張國(guó)平 李德炯 鐘平 賈曉峰 宋麗娟

(貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院影像科，貴州 貴陽(yáng) 550081)

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MRV與SWI在靜脈竇旁腦膜瘤侵犯靜脈竇術(shù)前評(píng)估的臨床應(yīng)用價(jià)值

張國(guó)平 李德炯 鐘平 賈曉峰 宋麗娟

(貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院影像科，貴州 貴陽(yáng) 550081)

磁共振靜脈成像； 磁敏感成像； 最小強(qiáng)度投影； 最大強(qiáng)度投影； 腦膜瘤； 靜脈竇

靜脈竇旁腦膜瘤往往累及靜脈竇,對(duì)手術(shù)全部切除造成一定困難,因此術(shù)前如能準(zhǔn)確評(píng)估腦膜瘤對(duì)靜脈竇的壓迫、侵蝕及閉塞程度,可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和不必要的手術(shù)損傷, 降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高靜脈竇旁腦膜瘤的治愈率。磁共振靜脈成像(MRV)在靜脈竇旁腦膜瘤中的臨床應(yīng)用價(jià)值中報(bào)道較多，有較高的臨床價(jià)值，但隨著影像技術(shù)的發(fā)展，磁敏感加權(quán)成像(SWI)顯示腫瘤邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、出血和靜脈結(jié)構(gòu)的效果好，但應(yīng)用在竇旁腦膜瘤對(duì)靜脈竇的侵犯少有報(bào)道。收集我院40例靜脈竇旁腦膜瘤的MRV、SWI影像資料,并與臨床手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照,比較MRV與SWI對(duì)靜脈竇旁腦膜瘤侵犯靜脈竇的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2012年1月至2015年10月經(jīng)磁共振檢查，病理證實(shí)為靜脈竇旁腦膜瘤患者40例。其中男15例，女25例，年齡34～76歲，平均年齡51.6歲。

1.2 檢查方法 MRI設(shè)備為Siemens Avanto 1.5T磁共振成像系統(tǒng)，頭線圈，仰臥位， SE-T1WI軸位和矢位，TR/TE 195.0 ms/4.76 ms、層厚5 mm、層間距2 mm、視野230 mm×201 mm，F(xiàn)SE-T2WI軸位，TR/TE 4 000 ms/99 ms，層厚5 mm、層間距2 mm、視野230 mm×201 mm，及橫斷位SWI檢查，同時(shí)行T1WI(CE-T1WI)、SWI(CE-SWI)增強(qiáng)掃描及2D-TOF法MRV。增強(qiáng)用肘靜脈注射釓噴酸葡胺，劑量0.1 mmol/kg。2D-TOF法MRV參數(shù)：TR/TE 25 ms/7.2 ms，層厚3.0 mm、視野250 mm、翻轉(zhuǎn)角60°。SWI序列參數(shù)：高分辨率3D擾相位梯度回波序列(3D-FLASH)，TR 49 ms，TE 40 ms，翻轉(zhuǎn)角15°，F(xiàn)OV 230 mm×201 mm，矩陣256×202，激勵(lì)次數(shù)1，層厚2 mm；通過(guò)機(jī)器的SWI后處理軟件自動(dòng)得到校正的相位圖和強(qiáng)度圖，采用Siemens Leonard工作站3D-MIP軟件進(jìn)行最小強(qiáng)度投影(MinIP)得到MinIP圖。MRV通過(guò)工作站3D-MIP軟件進(jìn)行最大強(qiáng)度投影法(MIP)得到MIP圖。

1.3 圖像分析 將腦膜瘤對(duì)靜脈竇的侵犯分為四度：0度,未受累；Ⅰ度,靜脈竇受壓迫；Ⅱ度,靜脈竇受侵蝕；Ⅲ度，靜脈竇閉塞。Ⅰ、Ⅱ度合計(jì)為靜脈竇未受侵犯，Ⅱ、Ⅲ度合計(jì)為受侵犯，分別統(tǒng)計(jì)SWI及MRV兩種檢查方法發(fā)現(xiàn)腦膜瘤侵犯靜脈竇的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度、與手術(shù)分型對(duì)比情況，并用χ2檢驗(yàn)判斷二者對(duì)靜脈竇旁腦膜瘤侵犯靜脈竇的檢出率有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 手術(shù)分型方法 本研究采用了術(shù)中矢狀竇旁腦膜瘤侵犯上矢狀竇的處理方法，將上矢狀竇受侵犯程度相應(yīng)地分為三型：Ⅰ型，矢狀竇旁腦膜瘤體無(wú)靜脈竇壁侵犯；Ⅱ型，矢狀竇旁腦膜瘤體侵入靜脈竇壁，但靜脈竇腔通暢，竇腔部分閉塞；Ⅲ型，矢狀竇旁腦膜瘤體已長(zhǎng)入竇內(nèi)，竇腔完全閉塞。

