囊腫5例，其中3例呈“水上浮蓮征”、“飄帶征”；多房性囊腫3例，均見囊中囊；囊實性病變11例，病變內(nèi)見實性團塊影及局限性液性低密度區(qū)；實性鈣化型20例，均見點狀、片狀、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則形不同程度鈣化。結(jié)論：多層螺旋CT對肝包蟲病的術(shù)前診斷及指導(dǎo)臨床治療具有重要的臨床應(yīng)用價值。

肝包蟲?。籜線計算機；體層攝影術(shù)；診斷價值；病理分析

肝包蟲病又叫肝棘球蚴病，肝包蟲病是棘球絳蟲的幼蟲寄生于肝臟而發(fā)生的寄生蟲病[1]。包蟲病分兩型，細粒棘球蚴蟲病和泡狀棘球蚴蟲病，其中以肝細粒棘球蚴病常見，主要流行與牧區(qū)，我國新疆、青海、甘肅、內(nèi)蒙古、寧夏和西藏等地多見[2]。肝臟是該病最好發(fā)的器官之一，占全部囊型包蟲病的 70%[3-5]?，F(xiàn)收集了四川省人民醫(yī)院2015年1月-2016年4月收治的39例肝包蟲病的臨床和影像學(xué)資料，探討并分析其CT表現(xiàn)特點、診斷價值及病理特點，以提高對本病的認識及術(shù)前診斷的準確性，降低誤診率，以便更好的指導(dǎo)臨床進行診斷和治療。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2016年4月間行CT檢查并經(jīng)手術(shù)、病理證實的39例肝包蟲病例，男26例、女13例，年齡22-72歲，平均46.4歲，其中藏族35例，漢族4例，均來自于高原牧區(qū)。大部分患者出現(xiàn)右上腹隱痛、腹脹，飯后惡心、嘔吐，食欲減退，肝大；少數(shù)患者癥狀較輕。所有患者實驗室檢查血嗜酸性粒細胞增多，囊液抗原內(nèi)皮試驗(Casoni試驗)和補體結(jié)合試驗陽性。

1.2 檢查方法

所有患者均行CT平掃與增強掃描，Siemens 128層螺旋CT，參數(shù)：管電壓 120 kv，管電流采用自動毫安秒技術(shù)，球管旋轉(zhuǎn)時間0.5 s·圈-1，層厚5 mm，螺距1.2:1，重建層厚1 mm，矩陣512×512，對比劑歐乃派克350 mgI·ml-1，注射速率2.5～5 ml·s-1。39例均行手術(shù)治療，術(shù)中及術(shù)后病理檢查確診為肝包蟲病。

1.3 圖像分析

所有患者的CT圖像資料均由醫(yī)院信息中心數(shù)據(jù)庫傳到工作站，然后在工作站完成上圖像分析工作，通過薄層圖像及MPR處理，主要觀察病灶形態(tài)、多少及其與鄰近結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，有無鈣化，對比增強后有無強化。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本組39例中，共發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶61個，肝右葉病灶36個，肝左葉病灶25例，形態(tài)多為圓形、類圓形、分葉狀，邊界清楚，少部分病灶形態(tài)不規(guī)則，呈“地圖狀”改變，邊界不清。單發(fā)14例，多發(fā)25例，單發(fā)病例中1例誤診為肝囊腫，術(shù)前CT診斷準確率達97.4%。38例患者病變不同程度鈣化，呈線形或環(huán)形，1例無鈣化，皮內(nèi)包蟲過敏試驗陽性8例。

2.2 肝包蟲病CT表現(xiàn)與分型

肝包蟲單純囊性類8例，單房性囊腫5例(圖1-①，1-②)，囊內(nèi)密度均勻，可見等密度的囊壁，囊壁均勻光滑，有時見不規(guī)則皺襞，增強后無強化，有時合并內(nèi)在性破裂，表現(xiàn)為內(nèi)囊與外囊分離，或破碎的內(nèi)囊漂浮在囊腔內(nèi)，呈“水上浮蓮征”、“飄帶征”、“同心圓征”(圖1-③)。多房性包蟲囊腫共3例(圖1-④)，見多個子囊和程度不同的基質(zhì)，包蟲囊腫內(nèi)可見多個子囊呈車輪狀、多邊形或玫瑰花瓣樣排列等多種形態(tài)，為肝包蟲的特征性表現(xiàn)，囊壁鈣化較常見。

囊實性病變11例(圖1-⑤)，CT表現(xiàn)特征肝內(nèi)見混雜密度團塊影，厚壁光滑，病變內(nèi)見液性低密度區(qū)，囊壁及病變內(nèi)見實性軟組織結(jié)節(jié)或團塊影。

