張 玲，鄒多武

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 消化內(nèi)科，上海 200433)

?

·專題·

胃食管反流病的流行病學(xué)及危險因素

張 玲，鄒多武

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 消化內(nèi)科，上海 200433)

胃食管反流病(GERD)是臨床常見疾病，發(fā)病率在全球不同國家和不同地區(qū)存在很大差異，西方國家發(fā)病率較高。近年來，GERD發(fā)病率有逐年上升趨勢，我國的GERD發(fā)病率亦呈增加趨勢。較為公認的GERD的危險因素有吸煙和肥胖。

胃食管反流；流行病學(xué)；危險因素

鄒多武，男，消化內(nèi)科執(zhí)行主任，教授、主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師。多次獲國家、軍隊、上海市成果?，F(xiàn)為中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會常委、胃腸動力學(xué)組副組長、食管疾病協(xié)作組組長，中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡分會ERCP學(xué)組副組長。主持多項國家自然科學(xué)基金，發(fā)表包括SCI在內(nèi)百余篇文章。

胃食管反流病(GERD)是臨床常見疾病，在全世界都是一種耗費大量醫(yī)療資源的病癥。GERD在全球不同國家和不同地區(qū)存在很大差異。一項薈萃分析顯示，西方國家GERD的發(fā)病率約為10%～20%。澳大利亞報道的GERD發(fā)病率約為11.6%。亞洲國家GERD發(fā)病率約為5%。近年來，GERD發(fā)病率有逐年上升趨勢，據(jù)報道，西方國家GERD發(fā)病率增長了5倍左右。我國的GERD發(fā)病率亦呈增加趨勢。近期一篇綜述中報道北美GERD的發(fā)病率高達27.8%，而歐洲高達25.9%[1]。國內(nèi)基于人群的流行病學(xué)調(diào)查顯示，每周至少1次燒心癥狀的患病率為1.9%～7.0%。近期國內(nèi)的一項大型流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國有GERD癥狀的患者約為3.1%[2]。隨著年齡的增長，GERD的發(fā)病率增加，發(fā)病高峰年齡為40～60歲。本文就GERD的流行病學(xué)及危險因素進行闡述。GERD的危險因素包括吸煙、肥胖、年齡、飲酒、非甾體抗炎藥、阿司匹林、抗膽堿能藥物、社會因素、心身疾病、遺傳因素等。

1 GERD的流行病學(xué)

關(guān)于GERD發(fā)病率的研究相對較少，特別是國內(nèi)缺乏基于人群的相關(guān)大型研究。西方國家的一項研究中，Daniele等[3]針對2005～2014年間137 081例進行的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，GERD每年的發(fā)病率平均為101.3/萬。絕大多數(shù)(79.2%) GERD患者無并發(fā)癥發(fā)生。其中女性，黑人及白人非西班牙裔，海岸警衛(wèi)隊和空軍服役人員及官員相對發(fā)病率較高。隨著年齡增長發(fā)病率增高。在澳大利亞人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)GERD的發(fā)病率為7.5%(95%CI=6.8～8.2)。一項采用GERDQ調(diào)查表的研究[4]，統(tǒng)計了2010～2011年間印度南部人群的GERD發(fā)病情況，調(diào)查結(jié)果顯示，GERD的發(fā)病率為22%(238/1072)。

1.1 歐美國家的患病情況 歐美國家GERD的發(fā)病率相對較高。1997年，1999年和2003年發(fā)表的在北美進行的流行病學(xué)結(jié)果中，每周至少1次燒心和(或)反流的發(fā)病率分別為19.8%，20%和18.1%。Chiocca等[5]對839例南美人群進行的一項研究結(jié)果顯示，每周至少1次燒心和(或)反流的比率為23.0%，其中每周至少1次燒心的患病率為16.9%，每周至少1次反流的發(fā)生率為16.5%。一項法國全國范圍的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，曾發(fā)生過GERD典型癥狀的人群約為31.3%，每周至少發(fā)生1次GERD典型癥狀的比率為7.8%。一項納入1 483例的瑞典調(diào)查結(jié)果顯示，每周至少1次燒心和(或)反流的比率為8.8%。一項西班牙的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示GERD的患病率為15%。一篇綜述綜合了6項歐洲開展的研究后發(fā)現(xiàn)，GERD的發(fā)生率為9.8%～18%。

