萬麗紅，莫苗苗，張小培，歐翠玲，李 玲，阮恒芳，盧玉為，陳少賢

1.510089廣東省廣州市，中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院 2.510120廣東省廣州市，廣東省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 3.510630廣東省廣州市，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 4.510080廣東省廣州市，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 5.510120廣東省廣州市，中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 6.510089廣東省廣州市，中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

·慢病管理·

缺血性腦卒中患者出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)的構(gòu)建與評(píng)價(jià)

萬麗紅1，莫苗苗2，張小培2，歐翠玲3，李 玲4，阮恒芳3，盧玉為5，陳少賢6*

1.510089廣東省廣州市，中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院 2.510120廣東省廣州市，廣東省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 3.510630廣東省廣州市，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 4.510080廣東省廣州市，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 5.510120廣東省廣州市，中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 6.510089廣東省廣州市，中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

目的構(gòu)建基于健康信念模式的缺血性腦卒中患者出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)并評(píng)價(jià)該系統(tǒng)的效果。方法采用方便抽樣法，選取2015年2月—2016年3月在廣東省中醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院的87例高血壓合并缺血性腦卒中患者。根據(jù)健康信念模式構(gòu)建缺血性腦卒中患者出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)，對(duì)納入患者進(jìn)行為期6個(gè)月的干預(yù)，包括出院前面對(duì)面健康信念教育與出院后持續(xù)6個(gè)月的延續(xù)護(hù)理〔出院后電話提醒、每周短信提醒，發(fā)放《腦卒中患者健康信念手冊(cè)曁月歷》(《手冊(cè)》)日記并指導(dǎo)患者進(jìn)行月歷自我管理〕。6個(gè)月后76例(87.4%)患者完成隨訪，采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷主要內(nèi)容包括：干預(yù)實(shí)施情況及對(duì)干預(yù)方案的滿意度。共發(fā)放問卷76份，回收有效問卷76份，問卷的有效回收率為100.0%。采用目的抽樣法，選取其中10例患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，采用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)分析法收集、整理資料，并分析、提煉主題。結(jié)果76例患者出院前健康信念教育訪談平均時(shí)長(29.0±5.9)min；出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)電話隨訪平均時(shí)長分別為(6.8±3.0)、(10.8±5.3)、(8.9±4.3)min。接收短信方面，所有患者/親屬每周均接收到短信，其中22例(28.9%)短信由患者的親屬(配偶或子女)接收。使用《手冊(cè)》中月歷自我管理記錄單方面，從來不用者5例(6.6%)，使用時(shí)間<1個(gè)月20例(26.3%)，1～3個(gè)月32例(42.1%)，>3個(gè)月11例(14.5%)，6個(gè)月8例(10.5%)。使用血壓記錄單方面，從來不用者5例(6.6%)，使用時(shí)間<1個(gè)月10例(13.2%)，1～3個(gè)月26例(34.2%)，>3個(gè)月20例(26.3%)，6個(gè)月15例(19.7%)?；颊邔?duì)出院健康信念教育、出院電話隨訪、出院短信教育的滿意度評(píng)分分別為(9.88±0.43)、(9.59±0.75)、(9.81±0.39)分，對(duì)《手冊(cè)》的滿意度評(píng)分為(9.45±0.71)分。半結(jié)構(gòu)訪談共提煉出6個(gè)主題：健康信念教育可增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、增長知識(shí)、增強(qiáng)信念、促進(jìn)健康行為；《手冊(cè)》內(nèi)容全面實(shí)用、圖文并茂、方便平時(shí)查閱；月歷管理法可協(xié)助糾正不良生活方式；血壓記錄單簡練清晰、方便記錄；電話及短信提醒有助于強(qiáng)化；生活方式更健康，但糾正不良嗜好仍需時(shí)間。結(jié)論缺血性腦卒中患者對(duì)出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)的滿意度較高，具有科學(xué)性、可操作性、有效性，值得推廣。

卒中；健康行為；病人出院管理；綜合提醒系統(tǒng)

萬麗紅，莫苗苗，張小培，等.缺血性腦卒中患者出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)的構(gòu)建與評(píng)價(jià)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(28)：3548-3553.[www.chinagp.net]

WAN L H,MO M M,ZHANG X P,et al.Development and evaluation of a comprehensive reminder system for the promotion of healthy behaviors among discharged ischemic stroke patients[J].Chinese General Practice，2017，20(28)：3548-3553.

