牛巍巍，尹鳳榮

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科，河北省消化病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北省消化病研究所，河北 石家莊 050000)

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·專題·

胃食管反流病診斷技術(shù)進(jìn)展

牛巍巍，尹鳳榮

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科，河北省消化病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北省消化病研究所，河北 石家莊 050000)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease， GERD)是消化系統(tǒng)常見疾病，其發(fā)病率逐年上升趨勢(shì)。GERD的臨床表現(xiàn)多樣，可引起以咽喉部為核心的、累及呼吸、消化兩大系統(tǒng)和耳鼻口腔的一系列相應(yīng)臨床表現(xiàn)，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面的診斷是提高GERD治療效果的前提。臨床中圍繞GRED的檢測(cè)方法眾多，本文對(duì)GERD的診斷技術(shù)進(jìn)行歸納，以期幫助臨床醫(yī)生根據(jù)臨床需要及醫(yī)院的自身?xiàng)l件選擇合適的檢測(cè)方法，進(jìn)而提升該病的診斷率。

胃食管反流；診斷

尹鳳榮，女，副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)碩士。河北省醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)委員，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)委員，河北省醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組委員，河北省醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺病學(xué)分會(huì)委員，河北省醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌與消化性潰瘍學(xué)組委員。先后承擔(dān)省級(jí)課題3項(xiàng)、院級(jí)課題1項(xiàng)，獲河北醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)。在專業(yè)刊物上發(fā)表論文、綜述10 余篇。參編著作2部。

胃食管反流病(gastroesohageal reflux disease， GERD)是指胃內(nèi)容物反流至食管、口腔(包括咽喉)和(或)肺導(dǎo)致的一系列癥狀、終末器官效應(yīng)和(或)并發(fā)癥的一種疾病。GERD是常見的消化系統(tǒng)疾病，發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)[1-3]。GERD的臨床表現(xiàn)多種多樣，特別是食管外癥狀危害大，可引起以咽喉部為核心的、涉及呼吸和消化兩大系統(tǒng)和耳鼻口腔的一系列相應(yīng)臨床表現(xiàn)，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面的診斷是提高GERD治療效果的前提，現(xiàn)就GERD診斷技術(shù)進(jìn)展進(jìn)行概述。

1 癥狀學(xué)診斷

GERD最常見和典型癥狀為燒心和反流。如果燒心和(或)反流的癥狀≥2次提示GERD的發(fā)生，每周出現(xiàn)1天以上燒心和(或)反流的癥狀為中重度癥狀。系統(tǒng)回顧提示：燒心和反流對(duì)于GERD診斷的敏感度為30%～76%，特異度為62%～76%[4]，同樣這些癥狀也可見于消化性潰瘍、功能性胃灼熱、嗜酸性細(xì)胞性食管炎、食管癌或胃癌等多種疾病，因此，依據(jù)臨床癥狀診斷GERD這一手段面臨挑戰(zhàn)，如何評(píng)價(jià)患者自身癥狀并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化衡量值得思考。

目前，臨床上以反流相關(guān)癥狀為主要診斷依據(jù)的GERD問卷和量表有很多，如：反流性疾病問卷(reflux diagnositic questionnaire， RDQ)、胃食管反流病影響量表(GERD Impact Scale，GIS)、胃腸道癥狀等級(jí)量表(gastrointestinal symptom rating scale， GSRS)和胃食管反流病問卷(GERD questionnaire， GerdQ)等。目前國(guó)際上應(yīng)用較為廣泛并較為公認(rèn)的診斷量表為RDQ和GerdQ。RDQ以反酸、胃灼熱、反食和非心源性胸痛4個(gè)癥狀的頻率和程度積分作為診斷依據(jù)。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究已證實(shí)其準(zhǔn)確性和有效性，可以作為一個(gè)簡(jiǎn)單有效診斷GERD的輔助工具[5-7]，但亦有研究認(rèn)為其臨床評(píng)價(jià)效果欠佳[8]。而GerdQ則是在其他量表基礎(chǔ)上優(yōu)化而成的量表，添加了鑒別功能性消化不良的內(nèi)容，極大的提高了GERD診斷的準(zhǔn)確性。周麗雅等[9]進(jìn)行的多中心臨床研究證實(shí)GerdQ評(píng)分對(duì)GERD的診斷具有重要參考價(jià)值，Jonasson等[10]同樣證實(shí)，依據(jù)GerdQ評(píng)分的結(jié)構(gòu)化治療策略明顯高于一般治療組，且醫(yī)療成本顯著下降。但目前由于國(guó)內(nèi)外研究人群地域及種族的差異，GerdQ量表在臨界值的確定上存在爭(zhēng)議[11-12]，對(duì)我國(guó)而言，GerdQ的臨界值有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