1.2 國內(nèi)的患病情況 2010年8月至2011年6月重慶市某醫(yī)院就診人群進行的調(diào)查顯示，燒心至少每月、每周、每日出現(xiàn)1次的患病率為8.0%、3.7%、0.5%。2005年在中國南方進行的一項關(guān)于GERD的隨機整群抽樣調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查的3 338例中，每周至少1次燒心癥狀的患病率為2.2%，每周至少1次反流的發(fā)病率為7.0%，每周至少1次燒心和(或)反流的發(fā)生率為7.8%。在北京和上海兩地的隨機調(diào)查結(jié)果中，成年人每日、每周和每月有燒心者分別為2.5%、3.1%和7.0%。一項對駐南方某部軍人2 000余人進行調(diào)查顯示，上腹部燒灼感的發(fā)生率為11.30%，其中至少每月、每周、每日出現(xiàn)1次的發(fā)生率為9.05%、1.85%、0.40%。針對貴州省安順地區(qū)人群進行的調(diào)查顯示，燒心至少每月、每周、每日出現(xiàn)1次的患病率分別為7.4%、2.8%、0.5%。一項廣東省社區(qū)人群調(diào)查結(jié)果顯示，燒心至少每月、每周、每日出現(xiàn)1次的患病率分別為4.8%、1.9%、0.3%。由上海長海醫(yī)院牽頭的一項國內(nèi)多中心大型的流行病學(xué)調(diào)查[6]，共納入了16 078例進行分析，結(jié)果顯示，每周至少1次燒心和(或)反流的比率為5.2%(3.2%～7.5%)，其中每周至少1次燒心的患病率為1.8%，每周至少1次反流的發(fā)生率為4.2%。符合Montreal定義的GERD發(fā)病率為3.1%(1.7%～5.1%)。

1.3 其他亞洲國家 亞洲報道的GERD患病率各不相同，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，GERD發(fā)病率有上升趨勢。2005年以前報道的GERD發(fā)病率約為2.5%～4.8%，而2005～2010年期間發(fā)表的研究顯示GERD發(fā)病率約為5.2%～8.5%。韓國一項納入了1 417例患者的調(diào)查顯示，每周至少1次燒心和(或)反流的發(fā)生率為3.5%。伊朗的一項研究則提示[7]，每周至少1次燒心和(或)反流的癥狀發(fā)生率為21.2%。在伊朗德黑蘭進行的研究發(fā)現(xiàn)，每周至少1次燒心和(或)反流的比例為8.7%～21.2%。土耳其的一項研究結(jié)果則顯示，每周至少1次燒心和(或)反流的比率為20%。

1.4 Barrett食管(BE)的流行病學(xué) 真正以人口為基礎(chǔ)研究BE的發(fā)病率困難重重，已有研究證實，一般人群中BE的發(fā)病率很低。內(nèi)鏡下BE的檢出率約為1%，而GERD患者內(nèi)鏡下BE的發(fā)生率可高達6%～12%。西方國家BE發(fā)病率相對較高，亞洲地區(qū)發(fā)病率低于西方國家，但近年來亞洲報道的病例數(shù)亦有上升趨勢。我國臺灣地區(qū)的一項前瞻性研究中通過內(nèi)鏡和活檢診斷的BE檢出率在一般人群為1.8%，GERD患者的BE檢出率為3.8%。有報道稱沒有任何癥狀接受內(nèi)鏡檢查的美國成人中，BE的檢出率為1%～2%，而因GERD癥狀進行內(nèi)鏡檢查的人群中約5%～10%被診斷為BE。

2 GERD危險因素

較為公認的GERD的危險因素有吸煙和肥胖。此外，還包括年齡、非甾體抗炎藥、飲酒、阿司匹林、抗膽堿能藥物、社會因素、遺傳因素、心身疾病等。

2.1 吸煙、飲酒 上海長海醫(yī)院進行的大型流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)吸煙人群與未吸煙人群的GERD發(fā)病有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.80，95%CI=0.60～1.06)。一項對日本男性進行的調(diào)查顯示，在除外年齡、日飲酒量和體質(zhì)量因素影響后，吸煙人群(大于20年包)發(fā)生GERD的風(fēng)險明顯高于未吸煙者(OR=1.45，95%CI=1.04～2.04)。2014年發(fā)表的一項大樣本的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，與每天吸煙的人群相比，戒煙可改善患者的反流癥狀(校正的OR=1.78，95%CI=1.07～2.97)；此外，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)正常的患者戒煙可明顯改善反流癥狀(OR=5.67; 95%CI=1.36～23.64)， 但BMI高于正常的患者戒煙則未能改善反流癥狀。