常規(guī)健康教育下，腦卒中患者出院前后對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的感知水平和對(duì)生活方式的改善意愿無明顯提高[1]。我國缺血性腦卒中患者的健康知識(shí)和行為水平較低，這與健康知識(shí)和健康信念不足有關(guān)[2-5]?！吨袊毖阅X卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》提出，腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵是控制相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素和行為學(xué)危險(xiǎn)因素[6]。本研究構(gòu)建了缺血性腦卒中患者出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)，并進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)，以期為臨床制定缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防延續(xù)護(hù)理方案提供理論和數(shù)據(jù)依據(jù)，改善缺血性腦卒中患者遵循二級(jí)預(yù)防指南的健康行為，達(dá)到有效預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的目的。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2015年2月—2016年3月在廣州3所三級(jí)甲等醫(yī)院(廣東省中醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院)住院的87例缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)符合缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(3)意識(shí)清楚且病情穩(wěn)定；(4)腦卒中發(fā)病前可以自理生活；(5)出院時(shí)能行走，且出院后返家；(6)有固定聯(lián)系方式；(7)對(duì)隨訪知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心源性腦梗死、出血性腦卒中；(2)存在失語；(3)伴嚴(yán)重的心肝腎功能不全、呼吸衰竭、惡性腫瘤或精神疾病。本研究獲得中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件編號(hào)：2014ZSLYEC-032)，納入患者均簽署《致患者的知情同意書》。

1.2 缺血性腦卒中患者出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)的構(gòu)建

1.2.1 理論框架 健康信念模式認(rèn)為：個(gè)體要采納促進(jìn)健康的行為或戒除危害健康的行為，必須具備以下條件：(1)對(duì)疾病易患性的認(rèn)識(shí)(感知疾病易患性)；(2)對(duì)疾病嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)(感知疾病嚴(yán)重性)；(3)對(duì)健康行為益處的認(rèn)識(shí)(感知健康行為益處)；(4)對(duì)健康行為障礙的認(rèn)識(shí)(感知健康行為障礙)；(5)維護(hù)或促進(jìn)健康的意愿(健康動(dòng)力)；(6)個(gè)體對(duì)執(zhí)行某一行為以達(dá)到預(yù)期效果的自信心(自我效能)[9-11]。BECKER等[9]提出，健康信念是結(jié)構(gòu)模型，包括健康信念、提示因素及制約因素，其中提示因素是指促使健康行為發(fā)生的因素，包括他人提醒、報(bào)紙雜志等媒體宣傳等，提示因素越多，個(gè)體采納健康行為的可能性越大[9,12]。

1.2.2 構(gòu)建步驟 缺血性腦卒中患者出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)的構(gòu)建步驟為：(1)復(fù)習(xí)健康信念模式理論；(2)檢索腦卒中二級(jí)預(yù)防相關(guān)指南；(3)復(fù)習(xí)腦卒中二級(jí)預(yù)防相關(guān)的國內(nèi)外研究，了解現(xiàn)狀；(4)征求腦卒中相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖姾徒ㄗh；(5)根據(jù)預(yù)試驗(yàn)修訂方案；(6)確定該系統(tǒng)具體干預(yù)方案。

1.2.3 具體內(nèi)容 缺血性腦卒中患者出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)是根據(jù)健康信念模式設(shè)計(jì)的采用多種提醒方式來提高患者健康行為的連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性、系統(tǒng)性、反饋性的延續(xù)護(hù)理方案，主要包括：(1)出院前的健康信念教育，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的干預(yù)護(hù)士采用一對(duì)一的方式對(duì)患者進(jìn)行面談，預(yù)計(jì)時(shí)長約30 min。通過評(píng)估疾病風(fēng)險(xiǎn)，幫助患者認(rèn)識(shí)疾病的易患性和嚴(yán)重性、認(rèn)識(shí)健康行為的益處，評(píng)估健康行為的障礙、找出與指南的差距、引發(fā)改變行為的動(dòng)力、提高自我效能、促進(jìn)健康行為。(2)出院后持續(xù)6個(gè)月的延續(xù)護(hù)理，包括干預(yù)護(hù)士的電話提醒、智能化短信平臺(tái)的短信提醒、患者月歷日記自我管理。具體包括：①電話隨訪用于患者出院后提醒，于出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)進(jìn)行，共3次，每次預(yù)計(jì)通話時(shí)間10～15 min，采用健康信念教育模式與患者溝通；②智能化短信平臺(tái)用于出院后給患者發(fā)送提醒短信，每周發(fā)送1～2條短信，短信庫內(nèi)容選自《手冊(cè)》；③自行設(shè)計(jì)的《腦卒中患者健康信念手冊(cè)曁月歷日記》(《手冊(cè)》)用于健康信念教育和出院后自我管理，《手冊(cè)》內(nèi)容包括健康信念教育、腦卒中防治知識(shí)、月歷自我管理記錄單及血壓監(jiān)測記錄單等。出院電話隨訪時(shí)間、實(shí)際健康信念教育時(shí)間由干預(yù)護(hù)士記錄并由研究者根據(jù)實(shí)況錄音進(jìn)行核實(shí)。

