潘 瑩，陸 媛*，于德華

1.200090上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 2.200090上海市，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系

·全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀及其對(duì)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)促進(jìn)分級(jí)診療的啟示

潘 瑩1，2，陸 媛1，2*，于德華1，2

1.200090上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 2.200090上海市，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系

本文基于文獻(xiàn)分析的研究方法，首先分析解讀了國(guó)家《“十三五”全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生人才發(fā)展規(guī)劃》和《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)》，通過(guò)對(duì)國(guó)家政策的解讀和研究，分析今后全科醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和分級(jí)診療的發(fā)展方向和政策釋放點(diǎn)，借鑒英、德、美三國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，探索我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展新模式，并結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)科技提出促進(jìn)分級(jí)診療的途徑。提出在我國(guó)積極發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的大背景下，抓住全科醫(yī)生可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的契機(jī)，利用居民易于接受的互聯(lián)網(wǎng)新科技，推行分級(jí)診療，解決就醫(yī)難的現(xiàn)實(shí)狀況，利民利國(guó)地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革新步伐。

全科醫(yī)學(xué)；病人轉(zhuǎn)診；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；分級(jí)診療；互聯(lián)網(wǎng)

2017-01-05中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(衛(wèi)計(jì)委)出臺(tái)了《“十三五”全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生人才發(fā)展規(guī)劃》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》)，明確到2020年，

本文創(chuàng)新點(diǎn)與不足：

本文對(duì)全科醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行分析，解讀近期頒布的政策法規(guī)，分析政策突破及他國(guó)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)及新媒體等形式來(lái)推進(jìn)我國(guó)分級(jí)診療的發(fā)展。但是對(duì)于如何用互聯(lián)網(wǎng)推廣以及需要的政策并沒(méi)有深入分析，希望廣大同仁能在今后研究中進(jìn)行探討。

衛(wèi)生計(jì)生人才總量達(dá)到1 255萬(wàn)人，其中全科醫(yī)生達(dá)到30萬(wàn)人以上[1]?？紤]到醫(yī)療人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重等情況，從提升薪酬待遇、發(fā)展空間、執(zhí)業(yè)環(huán)境、社會(huì)地位等方面入手，調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性。建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事制度和薪酬制度，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。并且隨著分級(jí)診療制度的建立，互聯(lián)網(wǎng)與信息技術(shù)的快速發(fā)展，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式和服務(wù)水平必將產(chǎn)生深刻影響，本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)基于全科醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)促進(jìn)分級(jí)診療的現(xiàn)況進(jìn)行詳細(xì)分析。

1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意義

分級(jí)診療制度中最重要的就是提升社區(qū)首診的地位，但目前我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量缺乏，醫(yī)療服務(wù)能力較弱，使得社區(qū)醫(yī)院對(duì)患者的就醫(yī)吸引力不夠。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為醫(yī)改的重要內(nèi)容，通過(guò)賦予醫(yī)生執(zhí)業(yè)的“自由人”身份，盤(pán)活了醫(yī)療衛(wèi)生人才資源，一定程度上緩解了醫(yī)療資源分布不均衡的問(wèn)題，對(duì)促進(jìn)和落實(shí)分級(jí)診療制度具有現(xiàn)實(shí)的推動(dòng)作用[2]。

1.1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的優(yōu)勢(shì) 從醫(yī)院層面來(lái)看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有利于緩解大醫(yī)院人滿為患的局面，緩解由于患者過(guò)多阻礙大醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的提高和發(fā)展；有利于基層醫(yī)院的發(fā)展，提升整個(gè)醫(yī)療體系的醫(yī)療技術(shù)水平；有利于盤(pán)活民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，緩解民營(yíng)醫(yī)院人才困境；有利于第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院擴(kuò)大知名度，光大品牌；有利于第二、三執(zhí)業(yè)醫(yī)院解決棘手醫(yī)療問(wèn)題，提高醫(yī)療水平，擴(kuò)大影響，留住患者；有利于雙向轉(zhuǎn)診，形成區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。