2.2 肥胖 肥胖是較為公認的GERD危險因素。近年來，全球有許多地區(qū)肥胖的發(fā)病率越來越高。已有多項研究表明，BMI增加與GERD患病率升高呈正相關(guān)。一項關(guān)于肥胖與GERD關(guān)系的Meta分析共納入了19項研究，結(jié)果顯示向心性肥胖者發(fā)生糜爛性食管炎的風(fēng)險顯著增高(OR=1.87，95%CI=1.51～2.31)。一項前瞻性研究結(jié)果顯示，GERD患者減輕體質(zhì)量可改善GERD相關(guān)癥狀，而體質(zhì)量增加則加重GERD的癥狀。2012年發(fā)表的一項對21篇文獻進行的Meta分析發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量增加與反流癥狀的出現(xiàn)有明確的關(guān)系(OR=1.89，95%CI=1.70～2.09)。此外，亦有多項大樣本的隊列研究證實，控制體質(zhì)量確實可以改善GERD相關(guān)癥狀。上海長海醫(yī)院進行的一項大型流行病學(xué)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，單因素分析提示BMI≥27.5 kg/m2的人群發(fā)生GERD的風(fēng)險增高(OR=1.68，95%CI=1.25～2.26)，但多因素回歸分析中并未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.32，95%CI=0.97～1.80)。2008年發(fā)表的亞太共識總結(jié)了25篇研究，認為BMI是GERD的危險因素之一。據(jù)報道，體質(zhì)量超重人群患GERD的風(fēng)險比正常人群高1.2～3倍。其中，BMI<25， 25～30和>30 kg/m2人群發(fā)生GERD癥狀的比率分別為23%，27%和50%。2015年Asl等[8]采用病例對照方法，對GerdQ評分8分以上的GERD患者進行調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，GERD人群無論是NERD組還是RE組，其BMI明顯高于對照組；NERD組BMI高于RE組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；并認為BMI是GERD的重要危險因素。并有研究發(fā)現(xiàn)肥胖不僅與GERD發(fā)病率相關(guān)，還與GERD的嚴重程度相關(guān)。Pandolfino等[9]研究發(fā)現(xiàn)肥胖可改變胃食管連接處的形態(tài)、壓力，使胃內(nèi)容物更易反流至食管。綜合目前研究，現(xiàn)認為肥胖易促進GERD發(fā)生的可能機制包括：一方面是肥胖者通常進食量較多，油膩食物和高能量食品的攝入比例較高；另一方面是因食管胃接合處結(jié)構(gòu)破壞肥胖者更易出現(xiàn)食管裂孔；此外，肥胖可增加一過性食管下括約肌松弛的發(fā)生。

然而，也有一些大型研究并未得出肥胖與GERD明顯相關(guān)的結(jié)論。有學(xué)者認為，目前研究結(jié)論不符的可能原因包括，有些研究設(shè)計方案不夠嚴密，不同研究中GERD的定義和診斷標準不同等因素；并提出應(yīng)設(shè)計前瞻性人群為基礎(chǔ)的研究評估BMI與GERD發(fā)病率及復(fù)發(fā)率的關(guān)系；以及干預(yù)性研究關(guān)注控制體質(zhì)量在預(yù)防GERD發(fā)生和復(fù)發(fā)中的作用；設(shè)計動物和人體試驗同時研究病理生理機制。