實性鈣化型20例(圖1-⑥)，此類型為包蟲演變和轉(zhuǎn)歸的最后階段，表現(xiàn)為囊壁鈣化，囊內(nèi)容物呈干酪樣改變而部分或全部鈣化，邊緣較規(guī)則，部分邊界顯示稍模糊，CT呈片狀或條索樣不規(guī)則高密度影，其中的高密度成分主要為沉積的鈣鹽所致；通常CT顯示鈣化遠比MRI和B超敏感。

2.3 手術(shù)與病理

所有病例均行病灶摘除術(shù)，手術(shù)切除大體標本與鏡下顯示細粒棘球蚴病囊壁有兩層結(jié)構(gòu)，外層為纖維組織增生包繞形成的纖維性囊壁，厚約3～5 mm，內(nèi)層為蟲體生發(fā)層所形成的角質(zhì)層，呈白色半透明的“粉皮”樣膜，囊內(nèi)一般為單純清澈的囊液充填，部分囊內(nèi)蚴蟲死亡，當蟲體死亡后外層、內(nèi)層均可發(fā)生鈣化。少部分病灶浸潤性生長，其生發(fā)層產(chǎn)生的小囊泡存在于病灶的周圍，沒有完整包膜，與正常肝組織無明顯分界，常出現(xiàn)顆粒狀及無定形鈣化或壞死，大的病變中心可因組織變形或壞死液化而形成空洞。

3 討論

包蟲病是一種常見的人畜共患寄生蟲病，嚴重威脅著人們的健康生活，其致病原為棘球絳蟲的幼蟲，以肝包蟲的發(fā)病率最高，其次為肺臟、腦等器官。棘球蚴病分為細粒棘球絳蟲的幼蟲和泡狀棘球絳蟲的幼蟲兩大類，前者在我國多見，兩種絳蟲感染的途徑相同，都是因為吞食受絳蟲卵污染的食物，在胃和十二指腸內(nèi)經(jīng)消化液的作用，六鉤蚴脫殼而出，穿入腸壁小靜脈，隨門靜脈血液循環(huán)到達肝臟寄生，發(fā)育成棘球蚴囊，兩種棘球蚴在肝內(nèi)發(fā)生的病理改變相同，細粒棘球蚴引起囊性棘球蚴病，約占97%～99%，泡狀棘球蚴引起濾泡狀棘球蚴病，占1%～3%[2-5]。本組病例經(jīng)手術(shù)病理證實大部分為肝囊型包蟲病，少部分為泡型包蟲病。

圖1 肝包蟲病的典型CT表現(xiàn)注：圖1-①、1-②平掃顯示肝內(nèi)單房型包蟲囊腫，邊緣光滑清楚(白箭)，其中圖1-①包蟲囊腫壁薄并鈣化；圖1-②誤診為肝囊腫。圖1-③平掃顯示內(nèi)囊分離，呈飄帶征改變(白箭)。圖1-④增強示肝左右葉均見多子囊型包蟲囊腫，無強化，大囊內(nèi)充滿大小不等、形態(tài)不一的子囊，子囊密度明顯較母囊液低，子囊呈車輪狀排列,并見假隔線和“葡萄串”樣改變，部分病變囊壁見鈣化影(白箭)。圖1-⑤增強顯示肝右葉見泡狀棘球蚴病灶，病灶呈低密度為主的混雜密度灶，內(nèi)部見結(jié)節(jié)樣實性成分及結(jié)節(jié)狀鈣化灶(白箭)。圖1-⑥顯示肝內(nèi)見巨大實性軟組織塊影及斑塊狀、片狀鈣化灶，無強化(白箭)。

肝包蟲病臨床表現(xiàn)呈慢性過程，早期可無癥狀，或出現(xiàn)過敏反應(yīng)。進展期出現(xiàn)腹脹、食欲減退、肝大，常伴有右側(cè)胸腔積液。實驗室檢查常常血嗜酸性粒細胞增多，囊液抗原皮內(nèi)試驗和補體結(jié)合試驗陽性。根治性手術(shù)治療是治療肝包蟲病的主要策略，最常用的手術(shù)方法是肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)，需要嚴格按照“無瘤手術(shù)”操作原則，盡可能減少患者術(shù)后的種植和復(fù)發(fā)，并且術(shù)后應(yīng)堅持3～6個月的抗寄生蟲藥物治療，才能取得良好的預(yù)后效果[1,4,6]。