2 質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor， PPI)試驗(yàn)

PPI診斷性治療(PPI試驗(yàn))是指服用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，每日兩次，療程1～2周為好；如服藥后GERD引起的相關(guān)癥狀明顯改善或好轉(zhuǎn)，則支持酸相關(guān)GERD的診斷；如果癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，則認(rèn)為可能存在酸以外的因素共同參與或不支持GERD診斷。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)PPI試驗(yàn)診斷GERD的敏感度高達(dá)80%以上，但特異度偏低[13-14]。鑒于PPI試驗(yàn)方法簡(jiǎn)便、有效，可操作性較強(qiáng)，2014年《中國(guó)胃食管反流性病專家共識(shí)意見》推薦將PPI試驗(yàn)作為GERD的初步診斷方法，推薦級(jí)別定為A級(jí)，證據(jù)等級(jí)為高質(zhì)量[15]。此外，2015年日本胃腸病學(xué)會(huì)發(fā)布的《胃食管反流病尋找臨床實(shí)踐指南》亦推薦GERD疑診患者行PPI試驗(yàn)[16]。但2015年世界胃腸病組織(WGO)《胃食管反流病全球指南》指出，PPI試驗(yàn)對(duì)GERD診斷不具有敏感性或特異性，為了確定患者癥狀是否與酸相關(guān)，不再推薦經(jīng)驗(yàn)性高劑量短療程(1～2周)的PPI治療方案，因?yàn)槿跛嵝苑戳骺赡苷剂怂蟹戳靼l(fā)作的相當(dāng)大比例，這類患者可能對(duì)PPI治療的反應(yīng)欠佳(20%～40%的GERD患者可能對(duì)PPI治療不響應(yīng))，建議聯(lián)合24小時(shí)食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)。因此，PPI治療試驗(yàn)僅能作為初步篩查的輔助手段，并不能代替對(duì)GERD患者的病因診斷、對(duì)反流嚴(yán)重程度的判斷，也不能完全替代鑒別診斷[17]。

3 食管pH測(cè)定

食管pH測(cè)定是診斷GERD重要手段，主要包括24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)、食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)以及無線食管pH膠囊監(jiān)測(cè)。在過去相當(dāng)一段時(shí)間24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)被認(rèn)為是診斷GERD的金標(biāo)準(zhǔn)。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，非酸反流或弱酸反流在GERD的發(fā)病機(jī)制中也起著重要的作用，24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)并不能監(jiān)測(cè)非酸或弱酸反流，且其結(jié)果可因檢查過程中不適而造成假陰性的情況，因此24小時(shí)食管pH診斷GERD的敏感度及特異度較低[18]。而食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)可以檢測(cè)酸性或非酸反流、反流物的性質(zhì)(液體或氣態(tài))及反流的高度，敏感度高達(dá)93.7%，優(yōu)于單純24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，對(duì)于癥狀不典型、難治性GERD的療效評(píng)估具有重要意義[19]。但亦有學(xué)者認(rèn)為食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)敏感度及特異度較差，對(duì)GERD癥狀不典型的患者，并不能提高診斷的準(zhǔn)確性[20]。無線食管pH膠囊作為一種新型監(jiān)測(cè)手段，具有監(jiān)測(cè)時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)少、依從性高、檢查準(zhǔn)確度高的特點(diǎn)。Yang等[21]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心臨床研究證實(shí)，無線食管pH膠囊對(duì)胃食管反流的pH監(jiān)測(cè)安全可行，有研究證實(shí)，食管pH膠囊監(jiān)測(cè)在西方人群中的敏感度、特異度明顯高于傳統(tǒng)導(dǎo)管式pH監(jiān)測(cè)[22]。亦有報(bào)道認(rèn)為無線食管pH膠囊有助于GERD和功能性燒心等的鑒別[23]。但無線食管pH膠囊仍存在一定缺陷：①膠囊費(fèi)用較高，廣泛推行有一定難度[24]；②膠囊置入需要內(nèi)鏡輔助，增加了操作的復(fù)雜性[22]；③膠囊可以引起一小部分患者食管黏膜損傷，個(gè)別患者在監(jiān)測(cè)過程中不能耐受，要求取出膠囊，使檢查的敏感度和準(zhǔn)確性受影響；④由于數(shù)據(jù)頻率及數(shù)據(jù)接收器原因，膠囊會(huì)出現(xiàn)短時(shí)間的信號(hào)缺失[25]。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，亟待進(jìn)一步證實(shí)。

