林艷 王俊輝 程麗坤

(唐山市第三醫(yī)院，河北 唐山 063100)

?

·技術(shù)與方法·

大腦中動(dòng)脈深穿支動(dòng)脈梗死模式與腦梗死后PMD的相關(guān)性分析

林艷 王俊輝 程麗坤

(唐山市第三醫(yī)院，河北 唐山 063100)

目的 分析大腦中動(dòng)脈深穿支動(dòng)脈梗死模式與腦梗死后PMD的相關(guān)性。方法 選取大腦中動(dòng)脈深穿支動(dòng)脈梗死患者150例作為觀察對(duì)象，根據(jù)NIHSS評(píng)分分為PMD組和NPMD組。比較兩組患者一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及梗死模式差異，分析大腦中動(dòng)脈深穿支動(dòng)脈梗死模式與腦梗死后PMD的相關(guān)性。結(jié)果 單因素分析顯示：PMD組高脂血癥、LDL-C、基線NIHSS評(píng)分、內(nèi)分水嶺梗死和大穿支動(dòng)脈梗死比例明顯高于NPMD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。Logistic多因素分析顯示：基線NIHSS評(píng)分≥4、內(nèi)分水嶺梗死、大穿支動(dòng)脈梗死是大腦中動(dòng)脈深穿支動(dòng)脈梗死后PMD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P均<0.01)。結(jié)論 大腦中動(dòng)脈深穿支動(dòng)脈梗死模式與腦梗死后PMD顯著相關(guān)性，基線NIHSS評(píng)分≥4、內(nèi)分水嶺梗死、大穿支動(dòng)脈梗死是大腦中動(dòng)脈深穿支動(dòng)脈梗死后PMD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

大腦中動(dòng)脈； 腦梗死； 進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)缺損

臨床中，大腦中動(dòng)脈(MCA))深穿支動(dòng)脈梗死的發(fā)病率較高，患者人數(shù)廣泛[1]。此病早期癥狀輕微不易察覺(jué)，一旦發(fā)病，病情程度深及進(jìn)展速度快，可致患者發(fā)病后急救難度增高，本病預(yù)后較差，死亡率高。即便MCA梗死患者被搶救成功，也會(huì)留下身體癱瘓、腦損傷、語(yǔ)言及肢體功能受損等嚴(yán)重后遺癥[2]，因此，尋找一種準(zhǔn)確腦梗發(fā)生時(shí)間地診斷指標(biāo)，對(duì)及時(shí)診治MCA具有十分重要的意義[3]。進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)功能缺損(PMD)能有效評(píng)估各類(lèi)因腦梗引起局部運(yùn)動(dòng)功能障礙程度[4]，誘發(fā)腦動(dòng)脈梗死患者中、重度殘疾的主要因素包括腦運(yùn)動(dòng)中樞持續(xù)性功能缺陷，而關(guān)于MCA和腦梗死后PMD相關(guān)性的研究仍處于討論中。本文旨在探討大腦中動(dòng)脈深穿支動(dòng)脈梗死模式與腦硬死后PMD間的相互關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年1月間于我院神經(jīng)內(nèi)科收治的大腦中動(dòng)脈深穿支動(dòng)脈梗死患者150例作為觀察對(duì)象，其中男62例，女88例，年齡65～85歲，平均年齡(70.75±6.52)歲。并且根據(jù)NIHSS運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目評(píng)分分為PMD組42例(腦梗死后5 d內(nèi)NIHSS運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目評(píng)分增加≥2分，且持續(xù)>24 h)和NPMD組108例。兩組間年齡、性別等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均> 0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)發(fā)病后24 h內(nèi)入院，臨床癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能缺損或感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能缺損；(3)入院時(shí)均行顱腦MRI檢查，彌散加權(quán)成像證實(shí)為大腦中動(dòng)脈深穿支供血區(qū)急性梗死灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦卒中遺留明顯神經(jīng)功能缺損者、大面積腦梗死患者、心肌梗死或心功能不全者、瓣膜性心臟病、急慢性感染性疾病、惡性腫瘤、全身免疫性疾病、血液病、肝腎功能不全、近期重大外傷及手術(shù)等[6]。

1.2 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄患者性別、年齡、既往病史、發(fā)病至入院時(shí)間、進(jìn)展達(dá)高峰時(shí)間，以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。記錄所有患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分[7]。

