孫貝貝，趙麗敏，馬利軍，況紅艷，曹 帆

450003 河南省鄭州市，河南省人民醫(yī)院(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

·臨床診療提示·

結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在老年肺結(jié)核診斷中的價(jià)值

孫貝貝，趙麗敏*，馬利軍，況紅艷，曹 帆

450003 河南省鄭州市，河南省人民醫(yī)院(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

目的 探討結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)對(duì)老年肺結(jié)核的臨床診斷價(jià)值。方法 選取2013年2月—2014年2月于河南省人民醫(yī)院住院或門(mén)診確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者140例為研究對(duì)象。按年齡將患者分為老年組(年齡≥60歲，n=68)和青壯年組(年齡<60歲，n=72)。兩組患者均行外周血T-SPOT.TB及結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST)，并分析其結(jié)果。結(jié)果 兩組患者T-SPOT.TB結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；老年組患者TST陽(yáng)性率低于青壯年組(P<0.05)。青壯年組、老年組患者T-SPOT.TB陽(yáng)性率均高于TST陽(yáng)性率(P<0.05)。結(jié)論 T-SPOT.TB作為一種新的診斷技術(shù)，在老年肺結(jié)核的臨床診斷中具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

結(jié)核,肺；老年人；結(jié)核菌素試驗(yàn)；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)

肺結(jié)核是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，其位于因傳染病死亡的病因首位，雖一度得到有效控制，但其發(fā)病率近20年來(lái)在全球范圍尤其是發(fā)展中國(guó)家仍呈快速上升趨勢(shì)，且與患病年齡呈正相關(guān)[1]。老年肺結(jié)核患者是肺結(jié)核患者中的特殊人群，老年人因機(jī)體衰弱，免疫功能下降，常合并多種慢性病如糖尿病、心腦血管疾病及惡性腫瘤等，這一方面導(dǎo)致肺結(jié)核潛伏感染再燃及重新感染肺結(jié)核的可能性較年輕人顯著增加，另一方面導(dǎo)致其患病后臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變不典型，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST)等輔助檢查靈敏度及特異度均不佳，進(jìn)而增加老年肺結(jié)核診斷的難度。因此，尋找針對(duì)老年肺結(jié)核的快速、敏感診斷指標(biāo)具有重要意義。近年來(lái)，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)作為γ干擾素釋放試驗(yàn)的一種方法，在肺結(jié)核感染包括潛伏期肺結(jié)核診斷中的作用得到廣泛肯定并應(yīng)用于臨床[2]，但其在老年肺結(jié)核診斷中作用的相關(guān)研究較少。本研究以老年肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，探討T-SPOT.TB技術(shù)在老年肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年2月—2014年2月于河南省人民醫(yī)院住院或門(mén)診確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者140例為研究對(duì)象。其中男88例，女52例；年齡22～86歲，平均年齡(53.6±7.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)符合2008年《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[3]中的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3 d內(nèi)應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療；(2)循環(huán)衰竭或呼吸衰竭等生命體征不穩(wěn)定或因病情危重需入住ICU。按年齡將患者分為老年組(年齡≥60歲，n=68)和青壯年組(年齡<60歲，n=72)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 記錄患者性別、年齡、吸煙情況(連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月及以上定義為吸煙)、基礎(chǔ)疾病(呼吸系統(tǒng)疾病、除呼吸系統(tǒng)疾病外其他疾病)、是否接受過(guò)抗結(jié)核治療、是否接種過(guò)卡介苗、病理類型(繼發(fā)性肺結(jié)核/粟粒型肺結(jié)核/結(jié)核性胸膜炎/肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎/淋巴結(jié)結(jié)核)等。

1.2.2 T-SPOT.TB 采集患者外周靜脈血5 ml，加入肝素抗凝，采血4 h內(nèi)用標(biāo)準(zhǔn)的Fioll-Hypaque密度梯度離心方法(18～25 ℃下1 800×g離心30 min)分離外周血單核細(xì)胞(PBMCs)。使用上海復(fù)星高科技有限公司提供的試劑盒對(duì)分離計(jì)數(shù)后的PBMCs混懸液進(jìn)行T-SPOT.TB，按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。結(jié)果判讀：當(dāng)測(cè)試孔A或B達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)則判定為陽(yáng)性結(jié)果：(1)陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為0～5個(gè)，且測(cè)試孔斑點(diǎn)數(shù)減去陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6個(gè)。(2)陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6個(gè)，且測(cè)試孔斑點(diǎn)數(shù)≥2倍的陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)。若不符合上述標(biāo)準(zhǔn)且陽(yáng)性對(duì)照孔正常時(shí)，結(jié)果判斷為陰性；陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)>10個(gè)或陽(yáng)性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)<20個(gè)結(jié)果判斷為不確定。