從醫(yī)生層面來(lái)看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有利于按多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配原則合法地增加收入；有利于擴(kuò)大自身影響，體現(xiàn)自身價(jià)值；有利于激勵(lì)醫(yī)生努力鉆研業(yè)務(wù)，提高診療水平；有利于醫(yī)生間相互交流。

從患者角度來(lái)看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有利于分流患者，使患者就近就醫(yī)，避免異地就醫(yī)、扎堆大醫(yī)院，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解決看病難的問(wèn)題；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法的出臺(tái)，有利于規(guī)范多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地醫(yī)院和醫(yī)生的責(zé)任，有效保證患者的利益。

1.2 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的瓶頸 醫(yī)生的顧慮：(1)醫(yī)療技術(shù)的開(kāi)展需要有相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備，二級(jí)以下醫(yī)院如不具有相應(yīng)的診療設(shè)備則無(wú)法開(kāi)展相應(yīng)的診療。(2)醫(yī)生不愿輕易放棄體制內(nèi)的機(jī)會(huì)，醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的衡量標(biāo)準(zhǔn)還是職稱晉升。公立醫(yī)院的科研力量、患者資源還有晉升機(jī)會(huì)均是吸引醫(yī)生留在體制內(nèi)的原因。而且在體制內(nèi)的醫(yī)生不得不顧及醫(yī)院對(duì)其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)所持有的態(tài)度，因?yàn)檫@不僅會(huì)影響薪酬待遇，也很可能會(huì)影響到醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)，從而影響自身發(fā)展。(3)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多實(shí)行“收支兩條線”，沒(méi)有支付相關(guān)費(fèi)用的渠道。許多醫(yī)生主要是到民營(yíng)醫(yī)院或低級(jí)別公立醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，或通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為患者提供咨詢和診療服務(wù)[3]。

醫(yī)院的顧慮：(1)公立大型醫(yī)院患者眾多，醫(yī)院本身醫(yī)生數(shù)量短缺，醫(yī)生在第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的工作量無(wú)法完成如何去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。(2)醫(yī)院不愿放人。醫(yī)生是單位人，醫(yī)院培養(yǎng)醫(yī)生，特別是培養(yǎng)一名好醫(yī)生需花費(fèi)巨大的人力財(cái)力，但如果多點(diǎn)執(zhí)業(yè)使這部分醫(yī)生外流，培養(yǎng)成果分與其他醫(yī)院，醫(yī)院無(wú)法接受。

1.3 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)分級(jí)診療的意義 分級(jí)診療制度提出后，雖然得到了很大發(fā)展，但在推行和完善過(guò)程中也面臨一些困境，特別是社區(qū)首診落實(shí)不到位。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量缺乏，醫(yī)療服務(wù)能力較弱，對(duì)患者的就醫(yī)吸引力不夠。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開(kāi)展可使社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量和質(zhì)量的提升成為可能，醫(yī)療人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)到社區(qū)，提高社區(qū)醫(yī)生的臨床技能，同時(shí)也解決社區(qū)醫(yī)生數(shù)量短缺的問(wèn)題，診療水平的提高勢(shì)必增強(qiáng)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，同時(shí)有利于提高居民的健康水平。

2 國(guó)外全科醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開(kāi)展

英、德、美等世界主要發(fā)達(dá)國(guó)家的初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)均以私立為主體，因其主要服務(wù)于易于診斷的常見(jiàn)病、多發(fā)病人群，其產(chǎn)品性質(zhì)更傾向于私人產(chǎn)品。同時(shí)，初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)入門(mén)檻相對(duì)較低，而且服務(wù)需求量大，對(duì)便利性要求高，要求與居民形成固定的健康管理服務(wù)關(guān)系，適合醫(yī)生自由開(kāi)業(yè)并開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)[4]。