4 內(nèi)鏡檢查

上消化道內(nèi)鏡檢查是診斷和評(píng)估GERD最基本、最重要的手段。胃鏡不但可以觀察有無食管病變及賁門是否松弛，還可以根據(jù)洛杉磯分級(jí)法對(duì)GERD進(jìn)行分級(jí)。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)推薦對(duì)于具有反流癥狀的初診患者首先進(jìn)行PPI試驗(yàn)，僅在療效欠佳時(shí)才要求進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)鏡檢查。而我國(guó)是消化道腫瘤(特別是食管癌和胃癌)的高發(fā)國(guó)家，且胃鏡檢查已經(jīng)廣泛開展，成本較低，因此建議對(duì)存在反流癥狀的首診患者行胃鏡檢查。但由于約占60% 的GERD為非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease， NERD)，限制了內(nèi)鏡在GERD診斷中的作用，然而色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、窄帶內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡的開展則為NERD的診斷提供了幫助：①色素內(nèi)鏡：色素內(nèi)鏡可以借助染色劑噴灑使病變更加清晰的顯現(xiàn)，識(shí)別和診斷更為簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確。李延青等[26]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于存在燒心、反酸癥狀而常規(guī)胃鏡檢查陰性的患者，經(jīng)盧戈氏碘液染色后內(nèi)鏡下可見條紋狀淺染及不染條紋，而治療后消失，從而為NERD診斷提供幫助。②放大內(nèi)鏡：放大內(nèi)鏡可以通過對(duì)病變表面的放大功能清楚觀察黏膜表面形態(tài)，根據(jù)腺管開口的類型及毛細(xì)血管網(wǎng)的分布鑒別良惡性病變，較普通內(nèi)鏡更簡(jiǎn)易、直觀。Yang等[21]研究發(fā)現(xiàn)，大部分NERD患者在放大內(nèi)鏡下具有特殊表現(xiàn)，如黏膜表面渾濁、發(fā)白、粗糙不平，且部分有白色顆粒樣增生，血管擴(kuò)張、呈螺旋型，延伸至齒狀線下方區(qū)，可作為輔助診斷NERD的依據(jù)。③窄帶成像內(nèi)鏡：窄帶成像可以清晰顯示血管形態(tài)和黏膜結(jié)構(gòu)，與白光內(nèi)鏡相比更容易發(fā)現(xiàn)鱗狀上皮結(jié)合處附近直徑<5 mm的黏膜損傷，同樣可以提高GERD診斷率[27]。④共聚焦激光纖維內(nèi)鏡：共聚焦激光纖維內(nèi)鏡可以更加直觀、清晰地觀察上皮內(nèi)乳頭毛細(xì)血管形態(tài)、管徑的變化及鱗狀上皮間隙增寬，可作為診斷NERD快速、微觀、實(shí)用的工具，為NERD診斷提供新的有價(jià)值的方法[28]。

病理組織學(xué)檢查是內(nèi)鏡檢查重要的一部分，在歐美國(guó)家，由于嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎較為普遍，因此常規(guī)在食管下端活組織檢查。而我國(guó)嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎發(fā)病率較低，并且病理組織學(xué)輔助診斷GERD價(jià)值有限[29]，因此，2014年《中國(guó)胃食管反流性病專家共識(shí)意見》并不推薦在內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損傷的患者中常規(guī)行活組織檢查。

5 高分辨率食管測(cè)壓(high-resolution manometry， HRM)

HRM是目前評(píng)價(jià)食管運(yùn)動(dòng)功能的重要手段[30]。由于HRM內(nèi)能夠清楚顯示整個(gè)食管的運(yùn)動(dòng)情況以及胃食管交界的結(jié)構(gòu)，分辨出食管下括約肌與膈肌角的關(guān)系，辨別出細(xì)小的食管裂孔疝，不僅可以預(yù)測(cè)反流事件，還有利于GERD與功能性燒心的鑒別[31]；但由于食管運(yùn)動(dòng)功能的異常并非GERD特有的表現(xiàn)，因此，多項(xiàng)指南均認(rèn)為食管測(cè)壓診斷GERD的價(jià)值有限，不推薦作為GERD的常規(guī)診斷手段，但多項(xiàng)研究[32-33]均證實(shí)HRM可以用于抗反流手術(shù)的術(shù)前評(píng)估以及用來排除賁門失遲緩癥等食管動(dòng)力障礙性疾病，并納入了多項(xiàng)GERD的診治指南中。