1.2.3 TST 將純蛋白衍生物(PPD)用無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液稀釋成不同濃度，取0.1 ml(5 U)注射于左前臂掌側(cè)前1/3中央皮內(nèi)，72 h檢查反應(yīng)情況(注意局部有無(wú)硬節(jié)，不可單獨(dú)以紅暈為標(biāo)準(zhǔn))，參照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[3]，硬結(jié)直徑<5 mm為陰性(-)，5～<10 mm為弱陽(yáng)性(+)，10～<20 mm為陽(yáng)性(++)，≥20 mm或局部出現(xiàn)水泡、壞死或有淋巴炎為強(qiáng)陽(yáng)性(+++)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 老年組年齡61～87歲，平均年齡(72.9±5.7)歲；青壯年組年齡20～48歲，平均年齡(38.1±8.9)歲。兩組患者性別、吸煙率、接受過(guò)抗結(jié)核治療率、病理類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；老年組患者呼吸系統(tǒng)疾病率、除呼吸系統(tǒng)疾病外其他疾病率大于青壯年組，接種過(guò)卡介苗率小于青壯年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2T-SPOT.TB、TST結(jié)果比較 兩組患者T-SPOT.TB結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；老年組患者TST陽(yáng)性率低于青壯年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。青壯年組、老年組患者T-SPOT.TB陽(yáng)性率均高于TST陽(yáng)性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，老年肺結(jié)核患者病變廣泛而且嚴(yán)重，全國(guó)第5次結(jié)核流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料顯示，60歲以上人群結(jié)核患病率呈直線上升趨勢(shì)，是青壯年人群的2～3倍[4]。老年肺結(jié)核臨床癥狀不典型但涂陽(yáng)率卻高達(dá)36.75%[5]，而60～75歲涂陽(yáng)率近些年仍處于上升趨勢(shì)[6]。此外，老年肺結(jié)核X線檢查表現(xiàn)不典型，合并癥多，不僅嚴(yán)重危害老年人的身體健康，而且很可能成為家庭或社會(huì)的重要傳染源，因此重視老年肺結(jié)核具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

表2 兩組患者T-SPOT.TB、TST結(jié)果比較〔n(%)〕

Table2T-SPOT.TBandTSTresultsoftheelderlygroupcomparedwiththoseoftheyoungandmiddle-agedgroup

組別例數(shù)T?SPOTTB結(jié)果陽(yáng)性 陰性 不確定TST結(jié)果陽(yáng)性 陰性青壯年組7265(903)4(55)3(42)46(639)a26(361)老年組6860(882)6(88)2(29)27(397)a41(603)χ2值06868196P值07100004

注：T-SPOT.TB=結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)，TST=結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)；與同組T-SPOT.TB陽(yáng)性率比較，aP<0.05

表1 兩組患者一般資料比較

肺結(jié)核輔助診斷方法多樣，其中TST目前仍然是重要方法之一，但由于在TST中所用試劑PPD是多種蛋白成分的混合物，易受到接種卡介苗及環(huán)境分枝桿菌感染的影響，診斷結(jié)核分枝桿菌感染和肺結(jié)核的特異度較低[7]。而T-SPOT.TB則應(yīng)用結(jié)核分枝桿菌特異性抗原技術(shù)，不受接種卡介苗及其他非結(jié)核分枝桿菌感染的影響，特異度較TST顯著提高[7]。已有的meta分析顯示，PPD診斷結(jié)核患者的靈敏度為67%～72%[2]，而T-SPOT.TB診斷結(jié)核的靈敏度為85%～90%[8]。亦有學(xué)者報(bào)道，TST診斷結(jié)核的特異度為52.2%～84.4%，而T-SPOT.TB的特異度高達(dá)94.1%[9]。此外，T-SPOT.TB受宿主免疫力低下或免疫抑制的影響小，在免疫抑制個(gè)體如艾滋病、結(jié)締組織病以及特殊群體如嬰幼兒中仍然保持較高的靈敏度及特異度[10]。本研究結(jié)果顯示，青壯年組、老年組患者T-SPOT.TB陽(yáng)性率均高于TST陽(yáng)性率，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相似[11-13]。本研究結(jié)果亦顯示，老年組患者TST陽(yáng)性率低于青壯年組，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論一致[14-17]，其原因可能是因?yàn)槔夏耆思?xì)胞免疫功能下降，而細(xì)胞免疫功能尤其是T淋巴細(xì)胞功能與TST結(jié)果密切相關(guān)，因此老年肺結(jié)核患者對(duì)TST反應(yīng)減弱。兩組患者T-SPOT.TB陽(yáng)性率無(wú)差異，提示T-SPOT.TB診斷效能并不因老年患者年齡大、免疫功能下降而減弱。

