錢夏柳，詹澤森，覃惠鳳

510630廣東省廣州市，中山大學附屬第三醫(yī)院產科

·論著·

以新產程標準為指導的產程處理對分娩結局的影響研究

錢夏柳*，詹澤森，覃惠鳳

510630廣東省廣州市，中山大學附屬第三醫(yī)院產科

目的 探討以新產程標準為指導處理產程對分娩結局的影響。方法 以2015年1—8月于中山大學附屬第三醫(yī)院實施新產程標準的709例初產婦為研究組，以2014年1—8月本院實施傳統(tǒng)產程標準的819例初產婦為對照組，比較兩組分娩方式、產后出血發(fā)生率、新生兒不良結局(Apgar評分異常、臍動脈血氣pH值<7.0、羊水糞染)發(fā)生率、產程時間；觀察研究組中傳統(tǒng)產程標準診斷為產程曲線異常初產婦的分娩結局。結果 研究組自然分娩率高于對照組，剖宮產率低于對照組(P<0.01)；兩組產婦產后出血發(fā)生率、1 min Apgar評分異常發(fā)生率、臍動脈血氣pH值<7.0發(fā)生率、羊水糞染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組5 min Apgar評分均無異常；研究組第一產程、第二產程、總產程時間長于對照組(P<0.05)。研究組中按傳統(tǒng)產程標準診斷為潛伏期延長(>16 h)、活躍期延長(>8 h)、第二產程延長(>2 h)的初產婦自然分娩率分別為45.8%(11/24)、69.2%(9/13)、84.1%(37/44)。結論 以新產程標準為指導處理產程，能降低剖宮產率，促進自然分娩，不增加產后出血、產鉗助產、新生兒不良結局等風險。

分娩，產道；剖宮產術；自然分娩；產后出血；新生兒窒息

傳統(tǒng)產程標準是FRIEDMAN[1]于20世紀50年代提出的，一直作為臨床上處理產程的依據。新產程標準是ZHANG等[2]于2010年基于對62 425例陰道分娩產婦的產程特點進行回顧性研究得出的。中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組于2014年7月發(fā)布了新產程標準及處理的專家共識[3]，使新產程標準逐漸在臨床推廣。推廣新產程標準的目的是給予產婦充分的試產時間，降低剖宮產率，促進自然分娩。但隨著產程時間的延長，不良分娩結局的風險是否增加，這是臨床關注的焦點問題。本研究以新產程標準為指導處理產婦產程，比較實施新產程標準前后分娩結局，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：初產婦、單胎、足月妊娠、頭位妊娠。排除標準：經產婦、雙胎、胎位不正、妊娠合并嚴重疾病、未經試產直接剖宮產。

1.2 研究對象 以2015年1—8月于中山大學附屬第三醫(yī)院實施新產程標準的709例初產婦為研究組，年齡：19～38歲；孕周：37～42+3周；新生兒體質量2 350～4 200 g。以2014年1—8月于本院實施傳統(tǒng)產程標準的819例初產婦為對照組，年齡：18～38歲；孕周：37～42+1周；新生兒體質量2 300～4 250 g。兩組產婦年齡、孕周、新生兒體質量比較，差異無統(tǒng)計學意義(t值分別為1.281、1.542、0.953，P>0.05)。

1.3 方法 研究組：以新產程標準為指導處理產程。潛伏期處理原則：盡量減少醫(yī)療干預，以促進初產婦放松、休息、監(jiān)測胎兒情況為主。包括：(1)每4～6 h行胎心監(jiān)測，每2～6 h探查宮頸內口；(2)根據初產婦需要施行鎮(zhèn)痛分娩及陪伴分娩。宮口張開6 cm為活躍期的起點?；钴S期處理原則：持續(xù)胎心監(jiān)測，一般每2～4 h探查宮頸內口，若宮縮正常，不干預，若宮縮欠佳〔即宮縮間歇期未達到2～3 min以內，宮外壓未達到60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕，人工破膜后予縮宮素2.5 U+乳酸林格液500 ml靜脈滴注，加強宮縮。第二產程：指導初產婦自由體位、自主用力分娩，若宮縮欠佳(即宮縮間歇期未達到1～2 min以內，宮外壓未達到80～100 mm Hg)，人工破膜后予縮宮素2.5 U+乳酸林格液500 ml靜脈滴注，加強宮縮。剖宮產指征：宮口擴張6 cm后停止擴張4～6 h；未實施硬膜外麻醉的初產婦第二產程超過3 h；實施硬膜外麻醉的初產婦第二產程超過4 h；胎兒窘迫等。