2.3 年齡與性別 2008年發(fā)表的亞太共識中指出年齡和男性是GERD的危險因素。有研究認為年齡增長可加重酸反流以及食管炎嚴重程度。京滬兩地GERD癥狀的流行病學(xué)調(diào)查顯示，40～59歲年齡段為患病率高峰。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的一項研究則顯示[10]，40～60歲和60歲以上人群發(fā)生GERD的風(fēng)險顯著高于40歲以下人群，并認為可能與中年人群的工作和生活壓力大、聚餐、吸煙、飲酒較多等有關(guān)。南充市中心醫(yī)院的研究也顯示[11]，年齡可能是GERD發(fā)病的危險因素(OR=4.63，95%CI=1.57～13.67)。一項對伊朗南部游牧民族進行的GERD危險因素的調(diào)查研究提示，男性和女性的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但40歲以上人群患GERD的比率顯著高于40歲以下人群。研究發(fā)現(xiàn)，女性患非糜爛性食管炎(NERD)的發(fā)生率高于男性，但男性較女性更易患病理性疾病，如糜爛性食管炎、BE、食管腺癌[12]。

2.4 遺傳因素 英國一項對雙胞胎進行的研究發(fā)現(xiàn)，同卵雙生雙胞胎同時患GERD的比率顯著高于異卵雙胞胎(42% vs 26%，P<0.01)。我國的一項大型的流行病學(xué)調(diào)查研究共成功納入了16 091例患者，通過分析發(fā)現(xiàn)，有消化道疾病家族史的患者發(fā)生GERD的風(fēng)險明顯高于沒有消化道疾病家族史的患者(OR=2.59，95%CI=2.05～3.28)。由此可見，GERD的發(fā)病與遺傳基因相關(guān)。

2.5 幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori，Hp) Hp感染與GERD發(fā)病的關(guān)系尚存爭論，目前尚無確切證據(jù)證明Hp感染在GERD發(fā)病中起直接作用。有報道發(fā)現(xiàn)，Hp在GERD患者的感染率明顯低于性別、年齡匹配的對照組的Hp感染率。目前有研究認為，Hp感染對GERD的影響是Hp相關(guān)胃炎，以及Hp感染影響了胃酸分泌導(dǎo)致間接影響。近期一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在亞洲一些研究中，根除Hp感染與GERD新發(fā)病例增多相關(guān)[13]。目前Hp感染與GERD的確切關(guān)系有待于進一步研究證實。

2.6 生活方式和飲食習(xí)慣 生活方式和飲食習(xí)慣與GERD癥狀的關(guān)系一直備受關(guān)注，我國2014年GERD專家共識意見也指出改變生活方式是GERD治療的一部分。一項以人群為基礎(chǔ)的在印度進行的橫斷面研究顯示，久坐生活方式是GERD的危險因素(OR=2.78，95%CI=1.02～7.64)。盡管結(jié)果不盡相同，我國亦有多項GERD流行病學(xué)調(diào)查顯示，中等勞動強度、濃茶、油膩飲食、便秘、辛辣飲食等為GERD發(fā)病的危險因素。飽餐是較為公認的GERD危險因素。Iwakiri等[14]發(fā)現(xiàn)健康受試者進食同樣熱量不同體積的食物后，進食800 ml的食管酸暴露時間較進食500 ml的明顯延長。Emerenziani等[15]研究發(fā)現(xiàn)，與禁食相比，餐后胃近端擴張后易發(fā)生反流，特別是餐后早期發(fā)生反流的概率更高。2015年Asl等[8]采用病例對照的方式，對GERDQ評分8分以上的210例GERD患者進行調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，GERD組會攝入更多的高脂食物、有進餐時飲用飲料的習(xí)慣、喜辛辣食物以及進餐后平臥的喜好，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義?？Х扰cGERD之間的關(guān)系尚存爭議。

2.7 其他危險因素 許多GERD相關(guān)癥狀與精神心理因素相關(guān)，如慢性應(yīng)激狀態(tài)、焦慮、抑郁等。有些藥物也與GERD發(fā)生相關(guān)，如非甾體消炎藥(NASIDs)、硝酸甘油、抗膽堿能藥物、鈣離子通道阻滯劑、地西泮等。

2.8 BE危險因素 BE相關(guān)危險因素主要有遺傳因素、年齡、男性、白種人、肥胖、吸煙、GERD以及蔬菜和水果攝入較少等[14-15]。

總之，GERD是臨床常見疾病，多種因素參與GERD的發(fā)生。雖然GERD為一種良性慢性疾病，但由于GERD臨床表現(xiàn)多種多樣，病因及發(fā)病機制較為復(fù)雜，其癥狀長期反復(fù)發(fā)作，嚴重影響生活質(zhì)量，且給患者及社會均帶來巨大經(jīng)濟負擔(dān)。目前我國缺乏基于人群的關(guān)于GERD每年新發(fā)病例的大規(guī)模研究，有待于進行進一步相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查。

[1] Herregods TV， Bredenoord AJ， Smout AJ.Pathophysiology of gastroesophageal reflux disease: new understanding in a new era[J].Neurogastroenterol Motil， 2015，27(9):1202-1213.