2 結(jié) 果

MRV發(fā)現(xiàn)矢狀竇受累情況：0度9例，Ⅰ度13例；Ⅱ度16例，Ⅲ度2例。SWI發(fā)現(xiàn)矢狀竇受累情況：0度10例；Ⅰ度15例；Ⅱ度13例；Ⅲ度2例。術(shù)中情況：Ⅰ型(為影像表現(xiàn)的Ⅰ、Ⅱ度之和)24例；Ⅱ型(靜脈竇受侵蝕)14例；Ⅲ型(靜脈竇閉塞)2例。全切除25例，次全切除12例，部分切除3例。MRV、SWI與術(shù)中所見(jiàn)情況比較見(jiàn)表1、表2。兩種檢查方法對(duì)靜脈竇旁腦膜瘤侵犯矢狀竇的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩種檢查方法與術(shù)中所見(jiàn)矢狀竇旁腦膜瘤

表2 兩種檢查方法與術(shù)中所見(jiàn)矢狀竇旁腦膜瘤靜脈

注:MRV：敏感度87.5%，特異度83.3%，準(zhǔn)確度85.0%；SWI：敏感度81.2%，特異度91.7%，準(zhǔn)確度87.5%。

典型病例：女，52歲，左頂竇旁腦膜瘤未侵犯上矢狀竇(圖1①～②)；男，36歲(圖1③～④)；女，54歲，顯示左枕頂竇旁腦膜瘤侵犯上矢狀竇，竇腔內(nèi)見(jiàn)充盈缺損(圖1⑤～⑥)；男，35歲(圖1⑦～⑧)。

3 討 論

二維單層采集時(shí)間飛躍法血管成像技術(shù)(2D-TOF)，采用的是“流動(dòng)相關(guān)增強(qiáng)機(jī)制”，使流動(dòng)的靜脈血產(chǎn)生很強(qiáng)的信號(hào)與靜態(tài)組織形成強(qiáng)烈對(duì)比。由于2D-TOF法操作簡(jiǎn)單，掃描時(shí)間相對(duì)較短，僅數(shù)分鐘便可以顯示腦靜脈系統(tǒng)全貌，故常用于顱內(nèi)靜脈血管成像，能清晰顯示靜脈及靜脈竇受壓變形、侵犯狹窄及閉塞情況。本研究MRV發(fā)現(xiàn)矢狀竇受累情況：0度9例，表現(xiàn)為靜脈竇輕度受壓或正常，竇腔通暢；Ⅰ度13例，表現(xiàn)為靜脈竇受壓、狹窄，竇腔邊緣光整，竇腔通常；Ⅱ度16例，腦膜瘤累及靜脈竇壁并向竇內(nèi)生長(zhǎng)，MRV表現(xiàn)為靜脈竇走行變形，竇腔內(nèi)可見(jiàn)充溢缺損，顯示部分竇腔影，竇腔通暢；Ⅲ度2例，腫瘤長(zhǎng)入靜脈竇內(nèi)阻塞靜脈竇或向?qū)?cè)繼續(xù)生長(zhǎng)，MRV表現(xiàn)為靜脈竇走行中斷，靜脈竇信號(hào)完全消失，竇腔閉塞。但MRV診斷分度部分重于手術(shù)分型，原因可能為：首先MRV反映的是靜脈竇腔內(nèi)的血流情況，竇旁腫瘤及瘤周水腫引起的占位效應(yīng)會(huì)壓迫靜脈竇，導(dǎo)致暫時(shí)性受壓迫的靜脈竇腔狹窄或幾乎閉塞，且竇腔內(nèi)血流速度過(guò)于減慢，使流經(jīng)該部分的靜脈血被多次射頻激發(fā)而產(chǎn)生飽和效應(yīng)，從而信號(hào)非常低，此時(shí)在MRV圖像上可表現(xiàn)為靜脈竇血流信號(hào)部分消失或完全消失。由于MRV成像質(zhì)量受血流方向、流速、層厚、TR時(shí)間等多因素的影響，使采集的圖像有一定的誤差，并且對(duì)矢狀竇旁腦膜瘤相關(guān)側(cè)支靜脈吻合發(fā)現(xiàn)較少，導(dǎo)致MRV對(duì)于手術(shù)要求了解側(cè)支靜脈吻合的顯示能力還有一定差距。本研究MRV診斷靜脈竇旁腦膜瘤侵犯矢狀竇的靈敏度87.5%，特異度83.3%，準(zhǔn)確度85.0%，這就要求我們不斷完善術(shù)前影像檢查技術(shù)，為術(shù)前評(píng)估提供更加可靠的影像資料。