本研究創(chuàng)新點與不足：

創(chuàng)新點：目前關于實施新產程標準對分娩結局影響的相關研究較少，本研究通過比較新產程標準與傳統(tǒng)產程標準下剖宮產率，產后出血發(fā)生率，新生兒1、5 min Apgar評分異常發(fā)生率，新生兒臍動脈血氣結果等，闡明新產程標準對分娩結局的影響，且本研究將臍動脈血氣結果納入觀察指標，從而更能從本質上反映新生兒是否存在產前窘迫的情況。

不足：產后出血、臍動脈血氣pH值<7.0發(fā)生率較低，需要增加樣本量才能更真實地反映研究組與對照組的統(tǒng)計學差異。

對照組：以傳統(tǒng)產程標準處理產程，宮口張開3 cm為活躍期的起點。潛伏期、活躍期、第二產程的處理原則與研究組一致。若潛伏期超過16 h，活躍期超過8 h，第二產程超過2 h，即可診斷為產程曲線異常[4]，予剖宮產或陰道助產結束分娩。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組分娩方式、產后出血發(fā)生率，新生兒不良結局(1、5 min Apgar評分異常，臍動脈血氣pH值，羊水糞染)發(fā)生率、產程時間；觀察研究組中傳統(tǒng)產程標準診斷為產程曲線異常初產婦的分娩結局。上述指標的診斷標準依據第8版《婦產科學》[4]。

2 結果

2.1 兩組分娩結局比較 兩組分娩方式比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；研究組自然分娩率高于對照組，剖宮產率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組產后出血發(fā)生率、1minApgar評分異常發(fā)生率、臍動脈血氣pH值<7.0發(fā)生率、羊水糞染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組5minApgar評分均無異常；研究組第一產程、第二產程、總產程時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表1)。

2.2 研究組中傳統(tǒng)產程標準診斷為產程曲線異常初產婦的分娩結局 研究組中傳統(tǒng)產程標準診斷為產程曲線異常的初產婦81例，其中潛伏期>16h(即傳統(tǒng)產程標準的潛伏期延長)24例(3.4%)，活躍期>8h(即傳統(tǒng)產程標準的活躍期延長)13例(1.8%)，第二產程>2h(即傳統(tǒng)產程標準的第二產程延長)44例(6.2%)。分娩結局見表2。

3 討論

3.1 新產程標準給產婦更充分的試產時間 傳統(tǒng)產程標準一直是產科醫(yī)務人員處理產程的依據，在當時的醫(yī)療條件下，傳統(tǒng)產程標準對分娩安全有重要意義。但隨著產婦分娩年齡的增大，分娩鎮(zhèn)痛技術的實施，新生兒體質量的增加，其他分娩相關因素發(fā)生了變化，產程也隨之發(fā)生變化，傳統(tǒng)產程標準的時限似乎過于嚴苛，被診斷為產程曲線異常的初產婦較多，導致剖宮產率增加。研究顯示，初產婦剖宮產的主要原因是產程曲線異常，而再次分娩時，瘢痕子宮又成為剖宮產的主要原因[5-6]。為了降低剖宮產率，促進自然分娩，產科專家對傳統(tǒng)產程標準時限提出了質疑及探索。ZHANG等[2]提出了新產程標準，中華醫(yī)學分會婦產科學分會產科學組于2014年7月發(fā)布了新產程標準及處理的專家共識[3]。新產程標準包括：(1)產程活躍期起點為宮口張開6cm。(2)破膜且宮縮正常，活躍期宮口擴張停止≥4h或宮縮欠佳，宮口擴張停止≥6h可診斷為活躍期停滯。(3)第二產程延長：無實施鎮(zhèn)痛分娩的初產婦第二產程超過3h，鎮(zhèn)痛分娩的初產婦第二產程超過4h；無實施鎮(zhèn)痛分娩的經產婦第二產程超過2h，鎮(zhèn)痛分娩的經產婦第二產程超過3h。(4)潛伏期延長：初產婦潛伏期超過20h，經產婦潛伏期超過14h，不作為剖宮產指征。新產程標準給予產婦更充分的試產時間。

3.2 實施新產程標準對產婦的影響

3.2.1 新產程標準的實施可促進自然分娩，降低剖宮產率 新產程標準給予產婦更充分的試產時間，減少不必要干預，促進自然分娩。本研究結果顯示，研究組自然分娩率遠高于對照組，剖宮產率低于對照組，兩組產鉗助產率比較無差異。研究組中以傳統(tǒng)產程標準診斷為潛伏期延長、活躍期延長、第二產程延長的初產婦共81例，以新產程標準為指導處理產程，最終僅有20例(24.7%)剖宮產，57例(70.4%)自然分娩，4例(4.9%)鉗產助產，母嬰結局良好。