1.2.4 干預(yù)者的培訓(xùn) 本研究對(duì)干預(yù)護(hù)士(本科學(xué)歷且在神經(jīng)內(nèi)科工作5年以上)進(jìn)行了3次培訓(xùn)。第1次培訓(xùn)形式為講座，時(shí)長約3 h，由研究者主持，采用講授、討論及角色扮演法進(jìn)行。第2次為醫(yī)院現(xiàn)場培訓(xùn)，由干預(yù)護(hù)士在病區(qū)按研究路徑進(jìn)行1～2周的練習(xí)，研究者到現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo)并答疑，時(shí)長約1 h。第3次為考核，在講座3～4周后進(jìn)行，采用臨床考核法，由研究者旁聽干預(yù)者的健康信念教育和重聽電話提醒錄音，給予指導(dǎo)和建議。干預(yù)護(hù)士考核合格后方可進(jìn)入本研究。

1.3 缺血性腦卒中患者出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)的評(píng)價(jià)

1.3.1 問卷調(diào)查 干預(yù)后6個(gè)月，在門診或病房由經(jīng)過培訓(xùn)的課題組調(diào)查員對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，問卷主要內(nèi)容包括：(1)患者基本情況，包括性別、年齡、學(xué)歷、工作狀況等；(2)干預(yù)實(shí)施情況，包括出院前健康信念教育訪談、電話提醒、短信提醒、月歷自我管理記錄情況等；(3)對(duì)干預(yù)方案的滿意度，包括對(duì)出院前健康信念教育、出院電話隨訪、出院短信提醒、對(duì)《手冊(cè)》的滿意度。其中，滿意度采用視覺模擬評(píng)分標(biāo)尺測量，分值范圍0～10分，0分表示非常不滿意，10分表示十分滿意。患者根據(jù)自己的實(shí)際感覺在線上做相應(yīng)的標(biāo)記，得分越高表示滿意度越高[13]。完成6個(gè)月隨訪的患者共76例，失訪患者11例，失訪原因?yàn)槌鲈汉筠D(zhuǎn)院2例、中途拒絕隨訪7例、復(fù)發(fā)2例。共發(fā)放問卷76份，回收有效問卷76份，問卷的有效回收率為100.0%。