磁敏感加權(quán)成像(SWI)技術(shù)是一種以T2*加權(quán)梯度回波序列為序列基礎(chǔ)，根據(jù)不同組織間的磁敏感性差異和血氧合水平依賴(lài)(BOLD)效應(yīng)成像的磁共振新技術(shù)。它采用3D梯度回波掃描、完全速度補(bǔ)償、射頻脈沖擾相等技術(shù)，與傳統(tǒng)的T2加權(quán)像相比具有三維、高分辨率、高信噪比等特點(diǎn)。同時(shí)，SWI是對(duì)磁化率因素最為敏感的磁共振技術(shù)，是一種對(duì)含有去氧血紅蛋白的靜脈血、血管外血、鐵等順磁性物質(zhì)、鈣等反磁性物質(zhì)具有極高敏感性的磁共振掃描方法。SWI著重強(qiáng)調(diào)的是不同組織和物質(zhì)的磁敏感性差異，對(duì)靜脈血管內(nèi)的脫氧血和血管外的血液成分極其敏感，最初被稱(chēng)為高分辨率的血氧水平依賴(lài)的靜脈造影術(shù)，在靜脈顯影領(lǐng)域大有作為，由于血管成像時(shí)間飛躍法(TOF)對(duì)血流流速和血管走向十分敏感且不能有效區(qū)分動(dòng)靜脈，而SWI不存在以上諸多限制，而是將脫氧血紅蛋白變成一種內(nèi)源性對(duì)比劑使靜脈顯影，并且由于受侵犯的靜脈竇內(nèi)血流速度受限、緩慢，竇內(nèi)脫氧血紅蛋白的含量比起正常值要高，更能清晰顯示靜脈竇有無(wú)受侵及受侵程度，本研究SWI發(fā)現(xiàn)矢狀竇受累情況：0度10例；Ⅰ度15例；Ⅱ度13例；Ⅲ度2例。SWI診斷靜脈竇旁腦膜瘤侵犯矢狀竇的靈敏度81.2%，特異度91.7%，準(zhǔn)確度87.5%。與術(shù)中判斷腦膜瘤侵犯靜脈竇程度上無(wú)顯著差異，其準(zhǔn)確度高于MRV， SWI還能顯示腫瘤內(nèi)部情況及周?chē)[情況。但也有部分病例的診斷分度與手術(shù)分型不相符。這可能是由于SWI梯度回波對(duì)磁場(chǎng)不均勻性比較敏感，因此在構(gòu)建三維SWI相位模版時(shí)，某些局部磁場(chǎng)嚴(yán)重不均勻的區(qū)域會(huì)因?yàn)榉枪舱裥?yīng)而產(chǎn)生偽影。由于靜脈負(fù)對(duì)比度，在三維SWI數(shù)據(jù)顯示時(shí)常采用最小密度投影(MinIP)，在軸向投影中，由于大腦自然形狀，低密度的空氣和骨組織體素會(huì)出現(xiàn)在腦外圍區(qū)域的投影中，導(dǎo)致MinIP圖像中腦外圍區(qū)域的靜脈和腦組織信號(hào)損失而產(chǎn)生偽影。低密度的空氣和腦組織也使得常規(guī)全腦SWI數(shù)據(jù)的矢狀面和冠狀面投影難以進(jìn)行，從而不能多角度觀察腫瘤與靜脈竇的關(guān)系。

(本文圖1見(jiàn)封三)

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2016-01-25)