3.2.2 新產程標準的實施導致產程時間延長，但產后出血發(fā)生率并未增加 本研究結果顯示，研究組第一產程、第二產程、總產程較對照組延長，但兩組產后出血發(fā)生率比較無差異。新產程標準的實施并未增加產后出血發(fā)生率，這可能與積極處理第三產程以及實施新產程標準后剖宮產率較低等因素有關。

3.3 新產程標準的實施未明顯增加新生兒不良結局 本研究結果顯示，兩組1minApgar評分異常發(fā)生率、臍動脈血氣pH值<7.0發(fā)生率、羊水糞染發(fā)生率比較無差異；研究組中第二產程>2h的初產婦，1minApgar評分 4～7分發(fā)生率為11.3%。李細茶等[7]認為，第二產程時間較長對胎兒有一定影響。胎兒對產程時間的耐受性存在明顯的個體差異，筆者認為，這也是實施新產程標準的根據之一，在胎兒能耐受的情況下給予產婦充分的試產時間，但同時強調，在試產過程中要加強對胎兒監(jiān)測。

表1 兩組產婦分娩結局比較

注：a為χ2值；與對照組比較，bP<0.05

表2 研究組中傳統(tǒng)產程標準診斷為產程曲線異常初產婦的分娩結局〔n(%)〕

Table 2 Delivery outcome of the primiparas in the study group who were diagnosed with abnormal labor curve by the traditional labor standard but treated with the new labor standard during labor

類別例數分娩方式自然分娩 產鉗助產 剖宮產1minApgar評分異常0～3分 4～7分臍動脈血氣pH值<70羊水糞染潛伏期>16h2411(458)013(542)01(04)05(208)活躍期>8h139(692)2(154)2(154)01(77)02(154)第二產程>2h4437(841)2(45)5(113)05(113)1(23)4(91)合計8157(704)4(49)20(247)07(86)1(12)11(136)

3.4 臨床實施新產程標準需要注意的問題 實施新產程標準后，部分產婦的產程時間延長，風險增加，產婦及家屬的心理、產婦的體力、胎兒耐受情況、醫(yī)務人員的應急能力等均是臨床要關注的問題，并且需采取相應措施，包括：(1)加強與產婦及家屬的溝通。產程進展緩慢，無疑給產婦、家屬帶來巨大的心理壓力，胎兒的安全是其擔心的主要問題，醫(yī)務人員要多與產婦及其家屬溝通，解釋產程進展情況、胎兒情況、下一步計劃，對產程的處理爭取得到家屬的理解、配合，同時鼓勵家屬陪伴分娩。(2)滿足產婦鎮(zhèn)痛分娩需求。長時間的陣痛必然影響產婦休息、進食。鎮(zhèn)痛分娩能有效緩解陣痛，有利于產婦放松、休息，提高對自然分娩的信心。因此，應該根據產婦的意愿，提供鎮(zhèn)痛分娩服務。(3)第二產程指導產婦自由體位、自主屏氣用力分娩，減少體力消耗。避免宮口一開全即指導產婦仰臥位屏氣用力，這種用力方式容易導致第二產程長的產婦發(fā)生體力不支、宮縮乏力等問題[8]。(4)加強胎兒的監(jiān)測?；钴S期后持續(xù)胎心監(jiān)測，不斷動態(tài)評估，一旦出現胎心異常，采取改變體位、吸氧等宮內復蘇[9]。(5)采取措施要綜合考慮，出現胎兒窘迫時，根據羊水性狀、妊娠合并癥、產程進展、產婦及家屬對分娩方式的意向等進行綜合分析，同時要考慮值班人員的助產技術水平、應急能力、新生兒科搶救能力等，采取適合當時條件的措施。(6)新生兒娩出后進行臍動脈血氣檢測，評估預后。

綜上所述，新產程標準在降低剖宮產率、促進自然分娩等方面發(fā)揮積極的作用，臨床上值得推廣。

作者貢獻：錢夏柳進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；詹澤森協(xié)助資料收集；覃惠鳳進行文章審校。

本文無利益沖突。

[1]FRIEDMAN E A.Primigravid labor:a graphicostatistical analysis[J].Obstet Gynecol,1955,6(6):567-589.

[2]ZHANG J，LANDY H J，BRANCH D W，et al.Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes[J].Obstet Gynecol，2010，116(6):1281-1287.

[3]中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.新產程標準及處理的專家共識(2014)[J].中華婦產科雜志,2014,49(7):486. Department of Obstetrics and Gynecology,Chinese Medical Association.Expert consensus on new labor standards and processes(2014)[J].Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology,2014,49(7):486.