2.1 英國(guó) 英國(guó)的全科醫(yī)生在取得合法執(zhí)照后可以獨(dú)立開(kāi)業(yè)行醫(yī)，目前普遍以全科診所為單位進(jìn)行集體行醫(yī)。全科醫(yī)生提供服務(wù)時(shí)需要簽訂兩個(gè)合同，一個(gè)是全科醫(yī)生同政府衛(wèi)生行政部門(mén)簽訂的合同，政府衛(wèi)生行政部門(mén)從全科醫(yī)生那里為大眾購(gòu)買初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，通過(guò)合同的形式對(duì)全科醫(yī)生提供的服務(wù)進(jìn)行管理；另一個(gè)是全科醫(yī)生同社區(qū)居民簽訂的合同，居民通過(guò)合同從簽約的全科醫(yī)生那里獲得首診和轉(zhuǎn)診服務(wù)[5]。一般通過(guò)施行按人頭付費(fèi)為主、兼顧績(jī)效的付費(fèi)模式激勵(lì)全科醫(yī)生開(kāi)展服務(wù)，激勵(lì)約束機(jī)制從2013年開(kāi)始，英國(guó)對(duì)全科醫(yī)生支付制度進(jìn)行改革，全科醫(yī)生組合成新的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)組織——全科醫(yī)生聯(lián)盟，其代表患者購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，全科醫(yī)生不從國(guó)家領(lǐng)取工資，而是通過(guò)提供合同要求的醫(yī)療服務(wù)獲得相應(yīng)報(bào)酬。目前英國(guó)全科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)合同主要有兩類，支付方式涵蓋了按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、按績(jī)效付費(fèi)等多種形式[5]。

英國(guó)通過(guò)立法的形式確立了嚴(yán)格的雙向轉(zhuǎn)診制度以及全科醫(yī)生的職業(yè)培訓(xùn)模式，從而為構(gòu)建完善的分級(jí)診療體系鋪平了道路，同時(shí)法律規(guī)定每個(gè)英國(guó)國(guó)民均有自己簽約的全科醫(yī)生和注冊(cè)的全科診所，嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度將大量的患者留在全科診所。英國(guó)的全科醫(yī)生是自由人，執(zhí)業(yè)方式為自由執(zhí)業(yè)，與英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)系為契約合同關(guān)系，通過(guò)簽訂契約規(guī)定報(bào)酬以及醫(yī)療過(guò)程的權(quán)責(zé)關(guān)系[5]。而且全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展不受服務(wù)領(lǐng)域分化的限制，因此在某種程度上比在英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系下工作的?？漆t(yī)生更具有自由空間，這也是英國(guó)全科醫(yī)生吸引眾多畢業(yè)生的關(guān)鍵所在。同時(shí)英國(guó)行業(yè)組織的管理能力和行業(yè)自律性較強(qiáng)，通過(guò)醫(yī)生多點(diǎn)或自由執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入、考核、評(píng)價(jià)等手段保證多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展。英國(guó)醫(yī)生執(zhí)業(yè)基本上是“四加一”模式，要求公立醫(yī)院醫(yī)生每周在醫(yī)院工作4 d，剩下1 d可以選擇在其他醫(yī)院或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)。