從本次研究資料的回顧性分析及相關(guān)文獻分析，肝包蟲病的CT診斷影像學(xué)表現(xiàn)特點及病理基礎(chǔ)有如下幾方面。1)囊性肝包蟲病，由囊壁和囊內(nèi)容物組成 囊壁分為外囊及內(nèi)囊，外囊為纖維性包膜，內(nèi)囊由蟲體本身構(gòu)成，囊壁厚薄與囊腫形成時間有關(guān)，內(nèi)容物有生發(fā)囊、子囊或?qū)O囊、原頭蚴及棘球蚴砂、棘球蚴液。囊性肝包蟲病主要表現(xiàn)為囊腫樣改變，其CT表現(xiàn)有[4,7,8]：①平掃檢查顯示肝實質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、大小不等、圓形或類圓形的低密度囊性病灶，囊壁厚薄不一，邊緣光滑銳利，境界清晰，有時可見環(huán)形、半環(huán)形、條索狀或結(jié)節(jié)狀鈣化，對比增強后囊腫無強化；②囊內(nèi)囊為其特征性表現(xiàn)，即于母囊內(nèi)有大小不一、數(shù)目不等的子囊(CT表現(xiàn)為更低密度小圓形影)，形成多房或蜂窩狀，有時呈車輪狀；③囊內(nèi)分離表現(xiàn)特殊，為棘球蚴一個典型征象，其病理基礎(chǔ)為隨著包蟲生物學(xué)活性逐漸減退，內(nèi)囊生發(fā)層發(fā)生脫落而導(dǎo)致內(nèi)囊破裂、從外囊分離呈帶狀卷曲漂浮于囊液內(nèi)，由于塌陷囊壁的形態(tài)不同，可出現(xiàn)不同的 CT 征象：如內(nèi)、外囊部分分離，囊腫顯示“雙邊征”；內(nèi)囊完全分離懸浮于囊液中，呈“水上浮蓮征”；內(nèi)囊完全分離脫落于囊液中呈“飄帶征”；④實質(zhì)型及鈣化型征象，見環(huán)形或半環(huán)形囊壁鈣化，還可見內(nèi)容物鈣化、子囊鈣化以及實性軟組織密度腫塊影，其病理基礎(chǔ)為：因內(nèi)囊破裂后，病灶逐漸萎縮、鈣化，使包蟲病灶呈現(xiàn)實性軟組織團塊樣，隨著鈣化形成增多，病灶的密度也逐漸增高，最終形成鈣化型包塊。由于其成分為吸收濃縮的囊液、萎縮鈣化的內(nèi)囊，因此CT增強檢查病灶無強化，這可以作為與其他肝臟實性占位的鑒別要點。上述②、③為囊性肝包蟲病較特征的CT征象。2)泡型肝包蟲病，發(fā)病率低，呈彌漫性分布，侵入肝臟以芽生的形式浸潤性生長，其生發(fā)層產(chǎn)生的小囊泡存在于病灶的周圍并向周圍組織無節(jié)制地蔓延生長[8]，沒有完整包膜及大囊，與正常肝組織無明顯分界，常出現(xiàn)顆粒狀及無定形鈣化或壞死，大的病變中心可因組織變形或壞死液化而形成空洞。與其病理表現(xiàn)相呼應(yīng)，泡型肝包蟲病主要影像學(xué)表現(xiàn)為實質(zhì)性塊影，其CT表現(xiàn)為：境界不清、形態(tài)不規(guī)則的低密度或高密度混合密度區(qū)，可見廣泛的顆?；虿灰?guī)則鈣化，夾雜液化、壞死，無囊壁鈣化；同時在病灶周邊見大量小囊泡，即小泡征[8]。

往往無鈣化的肝包蟲囊腫與肝囊腫鑒別有困難，單囊型肝包蟲有時在CT上表現(xiàn)酷似肝囊腫，本組就有1例誤診為肝囊腫。因此兩者之間需要進行鑒別，主要鑒別要點：前者因其囊壁有內(nèi)外兩層囊，囊壁通常較厚，壁厚約為 3～5 mm，增強檢查時囊壁可有強化，而后者囊壁菲薄，增強檢查囊壁無強化；肝包蟲囊腫因其囊內(nèi)含有蛋白成分而導(dǎo)致CT值要高于單純囊腫，也可作為兩者鑒別的參考[7]；過敏試驗及臨床表現(xiàn)的不同亦可鑒別。另外需與肝膿腫、肝血管瘤、腎積水等鑒別，多囊型肝包蟲病應(yīng)與多囊肝鑒別，泡型肝包蟲病表現(xiàn)為實質(zhì)性塊影并浸潤周圍組織時，如累及肝內(nèi)膽管時，也要注意與肝內(nèi)膽管腫瘤性病變鑒別。若結(jié)合生活地區(qū)及接觸史，包蟲囊腫的局部特征，Casoni試驗以及肝血管瘤、肝膿腫、肝癌的CT表現(xiàn)和各自在臨床、化驗等方面的特征，鑒別診斷亦應(yīng)不難。