本研究中，老年組6例患者T-SPOT.TB陰性，2例為不確定；青壯年組4例患者T-SPOT.TB陰性，3例為不確定。這與最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中報(bào)告的3.8%〔95%CI(3.5%，4.3%)〕一致[18]，不確定結(jié)果出現(xiàn)的原因主要為陰性背景較高，或針對(duì)重疊肽抗原的斑點(diǎn)數(shù)處于臨界值，其存在為臨床應(yīng)用帶來(lái)一定的困難。進(jìn)一步分析T-SPOT.TB陰性、不確定的老年患者發(fā)現(xiàn)：2例T-SPOT.TB不確定老年患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，可能與其長(zhǎng)期慢性基礎(chǔ)疾病及高齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等因素相關(guān)，但因T-SPOT.TB的靶細(xì)胞是結(jié)核菌感染后抗原特異性的記憶性T淋巴細(xì)胞，因此淋巴細(xì)胞總數(shù)的減少可能是導(dǎo)致結(jié)果判讀模糊的最重要原因；6例T-SPOT.TB陰性的老年患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也有所下降，但僅為輕度改變，其痰菌檢測(cè)均為陰性，且其中有5例基礎(chǔ)疾病為糖尿病，這些因素是否與T-SPOT.TB陰性有必然關(guān)系，尚需更深入、更大樣本量的研究證實(shí)。雖然國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究均提示糖尿病并不影響T-SPOT.TB診斷結(jié)核的靈敏度[19-23]，但這些研究均未對(duì)感染肺結(jié)核的糖尿病患者進(jìn)行嚴(yán)格分組，且樣本量亦少。因此，T-SPOT.TB對(duì)合并有糖尿病的肺結(jié)核患者的診斷意義仍需進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，老年組患者呼吸系統(tǒng)疾病率、除呼吸系統(tǒng)疾病外其他疾病率大于青壯年組，接種過(guò)卡介苗率小于青壯年組，說(shuō)明本研究的同質(zhì)性欠佳，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，T-SPOT.TB作為一種新的診斷技術(shù)，在老年肺結(jié)核的臨床診斷中具有較好的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床中進(jìn)一步推廣。

作者貢獻(xiàn)：孫貝貝進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫(xiě)論文；孫貝貝、況紅艷、曹帆進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；孫貝貝、曹帆進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；孫貝貝、趙麗敏、馬利軍進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；趙麗敏進(jìn)行論文的修訂，英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Value of T-SPOT.TB for the Diagnosis of Tuberculosis in Elderly Patients

SUNBei-bei,ZHAOLi-min*,MALi-jun,KUANGHong-yan,CAOFan

DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,HenanProvincialPeople′sHospital,Zhengzhou450003,China

*Correspondingauthor:ZHAOLi-min,Chiefphysician;E-mail:zlm9898@126.com

Objective To investigate the value of T-SPOT.TB for the diagnosis of tuberculosis in elderly patients.Methods The participants recruited were 140 outpatients and inpatients with tuberculosis diagnosed in Henan Provincial People′s Hospital between February 2013 and February 2014.In accordance with the age,they were divided into the elderly group(≥60 years old,n=68),and the young and middle-aged group(<60 years old,n=72).Both groups underwent T-SPOT.TB and tuberculin skin test(TST),and the testing results of them were compared.Results There was no significant difference in the positive rate of T-SPOT.TB between the elderly and the young and middle-aged patients(P>0.05).The positive rate of TST in the elderly group was lower than that in the young and middle-aged group(P<0.05).The positive rate of T-SPOT.TB was higher than that of TST in both groups(P<0.05).Conclusion As a new diagnostic technique,T-SPOT.TB has a good application value in the clinical diagnosis of tuberculosis in elderly patients.

Tuberculosis,pulmonary;Aged;Tuberculin test;T-SPOT.TB

2015年河南省重點(diǎn)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(152102310147)；2015年河南省科技廳國(guó)際合作項(xiàng)目(134300510020)

R 521

A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.15.019

陳效友.肺結(jié)核診斷的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2013,41(3):11-14.

10.3969/j.issn.1008-1089.2013.03.005. CHEN X Y.Research progress in diagnosis of pulmonary tuberculosis[J].Chinese Journal for Clinicians,2013,41(3):11-14.DOI:10.3969/j.issn.1008-1089.2013.03.005.

2016-09-30；

2017-02-23)

*通信作者：趙麗敏，主任醫(yī)師；E-mail：zlm9898@126.com

孫貝貝,趙麗敏,馬利軍,等.結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在老年肺結(jié)核診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(15)：1884-1887.[www.chinagp.net]

SUN B B,ZHAO L M,MA L J,et al.Value of T-SPOT.TB for the diagnosis of tuberculosis in elderly patients[J].Chinese General Practice，2017，20(15)：1884-1887.