2.2 德國(guó) 德國(guó)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行的是門(mén)診醫(yī)療與住院醫(yī)療嚴(yán)格分離的制度。德國(guó)大量的門(mén)診患者由私人開(kāi)業(yè)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生提供初級(jí)診療服務(wù),醫(yī)院主要負(fù)責(zé)住院治療。75%的德國(guó)醫(yī)生在兩家以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診；衛(wèi)生部門(mén)對(duì)醫(yī)生兼職時(shí)間設(shè)定上限，即每周工作5.5 d；公立醫(yī)院醫(yī)生每周4 d為公立醫(yī)院服務(wù)，1.5 d可以自由支配[6]。在種類上，德國(guó)醫(yī)院分為公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利醫(yī)院和私立營(yíng)利醫(yī)院3種形式。公立醫(yī)院由政府投資管理或由大學(xué)代管，私立非營(yíng)利醫(yī)院通常由教會(huì)或慈善機(jī)構(gòu)管理，私立營(yíng)利醫(yī)院主要由社會(huì)資本投資設(shè)立。另外，醫(yī)生的流動(dòng)性增強(qiáng)也是德國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給的新變化。對(duì)于德國(guó)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，實(shí)行的是院外醫(yī)生制、急救值班制、開(kāi)業(yè)醫(yī)生代理制等類型的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制。德國(guó)的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)主要由自由開(kāi)業(yè)的醫(yī)生提供，醫(yī)院只提供住院服務(wù)。自由開(kāi)業(yè)醫(yī)生包括全科醫(yī)生和專科醫(yī)生。在門(mén)診服務(wù)的醫(yī)保支付方式上，采取按人頭總額預(yù)付和按服務(wù)計(jì)點(diǎn)(浮點(diǎn)制)的方式。醫(yī)?；饡?huì)先按被保險(xiǎn)者人數(shù)以人頭費(fèi)的方式支付給醫(yī)師協(xié)會(huì)，醫(yī)師協(xié)會(huì)按照《統(tǒng)一價(jià)值尺度表》規(guī)定的可獲得補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及其對(duì)應(yīng)的點(diǎn)數(shù)，把醫(yī)生的工作量轉(zhuǎn)化為點(diǎn)數(shù)進(jìn)行結(jié)算支付[6]。

2.3 美國(guó) 美國(guó)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入與認(rèn)證由各州負(fù)責(zé)，執(zhí)業(yè)資格在絕大多數(shù)州而不是所有州互認(rèn)。美國(guó)有70.0%以上的醫(yī)生在門(mén)診機(jī)構(gòu)工作，并且絕大部分醫(yī)生單獨(dú)、合伙或通過(guò)某醫(yī)生組織擁有自己的診所；2005 年，僅有 12.0%的醫(yī)生作為專科醫(yī)生或醫(yī)務(wù)人員主管在醫(yī)院工作[7]。對(duì)于私人執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，美國(guó)并未對(duì)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行禁止性規(guī)定，只要滿足所在州執(zhí)業(yè)要求即可。在州立醫(yī)院和市縣政府醫(yī)院所屬的社區(qū)醫(yī)院中，絕大部分醫(yī)院不直接雇傭醫(yī)生，僅在急診科、放射科、麻醉科等雇傭少部分醫(yī)生。絕大多數(shù)醫(yī)生以獨(dú)立簽約者身份與醫(yī)院合作提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院負(fù)責(zé)提供醫(yī)療設(shè)備、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)室、病房等，醫(yī)生則被賦予收治患者以及在醫(yī)院內(nèi)外管理患者的權(quán)利。在此模式下，診所醫(yī)生可以自由地在多家醫(yī)院診治其患者，只要該醫(yī)院賦予其收治患者住院的權(quán)力即可[7]。

3 我國(guó)政策釋放與突破

2014年11月，我國(guó)衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)[8]。《意見(jiàn)》對(duì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)給出了較強(qiáng)的操作性建議，對(duì)于各省推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)起到指導(dǎo)作用?！兑庖?jiàn)》加大了政策改革力度，指出只要同時(shí)滿足以下條件的醫(yī)生就允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，要求簡(jiǎn)化注冊(cè)流程，并且鼓勵(lì)實(shí)施備案管理。所謂備案管理就是“知情備案”即可，具體的流程由各省自行決定。這從原則上鼓勵(lì)減少第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生的束縛。同時(shí)規(guī)定經(jīng)全科醫(yī)生培訓(xùn)合格且到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)者，在執(zhí)業(yè)類別不變情況下，可增加注冊(cè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)。變更執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)者，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》的規(guī)定辦理，變更后原多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)同時(shí)失效。

