侯炬 柳楊 龔毅 郭江福

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563003；2.貴州省人民醫(yī)院急診外科，貴州 貴陽 550002)

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肝方葉切除應(yīng)用于高位膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的體會

侯炬1柳楊1龔毅1郭江福2

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563003；2.貴州省人民醫(yī)院急診外科，貴州 貴陽 550002)

肝方葉切除； 膽腸吻合術(shù)； 肝切除術(shù)

回顧性分析貴陽省人民醫(yī)院行高位膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者39例，并與行單施高位膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)進(jìn)行比較，得出相關(guān)結(jié)果，現(xiàn)報告如上。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年9月至2014年10月貴州省人民醫(yī)院行高位膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者86例，按照手術(shù)方式的不同分為觀察組39例和對照組47例，觀察組行肝方葉切除、高位膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，對照組行單施高位膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。兩組平均年齡分別為(54.8±6.2)歲和(59.7±8.7)歲。術(shù)前肝功能評級按Child-Pugh分級：觀察組A級29例，B級10例，對照組A級35例，B級12例。兩組間具有可比性。兩組的原發(fā)?。横t(yī)源性和外傷性高位膽管損傷、膽腸吻合術(shù)后再狹窄、先天性膽總管囊腫Ⅳ型、肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石、肝門部膽管狹窄。

1.2 手術(shù)方法 所選取病例均為高位膽腸吻合，即肝總管及以上膽管。部分病人因原發(fā)病需切除膽囊或部分肝臟。在此基礎(chǔ)上，對照組：距Treiz韌帶15～20 cm處切斷空腸, 縫閉遠(yuǎn)斷端, 經(jīng)結(jié)腸前或后拉到膽管端口處行膽腸側(cè)端吻合。距此吻合口40～50 cm處做空腸間的端側(cè)Roux-en-Y吻合。觀察組：均先行肝方葉切除術(shù)，充分顯露左右肝管，必要時行肝管整形，使吻合口擴(kuò)大。肝方葉的切除范圍：內(nèi)側(cè)切線在肝圓韌帶裂，切開肝方葉和左外葉之間的橋狀組織，外側(cè)切線在膽囊窩內(nèi)側(cè)，前面由肝前緣切入，后界切線為肝橫裂之前緣[1]，之后行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo) 近期臨床療效[2]，(1)優(yōu)：臨床癥狀完全消失，且能夠正常地工作和生活;(2)良：偶能感到上腹不適，但不需要進(jìn)行任何處理，不會對患者的工作和生活產(chǎn)生影響;(3)差：仍時有發(fā)熱、腹痛等情況的發(fā)生，并且在短期內(nèi)就復(fù)發(fā)。術(shù)后近期并發(fā)癥：感染、膽漏、胸腔積液等(出院前通過臨床觀察)。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥：吻合口狹窄、膽管炎。(通過術(shù)后1個月、6個月、1年電話、門診隨訪)。肝功能指標(biāo)：采用總膽紅素(TBIL)和直接膽紅素(DBIL)兩個指標(biāo)，患者手術(shù)前及術(shù)后1 周抽取清晨空腹肘靜脈血3 mL于抗凝管中，分離血清，按照標(biāo)準(zhǔn)操作方法采用日立全自動生化分析儀檢測。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后近期臨床療效 兩組患者均無病死病例，觀察組優(yōu)34例(87.17%)，良2例(5.13%)，差3例(7.70%)，優(yōu)良率為92.30%，對照組優(yōu)29例(61.70%)，良4例(8.51%)，差14例(29.79%)，優(yōu)良率為70.21%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.56，P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較 觀察組的近期術(shù)后并發(fā)癥1例(2.56%)為胸腔積液伴肺部感染，對照組的近期并發(fā)癥6例(12.77%)，其中3例為術(shù)后膽漏(2例通過保守治療后好轉(zhuǎn)，1例通過手術(shù)治療好轉(zhuǎn)。)，1例并發(fā)胰腺炎，2例為肺部感染，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.97，P>0.05)；觀察組遠(yuǎn)期并發(fā)癥3例(7.69%)均為肝內(nèi)外膽管結(jié)石病人復(fù)發(fā)結(jié)石引起膽管炎(通過臨床保守治療后好轉(zhuǎn))，對照組遠(yuǎn)期并發(fā)癥13例(27.66%)，其中8例出現(xiàn)吻合口狹窄，5例為膽管炎(8例吻合口狹窄病例中6例再次手術(shù)治療，2例因其他因素未能手術(shù)治療，5例膽管炎通過保守治療好轉(zhuǎn))，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.84，P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后肝功能指標(biāo)變化 兩組術(shù)前總膽紅素、直接膽紅素比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周查兩組的TBIL、DBIL均較術(shù)前下降，觀察組的TBIL、DBIL分別為(21.35±5.89)μmol/L、(14.70±6.03)μmol/L；未見明顯低于對照組的(23.05±5.11)μmol/L、(16.37±5.52)μmol/L，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后的TBIL以及DBIL比較

3 討 論

高位膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是治療多種膽道良性疾病和膽道胰腺惡性腫瘤最基本術(shù)式，其療效已經(jīng)得到多數(shù)學(xué)者的證實[3-5]，目的包括解除膽道梗阻、消除黃疸、引流膽汁。手術(shù)成功的關(guān)鍵之一是保證引流術(shù)后吻合口最大的流量，也就是單位時間內(nèi)通過吻合口的膽汁的量達(dá)到最大。而影響此流量的因素包括吻合口的選取和吻合術(shù)后引流通暢度。當(dāng)術(shù)中遇到下述情況時，這兩方面均難保證最佳：(1)膽道梗阻后膽汁淤積導(dǎo)致肝方葉腫大從而阻礙術(shù)區(qū)顯露；(2)再次手術(shù)者肝門粘連嚴(yán)重時難以顯露高位膽管；(3)各類型病變使肝膽管變得狹窄。而肝方葉切除對于處理上訴情況具有十分重要的意義：(1)充分顯露肝門部，直視下選取合理的吻合口；(2)充分顯露左右肝管，對其進(jìn)行整形或分別行左、右肝管的膽腸吻合術(shù)；(3)便于處理高位膽管病變、對狹窄膽管進(jìn)行擴(kuò)大；(4)使吻合口不受壓迫，保持引流通暢度，降低膽汁反流發(fā)生的機(jī)率，從而使得高位膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如吻合口狹窄、膽管炎的發(fā)生率降低。本文結(jié)果顯示，觀察組和對照組近期并發(fā)癥及近期肝功能指標(biāo)無明顯差異，從遠(yuǎn)期并發(fā)癥結(jié)果顯示，對照組中單行高位膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，而未切除肝方葉，遠(yuǎn)期病人出現(xiàn)吻合口狹窄、膽管炎的機(jī)率大于觀察組，而反復(fù)發(fā)作的膽管炎也會導(dǎo)致吻合口狹窄。因此，行肝方葉切除應(yīng)用于高位膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)時有能夠有效防止遠(yuǎn)期吻合口狹窄、膽管炎等并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

[1] 劉宗岐.肝膽管結(jié)石并膽管狹窄42例手術(shù)分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2011, 30(15):31-32.

[2] 鐘廣益.肝方葉部分切除顯露高位肝膽管的體會[J].廣東醫(yī)學(xué),1989, 10(3):40-41.

[3] Veroux M,Madia C,Fiamingo P,et al. Could a high resectrabilityrate improve the long-tem survival of patients with proximal bile duct cancer[J].Surg Oncol,2006,93(3):199-205.

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