[4]謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：168-186. XIE X，GOU W L.Obstetrics and Gynecology[M].8th ed.Beijing:People′s Medical Publishing House,2013:168-186.

[5]谷玉鳳.618例剖宮產原因分析[J].中國婦幼保健，2011,26(20):3064-3066. GU Y F.Analysis of 618 cases of cesarean section[J].Maternal & Child Health Care of China，2011,26(20):3064-3066.

[6]許金蓮，宋麗君，程小紅.萍鄉(xiāng)市產婦剖宮產原因及相關因素調查分析[J].中國婦幼保健，2015,30(7):1098-1099. XU J L，SONG L J，CHENG X H.Analysis of the causes and related factors of cesarean section in Pingxiang[J].Maternal & Child Health Care of China，2015,30(7):1098-1099.

[7]李細茶,王雪舟,黃明珠,等.第二產程延長與新生兒預后以及臍動脈血氣分析的相關性性研究[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,33(11):1297-1298. LI X C，WANG X Z，HUANG M Z,et al.Study on correlation analysis and prognosis of neonatal umbilical arterial blood gas and prolonged second stage of labor[J].Chinese Rural Health Service Administration,2013,33(11):1297-1298.

[8]申彩云,于肖平,韓云.產婦第二產程體位平臥位下自主用力對比自由自立下自主用力的效果研究[J].中國婦幼保健,2014,29(10):1509-1511. SHEN C Y,YU X P，HAN Y.Study on maternal posture in supine position during the second stage of labor force under the self contrast independent effect of force free independence[J].Maternal & Child Health Care of China，2014,29(10):1509-1511.

[9]楊金英,劉慧姝.胎兒宮內復蘇[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,28(8):600-604. YANG J Y,LIU H S.Study on the recovery of fetus in uterus[J].Chinese Journal of Practical Gynecology and Obstetrics，2012,28(8):600-604.

(本文編輯：崔莎)

Effect of Labor Treatment Guided by the New Labor Standard on the Delivery Outcome

QIANXia-liu*，ZHANZe-sen,QINHui-feng

DepartmentofObstetrics,theThirdAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

*Correspondingauthor:QIANXia-liu，Nurse-in-charge;E-mail:iamhennessy@163.com

Objective To explore the effect of labor treatment guided by the new labor standard(proposed by ZHANG and others in 2010) on the delivery outcome.Methods This study was carried out between two sample groups,the study group(709 primiparas who received labor treatment guided by the new labor standard in the Third Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University between January and August 2015),and the control group〔819 primiparas who received labor treatment guided by the traditional labor standard(developed by FRIEDMAN in the 1950s) in the same hospital between January and August 2014〕.We compared the delivery mode,postpartum hemorrhage rate,incidence of adverse neonatal outcomes(abnormal Apgar score,percentage of neonates with umbilical cord blood pH value<7.0,incidence of meconium stained amniotic fluid),and duration of labor between the two groups.And we observed the delivery outcome of the primiparas in the study group who were diagnosed with abnormal labor curve by the traditional labor standard but treated with the new labor standard during labor.Results Compared with the control group,the study group had higher spontaneous labor rate,and lower cesarean section rate(P<0.01).No significant differences were found between the groups in the postpartum hemorrhage rate,proportion of neonates with low 1-min Apgar scores,percentage of neonates with umbilical cord blood pH value <7.0 and incidence of meconium stained amniotic fluid(P>0.05);two groups of 5-min Apgar scores were not abnormal.The study group had longer first stage of labor,second stage of labor,and overall duration of labor than the control group(P<0.05).The spontaneous labor rate of three kinds of primiparas in the study group who were diagnosed with prolonged latent phase of labor(>16 h),prolonged active stage of labor(>8 h) and prolonged second stage of labor(>2 h) by the traditional labor standard but treated with the new labor standard during labor was 45.8%(11/24),69.2%(9/13),84.1%(37/44),respectively.Conclusion Treatment for labor with the new labor standard,could reduce the cesarean delivery rate and promote the natural childbirth without increasing the risks of postpartum hemorrhage,forceps delivery and adverse neonatal outcomes.

Labor,vaginal;Cesarean section;Natural childbirth;Postpartum hemorrhage；Perinatal asphyxia neonatorum

R 339.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.15.012

2016-11-15；

2017-02-10)

*通信作者：錢夏柳，主管護師；E-mail:iamhennessy@163.com

錢夏柳，詹澤森，覃惠鳳. 以新產程標準為指導的產程處理對分娩結局的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(15)：1845-1848.[www.chinagp.net]

QIAN X L，ZHAN Z S,QIN H F.Effect of labor treatment guided by the new labor standard on the delivery outcome[J].Chinese General Practice，2017，20(15)：1845-1848.