1.3 檢查方式 對(duì)腦?；颊哳^部和頸部行MRI檢查，儀器選自GE 3.0T HDE超導(dǎo)磁共振掃描儀，掃描方式為正交線圈掃描，行STIR-EPI脈沖序列掃描，分別采取斷面的T1及T2加權(quán)像、DWI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列成像(FLAIR)、MR血管造影術(shù)(MRA)檢查 。使用亮血時(shí)間飛躍法對(duì)血管成像進(jìn)行圖像處理，而TOF MRA成像選擇三維序列，后從方向進(jìn)行數(shù)字圖像重建后做旋轉(zhuǎn)直視觀察腦梗病灶。所有患者于入院后7 d內(nèi)每天于同時(shí)刻進(jìn)行NIHSS評(píng)分并記錄結(jié)果，醫(yī)生評(píng)估腦卒中的從發(fā)病去到病情最高峰的時(shí)間。

1.4 影像學(xué)評(píng)價(jià) 本研究根據(jù)DWI顯示，將大腦中動(dòng)脈深穿支動(dòng)脈梗死模式分為[8]：(1)內(nèi)分水嶺梗死；(2)穿支動(dòng)脈梗死，再根據(jù)梗死灶大小分為小穿支動(dòng)脈梗死(<20 mm)和大穿支動(dòng)脈梗死(≥20 mm)。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 PMD組與NPMD組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、腦卒中史、糖化血紅蛋白、TG、TC、纖維蛋白原、小穿支動(dòng)脈梗死比例等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。而PMD組高脂血癥、LDL-C、基線NIHSS評(píng)分、內(nèi)分水嶺梗死和大穿支動(dòng)脈梗死比例明顯高于NPMD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 大腦中動(dòng)脈深穿支動(dòng)脈梗死患者PMD組與 NPMD組單因素分析

2.1 多因素分析 以PMD為應(yīng)變量，將高脂血癥、LDL-C、基線NIHSS評(píng)分≥4、內(nèi)分水嶺梗死、大穿支動(dòng)脈梗死作為自變量納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：基線NIHSS評(píng)分≥4、內(nèi)分水嶺梗死、大穿支動(dòng)脈梗死是大腦中動(dòng)脈深穿支動(dòng)脈梗死后PMD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P均<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 大腦中動(dòng)脈深穿支動(dòng)脈梗死患者PMD組多因素分析

3 討 論

文獻(xiàn)[9]顯示，人大腦動(dòng)脈梗死會(huì)表現(xiàn)不同的程度局灶性運(yùn)動(dòng)功能障礙，但初期由于此類(lèi)疾病缺失病證表現(xiàn)輕微，且不同患者接受治療后的療效反應(yīng)及預(yù)后也各異，其中部分人病情在短時(shí)間趨于穩(wěn)定后，其腦梗所致癱瘓肢體肌肉功能和活動(dòng)能力也可逐漸恢復(fù)，但≥33%患者卻表現(xiàn)為肢體活動(dòng)功能障礙逐漸加重的情況，約5%患者還可能出現(xiàn)更重的活動(dòng)功能障礙及肢體殘疾。PMD表現(xiàn)和腦梗程度可能存在一定相關(guān)性，通過(guò)常規(guī)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢測(cè)MCA腦梗死模式能夠評(píng)估其PMD臨床表現(xiàn)，并可對(duì)患者治療預(yù)后進(jìn)行有效評(píng)估[10-11]。

研究[12]顯示，MCA深穿支動(dòng)脈梗死患者性別也可影響患者PMD表現(xiàn)，同時(shí)合并糖尿病MCA患者PMD表現(xiàn)不同于非糖尿病者，這是因?yàn)楦哐强芍履X血管微小穿支動(dòng)脈出現(xiàn)病化異變，并級(jí)聯(lián)其歸附的腦主動(dòng)脈出現(xiàn)病變，引發(fā)高血壓及高血脂等并發(fā)癥，造成腦血?jiǎng)用}彈性下降及硬化，并累及腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，因此血脂、血糖及血壓也可和MCA深穿支動(dòng)脈梗死患者的PMD表現(xiàn)具有相關(guān)性。本文結(jié)果顯示，PMD組與NPMD組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、腦卒中史、糖化血紅蛋白、TG、TC、纖維蛋白原、小穿支動(dòng)脈梗死比例等比較差異性較小，這可能因?yàn)槲覀兯x研究病例患者入院后均接受系統(tǒng)性降壓、降糖及心臟疾病治療相關(guān)，但PMD組高脂血癥、LDL-C、基線NIHSS評(píng)分、內(nèi)分水嶺梗死和大穿支動(dòng)脈梗死比例明顯高于NPMD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，這表明血脂影響PMD的效果更明顯，我們通過(guò)該結(jié)果可推斷MCA深穿支動(dòng)脈梗死伴發(fā)動(dòng)脈狹窄特別重度狹窄，造成分水嶺梗死概率更高，并可致患者合并穿支動(dòng)脈梗死，這是因?yàn)榇竽X分水嶺區(qū)屬于其各動(dòng)脈供血區(qū)域界線毗連及交合位置，其可以稱(chēng)為腦供血體系最末端。當(dāng)大腦各主動(dòng)脈出現(xiàn)重度或閉塞時(shí)，使得它們無(wú)法被相互交叉的交通動(dòng)脈開(kāi)放，且也不能被其側(cè)枝循環(huán)進(jìn)行代償，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管狹窄或堵塞而形成腦血低灌注及血栓清除功能障礙。