2017年《規(guī)劃》強(qiáng)調(diào)順暢人才流動(dòng)渠道，創(chuàng)新流動(dòng)配置機(jī)制；要打破戶籍、地域、身份、學(xué)歷、人事關(guān)系等制約，促進(jìn)衛(wèi)生計(jì)生人才合理流動(dòng)。通過(guò)推動(dòng)城鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)、縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)村一體化、柔性引進(jìn)等多種模式，創(chuàng)新人才配置機(jī)制。進(jìn)一步完善醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，改革醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度，推進(jìn)區(qū)域注冊(cè)，促進(jìn)人才合理流動(dòng)，鼓勵(lì)醫(yī)生到基層、邊遠(yuǎn)地區(qū)、醫(yī)療資源稀缺地區(qū)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。順暢城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、不同所有制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的人才流動(dòng)，積極探索醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)生個(gè)體與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)或組建醫(yī)生集團(tuán)的可行性。加強(qiáng)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作，推進(jìn)全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的資源共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。按照政府主導(dǎo)、自愿組合、區(qū)域協(xié)同、方便群眾的原則，以資源共享和人才下沉為導(dǎo)向，建立醫(yī)療資源縱向聯(lián)合體，提升基層服務(wù)能力。建立人才柔性流動(dòng)機(jī)制，輪流到基層服務(wù)。提高對(duì)口支援、萬(wàn)名醫(yī)生支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、城市人員晉升職稱前到基層工作等政策和項(xiàng)目的精準(zhǔn)性，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員缺口和專業(yè)需求統(tǒng)籌安排。增強(qiáng)基層崗位吸引力，提高艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)和基層一線人才保障水平，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生人才向基層、農(nóng)村流動(dòng)。充分發(fā)揮社會(huì)組織和中介機(jī)構(gòu)的作用，完善衛(wèi)生計(jì)生人才市場(chǎng)體系建設(shè)和社會(huì)化服務(wù)，逐步建立政府主導(dǎo)的衛(wèi)生計(jì)生人才公共服務(wù)體系[1]。

薪金上，進(jìn)一步完善了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制度，績(jī)效工資向一線人員尤其是全科醫(yī)生傾斜，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核定的收支結(jié)余中提取一定比例，在績(jī)效工資總量外設(shè)立職工福利和獎(jiǎng)勵(lì)基金，鼓勵(lì)各地積極探索超量勞動(dòng)補(bǔ)償機(jī)制，建立健全公共衛(wèi)生人員的激勵(lì)機(jī)制，人員和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)根據(jù)人員編制、經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、任務(wù)完成及考核情況由政府預(yù)算全額安排，鼓勵(lì)防治結(jié)合類專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)獲得合理收入[1]。

4 互聯(lián)網(wǎng)在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及分級(jí)診療中的作用

《規(guī)劃》特別強(qiáng)調(diào)要?jiǎng)?chuàng)新機(jī)制，注重人才政策和體制機(jī)制創(chuàng)新，營(yíng)造衛(wèi)生計(jì)生人才發(fā)展的良好環(huán)境，利用“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”探索人才服務(wù)新模式，不斷提高人才工作科學(xué)化水平[1]。

通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)與計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合，建立“互聯(lián)網(wǎng)+”環(huán)境下醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)平臺(tái)，為廣大患者和醫(yī)療工作者提供全方位、一站式的智慧健康醫(yī)療服務(wù)解決方案，有效緩解居民“看病貴、看病難”的難題，整合醫(yī)療資源使其合理分配，提高利用效率，逐步改善居民就醫(yī)方式，實(shí)現(xiàn)人人共享優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療健康服務(wù)。