[2] He J，Ma X，Zhao Y， et al.A population-based survey of the epidemiology of symptom-defined gastroesophageal reflux disease: theSystematic Investigation of Gastrointestinal Diseases in China[J]. BMC Gastroenterol，2010， 10:94.

[3] Daniele DO， Oh GT， O'Donnell FL， et al.Incidence of gastroesophageal reflux disease (GERD)， active component， U.S. Armed Forces， 2005-2014[J]. MSMR， 2015， 22(7):14-17.

[4] Wang HY， Leena KB， Plymoth A， et al. Prevalence of gastro-esophageal reflux disease and its risk factors in a community-based population in southern India[J]. BMC Gastroenterol， 2016， 16:36.

[5] El-Serag HB， Sweet S， Winchester CC， et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review[J]. Gut， 2014，63(6):871-880.

[6] Zou D， He J， Ma X， et al.Epidemiology of symptom-defined gastroesophageal reflux disease and reflux esophagitis: the systematicinvestigation of gastrointestinal diseases in China (SILC)[J].Scand J Gastroenterol， 2011， 46(2):133-141.

[7] Bor S， Lazebnik LB， Kitapcioglu G， et al.Prevalence of gastroesophageal reflux disease in Moscow[J]. Dis Esophagus， 2016，29(2):159-165.

[8] Asl SF， Mansour-Ghanaei F， Samadi H， et al.Evaluations of life style factors and the severity of Gastroesophageal reflux disease; a case-control study[J]. Int J Mol Epidemiol Genet，2015， 6(1):27-32.

[9] Pandolfino JE.The relatron ship between obesity and GERD: “big or overblown”[J].Am J Gastroenterol，2008，103(6):1355-1357.

[10] 高鴻亮， 馮文濤， 姚萍. 胃食管反流病相關(guān)危險因素分析[J]. 胃腸病學(xué)，2012， 17(8):483.

[11] 唐小波， 陳杰， 周曉晴. 胃食管反流病癥狀譜及危險因素[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013， 28(6):559-563.

[12] Kim YS， Kim N， Kim GH.Sex and gender differences in gastroesophageal reflux disease[J].J Neurogastroenterol Motil，2016，22(4):575-588.

[13] Hong SJ， Kim SW. Helicobacter pylori infection in gastroesophageal reflux disease in the Asian Countries[J].Gastroenterol Res Pract， 2015，2015:985249.

[14] Iwakiri K，Kobayashi M，Kotoyori M，et al. Relaionship between postprandial esophageal acid exposure and meal volume and fat content[J].Dig Dis Sci，1996，41(5)：926-930.

[15] Emerenziani S， Zhang X， Blondeau K， et al.Gastric fullness， physical activity， and proximal extent of gastroesophageal reflux[J]. Am J Gastroenterol，2005，100(6):1251-1256.

[16] Sharma N， Ho KY.Risk factors for Barrett's oesophagus[J].Gastrointest Tumors， 2016， 3(2):103-108.

[17] Rameez MH， Mayberry JF.Epidemiology and risk factors for Barrett's oesophagus[J].Br J Hosp Med (Lond)， 2015，76(3):138-141.

Epidemiology and risk factors of gastroesophageal reflux disease

Zhang Ling，Zou Duowu

Department of Gastroenterology， Changhai Hospital， the Second Military Medical University，Shanghai 200433，China

Zou Duowu，Email: zdw_pi@126.com

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a common disease in outpatient clinics. The incidence of GERD is different among various areas in the world， with a high morbidity in Western countries. In recent years， the incidence trend of GERD increases by years. Smoking and obesity are more accepted as the risk factors of GERD.

gastroesophageal reflux; epidemiology; risk factors

鄒多武，Email: zdw_pi@126.com

R573.3

A

1004-583X(2017)01-0001-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.01.001

2016-12-15 編輯:武峪峰