本文多因素分析顯示，基線NIHSS評(píng)分≥4、內(nèi)分水嶺梗死、大穿支動(dòng)脈梗死是大腦中動(dòng)脈深穿支動(dòng)脈梗死后PMD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P均<0.01)。這表明原發(fā)梗死面積及腦水腫范圍所致NIHSS增高，能夠?qū)е履X運(yùn)動(dòng)相關(guān)神經(jīng)功能損傷程度升高，加重PMD表現(xiàn)，而內(nèi)分水嶺梗死及大穿支動(dòng)脈梗死也是誘發(fā)PMD表現(xiàn)惡化的高危獨(dú)立因素，故我們認(rèn)為通過(guò)對(duì)初始梗死進(jìn)行及時(shí)有效地治療，使得腦損傷組織得到快速恢復(fù)及腦水腫程度快速減輕，可顯著降低PMD表現(xiàn)。而大穿支動(dòng)脈梗死病灶大小和PMD具有相關(guān)性，其中小面積梗死灶沒(méi)有損傷到腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的關(guān)鍵區(qū)，導(dǎo)致PMD概率較小，因此，大面積梗死病灶可顯著影響腦皮質(zhì)脊髓內(nèi)的傳導(dǎo)束及鄰近組織，才可誘發(fā)或加重運(yùn)動(dòng)功能缺損，造成PMD。

[1] 邱忠明,段作偉,桑紅菲,等. 大腦中動(dòng)脈深穿支單發(fā)小梗死病灶形態(tài)與早期功能預(yù)后的關(guān)系[J].中華老年心腦血管病雜志,2015,17(1):57-60

[2] 韓西娟,賈建平,孫永馨.腔隙性腦梗死與分支動(dòng)脈粥樣硬化病[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2015,1(2):146-148.

[3] 鐘芳君,徐麗君. 亞甲基四氫葉酸還原酶基因 C677T 多態(tài)性與腦小血管病關(guān)系的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,4(1):144-146.

[4] Meng C, Zhang Y, Wen XN,et al. Therapeutic effects of different durations of acupuncture on rats with middle cerebral artery occlusion[J]. Neural regeneration research,2015,10(1):159-164.

[5] 曹樹(shù)剛,徐文安,賀軍,等. 大腦中動(dòng)脈深穿支急性腦梗死后進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)功能缺損的臨床研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志,2014,16(7):686-689

[6] Choi E, Joachim ID, Kim Yi,et al. Gelatin nanoparticles enhance the neuroprotective effects of intranasally administered osteopontin in rat ischemic stroke model[J]. Drug delivery and translational research,2014,4(6):395-399.

[7] 徐傳利,穆曉云.大腦中動(dòng)脈狹窄程度與急性腦梗死類(lèi)型的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥,2014,54(24):50-51.

[8] 高亦深,韓永剛,孫明陽(yáng),等. 基底動(dòng)脈中段支架術(shù)后穿支動(dòng)脈閉塞的相關(guān)研究[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(11):933-936.

[9] 周佳佳,徐子奇,羅本燕. 進(jìn)展性腔隙性腦梗死的發(fā)病機(jī)制、臨床預(yù)測(cè)與治療研究現(xiàn)狀[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,46(7):494-495.

[10] Kim S, Ryu J, Kwon H,et al. Amelioration of Cerebral Ischemic Injury by a Synthetic Seco-nucleoside LMT497[J]. Experimental neurobiology,2015,24(1):31-40

[11] 蔡曉斌,曹黎明,朱治山,等. 前循環(huán)分水嶺腦梗死MRI病灶與MRA的關(guān)系探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,09(6):715-716.

[12] 熊靜,李馨蕊,田紅,等. 青年缺血性腦小血管病血管影像特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2014,22(3):257-259.

R743.33

B

1000-744X(2016)05-0530-03

2015-12-19)