目前，我國(guó)大部分醫(yī)生仍專門(mén)供職于某家醫(yī)院，本質(zhì)上醫(yī)生并無(wú)真正的執(zhí)業(yè)自由。然而，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的到來(lái)，中國(guó)醫(yī)生將有更多的機(jī)會(huì)和平臺(tái)參與到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，將醫(yī)生真正的個(gè)人價(jià)值和社會(huì)價(jià)值通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)得到充分體現(xiàn)。我國(guó)有許多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，如丁香園、春雨醫(yī)生、杏樹(shù)林、醫(yī)生+等，致力于為醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)創(chuàng)造更多機(jī)會(huì)。這些平臺(tái)上的醫(yī)生是來(lái)自大型三甲醫(yī)院的主任、副主任醫(yī)師，地方醫(yī)院醫(yī)生如有治療困難的病例，可在平臺(tái)上與這些專家對(duì)接、轉(zhuǎn)診，專家會(huì)進(jìn)一步到線下診所診療，不僅提高了診療效率，也增加了醫(yī)院門(mén)診量，提高了專家影響力[9]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”時(shí)代使醫(yī)生有更多可信任的輔助平臺(tái)，可提升、可就業(yè)、可營(yíng)利、可釋放專業(yè)價(jià)值。目前離開(kāi)體制開(kāi)展自由執(zhí)業(yè)的多是高年資的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生，借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)有可能整合有限的核心資源，實(shí)現(xiàn)最大限度的外溢效應(yīng)[10]。國(guó)內(nèi)許多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)從醫(yī)療外圍服務(wù)或醫(yī)療體制痛點(diǎn)入手，已經(jīng)積累了一定的資源，尤其是患者群，如很多以提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)為主的網(wǎng)站，積累了許多用戶，可以引導(dǎo)其線上就醫(yī)就診。而醫(yī)生也可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值最大化，從而整合國(guó)內(nèi)區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

同時(shí)要結(jié)合國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生的政策部署，建立符合“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”行業(yè)特點(diǎn)的人事和薪酬制度。通過(guò)立法等形式在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”行業(yè)內(nèi)建立全職聘用、兼職聘用等多元化合同用人關(guān)系，將工作時(shí)間、薪酬待遇、發(fā)生醫(yī)療損害賠償?shù)姆沙袚?dān)、購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等事項(xiàng)進(jìn)行書(shū)面約定[11]，打消醫(yī)生和患者潛在顧慮，為醫(yī)療事業(yè)注入新鮮活力。

作者貢獻(xiàn)：潘瑩進(jìn)行構(gòu)思和設(shè)計(jì)，文章的分析以及資料的收集和整理，撰寫(xiě)論文；陸媛進(jìn)行文章的前期設(shè)想及質(zhì)量把控；于德華負(fù)責(zé)監(jiān)督管理及指導(dǎo)。

本文無(wú)利益沖突。

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).“十三五”全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生人才發(fā)展規(guī)劃[EB/OL].(2017-01-05)[2017-02-20].http://www.121jk.cn/news/redianzhuanti/show52216_5.html. National Health and Family Planning Commission of People′s Republic of China.National health and family planning talents development plan for the 13th five-year plan[EB/OL].(2017-01-05)[2017-02-20].http://www.121jk.cn/news/redianzhuanti/show52216_5.html.

[2]鐘三宇,范親敏.分級(jí)診療視域下醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度完善的思考[J].西南石油大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2016,18(5):24-29.DOI:10.11885/j.issn.1674-5094.2016.07.19.01. ZHONG S Y,FAN Q M.On the improvement of medical practitioners′ multi-sited practice system in the context of grading diagnosis and treatment[J].Journal of Southwest Petroleum University(Social Sciences Edition),2016,18(5):24-29.DOI:10.11885/j.issn.1674-5094.2016.07.19.01.