6 食管鋇劑造影

X線鋇餐造影將胃食管影像學(xué)和動(dòng)力學(xué)結(jié)合起來，無需插管，能直觀顯示胃內(nèi)鋇劑向食管反流，動(dòng)態(tài)觀察食管、胃和十二指腸的動(dòng)力變化，顯示有無黏膜病變、狹窄、食管裂孔疝等，但對(duì)GERD診斷的敏感度及特異度均較低[34-35]，故2014年《中國(guó)胃食管反流性病專家共識(shí)意見》和2015年WGO《胃食管反流病全球指南》不推薦食管鋇劑造影作為GERD的診斷方法，但指南同時(shí)強(qiáng)調(diào)如患者存在吞咽困難，為了評(píng)估結(jié)構(gòu)性障礙(例如食管裂孔疝，腸旋轉(zhuǎn)不良)或者運(yùn)動(dòng)障礙(如賁門失遲緩癥)，可選擇X線鋇餐造影進(jìn)行評(píng)估。但2016年8月美國(guó)腹部放射學(xué)會(huì)(SAR)疾病小組發(fā)布了《胃食管反流病食管鋇餐造影檢查》的共識(shí)聲明[36]，認(rèn)為食管鋇餐造影在GERD的檢查中起著重要的作用，并且可以輔助內(nèi)鏡、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)、食管測(cè)壓等方法來診斷GERD，且由于該檢查價(jià)格便宜、無創(chuàng)，臨床應(yīng)用廣泛且無需鎮(zhèn)靜，可作為GERD的初始檢查手段。

7 胃腸超聲造影

胃腸超聲造影是患者口服造影劑后即刻行超聲檢查，根據(jù)其體質(zhì)的不同采取平臥位或右側(cè)臥位，動(dòng)態(tài)觀察食管的蠕動(dòng)功能，觀察食管黏膜層是否光滑連續(xù)、有無破潰中斷判斷有無食管及胃內(nèi)病變；持續(xù)觀察腹段食管及賁門5分鐘，詳細(xì)記錄5分鐘內(nèi)研究對(duì)象的反流時(shí)間和反流次數(shù)，如胃超聲造影監(jiān)測(cè)胃食管反流時(shí)，5分鐘內(nèi)反流次數(shù)≥3次、總反流時(shí)間≥3秒多為病理性反流。羅建梅等[37]共納入84例患者行胃腸超聲檢查，GERD符合率為87.5%，提示胃腸超聲造影檢查是一種安全、無創(chuàng)的GERD的輔助診斷手段。但該方法尚處于起始階段，診斷標(biāo)準(zhǔn)尚有待規(guī)范，需要大樣本的臨床研究來證實(shí)。

8 唾液胃蛋白酶原檢測(cè)

胃蛋白酶是造成GERD反流癥狀的重要原因，食管、咽部黏膜對(duì)胃蛋白酶非常敏感，少量激活的胃蛋白酶即可引起咽部炎癥反應(yīng)，可能機(jī)制是破壞原有黏膜的癥狀結(jié)構(gòu)，損傷細(xì)胞間或細(xì)胞膜上的蛋白，破壞細(xì)胞間連接和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，并影響眾多酶的正常功能。毛華等[38]研究證實(shí)唾液中胃蛋白酶原I(pepsinogen I， PGI)濃度與GERD嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，即PGI濃度越高，越支持GERD的診斷；Hayat等[39]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，以16 μg/L作為胃蛋白酶的陽性臨界值，對(duì)反流相關(guān)癥狀診斷的敏感度為78.6%，特異度為64.9%，但Dy等[40]以10 μg/L為臨界值，發(fā)現(xiàn)唾液中胃蛋白酶對(duì)GRED的診斷敏感度低，因此，唾液中胃蛋白酶診斷GERD的臨界值有待進(jìn)一步確定，能否作為一種新型的輔助診斷GERD方法有待更多臨床樣本來驗(yàn)證。

總之，GERD是一類非常常見的消化系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)各異，個(gè)體差異性較大，多數(shù)患者癥狀反復(fù)，病程遷延。因此，對(duì)GERD的診斷在遵循診斷指南的同時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的原則，即在必要時(shí)有針對(duì)性地選擇輔助檢查，以更好地指導(dǎo)治療和隨診。

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Advances in diagnosis of gastroesophageal reflux disease

Niu Weiwei， Yin Fengrong

Department of Gastroenterology， the Second Hospital of Hebei Medical University; Hebei Key Laboratory of Gastroenterology; Hebei Institute of Gastroenterology， Shijiazhuang 050000，China

Yin Fengrong， Email: yinfr@163.com

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a common disease of digestive system. In recent years， its incidence keeps increasing year by year. GERD has various clinical manifestations and can cause a series of corresponding clinical manifestations， and the disease takes the throat as the core and involves the respiratory and digestive systems， the ear， nose and mouth. Timely， accurate and comprehensive diagnosis is the premise to improve the effect of GERD treatment. In the clinic，the detection method of GERD is numerous. This paper summarizes the detection methods for GERD diagnosis to help clinicians select appropriate methods in the diagnosis of the clinical needs in the hospital's conditions.

gastroesophageal reflux disease; diagnosis

尹鳳榮，Email: yinfr@163.com

R573.9

A

1004-583X(2017)01-0013-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.01.004

2016-12-23 編輯:王秋紅