CT檢查不僅能顯示囊腫內(nèi)的囊內(nèi)囊和囊壁分離征象，而且對顯示鈣化也非常敏感，可對囊腫清晰、準確定位，能顯示囊腫的大小、數(shù)目及毗鄰關(guān)系。CT檢查在術(shù)前被作為常規(guī)的檢查之一, 其結(jié)果形象直觀，易于理解和精確定位，因此，CT不僅在肝包蟲病的診斷中有重要的意義，而且在手術(shù)治療中能夠克服B超定位不清、數(shù)目檢查不明確、毗鄰關(guān)系模糊等缺點，為臨床制定治療方案和手術(shù)切口的部位、方向和大小提供依據(jù)。是目前臨床診治肝包蟲病最重要和首選的檢查方法[4]。

1 張軍,崔剛. 肝包蟲破入膽道21例診治體會[J]. 腹部外科, 2005, 18(6): 354-355.

2 王建國,張丑吉. 甘肅省包蟲病流行概況[J]. 地方病通報, 2000, 15(1): 3-54.

3 Zhang T, Zhao W, Yang D, et al. Human cystic echinococcosis in Heilongjiang Province, China: a retrospective study[J]. BMC Gastroenterol, 2015, 15(29): 256-260.

4 仁桑,冶俊山,普布次仁. CT在肝包蟲病診斷中的應(yīng)用價值[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2010, 22(4): 731-733.

5 楊光華. 病理學(xué)5 版[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002, 399-402.

6 鄭曉燕,鄒洋. 11例肝包蟲病臨床診治分析[J]. 北京醫(yī)學(xué), 2016, 38(2): 126-128.

7 趙軍,劉龍霏,張泉,等. 多排螺旋CT在肝包蟲病診斷中的應(yīng)用價值[J]. 武警后勤學(xué)院學(xué)報, 2016, 25(5): 383-385.

8 雷軍強,陳勇,王曉慧,等. 肝包蟲病的CT和MR診斷[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2010, 26(2): 291-293.

Clinical diagnostic value and pathological analysis of the 128 slice spiral CT in hepatic echinococcosis

Zhang Jian-ying1,2, Jiang Jin2△, Hu Ling-yun1, Zhang Fu-zhou1, Mu Qi-wen1, Zhao Hui2

(1.Second Clinical Medical College, North Sichuan Medical College, Nanchong Central Hospital, Sichuan Nanchong 637000;2.Sichuan Academy of Medical Sciences, Sichuan Provincial People′s Hospital, Sichuan Chengdu 610000)

Objective：To analyze the multi-slice spiral CT features and the pathological characteristics for hepatic echinococcosis, and to improve its diagnostic accuracy and clinical treatment. Methods: The 128 slice spiral CT features of 39 cases of hepatic echinococcosis from Jan, 2015 to Apr, 2016 confirmed by operation and pathology were analyzed retrospectively, and the imaging features of hepatic echinococcosis were analyzed. Results: Preoperative diagnosis was correct in 38 cases, and only 1 case was misdiagnosed as hepatic cysts. There were 14 cases of single lesion and 25 cases of multiple lesions. Cystic lesion occurred in 8 cases, and 7 cases had cystic wall calcification. Single follicle occurred in 5 cases, including 3 cases of “water lily” sign and “ribbon” sign. 3 cases had multiple follicles, and all of which were found in multiple daughter vesicles and detached membranes within cyst. Cystic and solid lesions were found in 11 cases, which including the solid mass shadow and the limited fluid density region. There were 20 cases of solid calcification, all of which were found in point like, patchy, nodular, irregular shape with different degrees of calcification. Conclusion: The multi-slice spiral CT has important clinical application value in preoperative diagnosis and clinical treatment for hepatic hydatid disease.

Hepatic echinococcosis; Tomography; X-ray computer; Diagnostic value; Pathological analysis

張建英，女，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像臨床診斷與技術(shù)工作，Email：kaxue_003@163.com。

△通訊作者：蔣瑾，男，主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像臨床診斷與技術(shù)工作，Email：wuj38890570@sina.com。

2016-9-14)