[3]陳紅藝,張光鵬.我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀分析及政策建議[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2016,36(6):9-10.DOI:1001-5329(2016)06-0009-02. CHEN H Y,ZHANG G P.Status analysis and policy recommendations of physician multi-sited practice in China[J].Chinese Hospital Management，2016，36(6)：9-10.DOI:1001-5329(2016)06-0009-02.

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[8]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)[EB/OL].(2015-01-13) [2017-02-20].http://society.people.com.cn/n/2015/0112/c1008-26369972Hhtml. National Health and Family Planning Commission of People′s Republic of China.Notice of promulgating the opinions on encouragement and regulation of multi-site practice of physicians[EB/OL].(2015-01-13) [2017-02-20].http://society.people.com.cn/n/2015/0112/c1008-26369972Hhtml.

[9]孔祥溢,王任直.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”重構(gòu)中國(guó)醫(yī)療生態(tài)圈的現(xiàn)狀與思考[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2016,37(3):46-52.DOI:10.3969/j.issn.1673-6036.2016.03.011. KONG X Y,WANG R Z.Current situations and reflections on medical ecosystem in China rebuilt by "internet+medical services"[J].Journal of Medical Informatics,2016,37(3):46-52.DOI:10.3969/j.issn.1673-6036.2016.03.011.

[10]杜創(chuàng).平臺(tái)理論視角下的互聯(lián)網(wǎng)與“分級(jí)診療”[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2016,9(1):58-64.DOI:10.3969 /j.issn.1674-2982.2016.01.009. DU C.Internet and "tiered health care system"in China:a platform theory perspective[J].Chinese Journal of Health Policy，2016,9(1):58-64.DOI:10.3969 /j.issn.1674-2982.2016.01.009.

[11]趙大仁,何思長(zhǎng),孫渤星,等.我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的實(shí)施現(xiàn)狀與思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2016(7):14-17.DOI:10.14055/j.cnki.33-1056/f.20160704.016. ZHAO D R,HE S C,SUN B X,et al.The present situation and thinking of implementation" internet+medical" in China[J].Health Economics Research,2016(7):14-17.DOI:10.14055/j.cnki.33-1056/f.20160704.016.

(本文編輯：趙躍翠)

Application of the Internet to Advance the Hierarchical Medical System Development in China Based on Multi-site Practice of the General Practitioners at Home and Abroad

PANYing1,2,LUYuan1,2*,YUDe-hua1,2

1.DepartmentofGeneralPractice,YangpuHospital,TongjiUniversity,Shanghai200090,China2.DepartmentofGeneralPractice,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200090,China

*Correspondingauthor:LUYuan,Associatechiefphysician;E-mail：lussy@126.com

Literature review was used in this article. We analyzed the development direction and hot spots about multi-practice of general practitioners(GPs) and hierarchical medical system based on interpreting the National Health and Family Planning Talents Development Plan for the 13th Five-Year Plan and Notice of Promulgating the Opinions on Encouragement and Regulation of Multi-site Practice of Physicians, investigated the new development model of general practice(GP) in China based on drawing the GP development experience of Britain, Germany and America, and put forward the ways integrated with the internet technology for promoting the hierarchical medical system development, and elaborated that under the situation of energetically developing GP in China, applying the internet technology to promoting hierarchical medical system development based on multi-site practice of GPs could help overcome the difficulties in accessing health-care services and advance the medical reform.

General practice；Patient transfer；Multi-site practice；Hierarchical diagnosis and treatment；Internet

上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(2015ZB0603)

R 197.323

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.15.002

2017-02-25；

2017-03-15)

潘瑩，陸媛，于德華.國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀及其對(duì)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)促進(jìn)分級(jí)診療的啟示[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(15)：1793-1797.[www.chinagp.net]

PAN Y,LU Y,YU D H. Application of the internet to advance the hierarchical medical system development in China based on multi-site practice of the general practitioners at home and abroad[J].Chinese General Practice，2017，20(15)：1793-1797.

*通信作者：陸媛，副主任醫(yī)師；E-mail：lussy@126.com