1.3.2 半結(jié)構(gòu)訪談 參考相關(guān)文獻(xiàn)，由2名神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師/教授、3名護(hù)士長、3名護(hù)理責(zé)任組長組成的專家小組討論并制定訪談提綱，先隨機(jī)選擇2例患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)可能存在的問題并進(jìn)行完善。干預(yù)后6個(gè)月，采用現(xiàn)象學(xué)研究的目的抽樣法，選取其中10例患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，患者均完成出院后6個(gè)月干預(yù)、問卷全部內(nèi)容的填寫、對(duì)訪談和錄音均知情同意。樣本量以資料呈現(xiàn)飽和為標(biāo)準(zhǔn)。由研究者以“請(qǐng)介紹一下6個(gè)月前這次腦卒中發(fā)病時(shí)的情況，談?wù)勀?dāng)時(shí)的感受/想法”開始，引導(dǎo)鼓勵(lì)患者回憶接受干預(yù)的全過程，了解患者對(duì)干預(yù)的主觀體驗(yàn)，時(shí)長為30～45 min。訪談內(nèi)容包括：(1)還記得出院前護(hù)士給您的健康指導(dǎo)嗎？哪方面的指導(dǎo)對(duì)您預(yù)防卒中復(fù)發(fā)有幫助？能舉些例子嗎？(2)您出院后是否看過《手冊(cè)》的內(nèi)容？為什么？您認(rèn)為該《手冊(cè)》是否值得推薦給其他卒中患者？為什么？(3)您是否使用《手冊(cè)》的月歷進(jìn)行自我管理？能舉些例子嗎？(4)您出院后接到護(hù)士的電話時(shí)感覺如何？為什么？哪方面幫到您？(5)您每周收到健康教育短信時(shí)感覺如何？為什么？哪方面幫到您？ 訪談過程中同步錄音，訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)化為Word文稿，研究者反復(fù)聽錄音以確認(rèn)其準(zhǔn)確性，并由研究助理進(jìn)行核實(shí)。整理文稿時(shí)遵循“一字不漏”“及時(shí)轉(zhuǎn)化”“多備份”的原則[14]，并采用現(xiàn)象學(xué)資料的相關(guān)分析方法，由2名研究者對(duì)訪談內(nèi)容逐句分析并提煉出若干主題[14-15]。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況 納入的87例患者中，完成出院后6個(gè)月隨訪的患者76例(87.4%)。其中，男50例(65.8%)，女26例(34.2%)；年齡39～88歲，平均(63.6±9.0)歲；學(xué)歷小學(xué)及以下者12例(15.8%)，初中29例(38.2%)，高中/中專19例(25.0%)，大專/本科及以上16例(21.0%)；工作狀況為在職者18例(23.7%)，退休45例(59.2%)，無業(yè)13例(17.1%)。高血壓病程為7 d～45年，中位數(shù)6.0(10.2)年；出院時(shí)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分為0分者(完全無癥狀)34例(44.7%)，1分(有癥狀但無明顯功能障礙)26例(34.2%)，2～3分(輕度～中度殘疾)16例(21.1%)。

接受半結(jié)構(gòu)訪談的10例患者中，男8例，女2例；年齡53～88歲，平均(66.6±11.9)歲；學(xué)歷小學(xué)及以下者1例，初中3例，高中/中專3例，大專/本科3例；在職2例，退休8例；高血壓病程0.3～36年，中位數(shù)6.7(13.5)年；mRS評(píng)分0分者6例，1分3例，3分1例。訪談組與所有納入患者性別(χ2=1.033，P=0.479)、年齡(t=0.965，P=0.337)、學(xué)歷(χ2=0.939，P=0.816)、在職情況(χ2=2.876，P=0.249)、高血壓病程(u=279.000，P=0.432)、mRS評(píng)分(χ2=4.127，P=0.226)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有代表性。

2.2 干預(yù)實(shí)施情況 76例患者出院前健康信念教育訪談時(shí)長16～48 min，平均(29.0±5.9)min；出院后1周電話隨訪時(shí)長5～17 min，平均(6.8±3.0)min，出院后1個(gè)月電話隨訪用時(shí)5～20 min，平均(10.8±5.3)min；3個(gè)月時(shí)電話隨訪時(shí)長為5～20 min，平均(8.9±4.3)min。接收短信方面，所有患者/親屬每周均接收到短信，其中22例(28.9%)患者表示短信由患者的親屬(配偶或子女)接收。每周發(fā)送1～2條短信，6個(gè)月共發(fā)送26條。使用《手冊(cè)》中月歷自我管理記錄單方面，從來不用者5例(6.6%)，使用時(shí)間<1個(gè)月20例(26.3%)，1～3個(gè)月32例(42.1%)，>3個(gè)月11例(14.5%)，6個(gè)月8例(10.5%)。使用血壓記錄單方面，從來不用者5例(6.6%)，使用時(shí)間<1個(gè)月10例(13.2%)，1～3個(gè)月26例(34.2%)，>3個(gè)月20例(26.3%)，6個(gè)月15例(19.7%)。

2.3 患者對(duì)干預(yù)的滿意度評(píng)分 患者對(duì)出院前健康信念教育、出院后電話隨訪、出院后短信教育的滿意度評(píng)分分別為(9.88±0.43)、(9.59±0.75)、(9.81±0.39)分，對(duì)《手冊(cè)》的滿意度評(píng)分為(9.45±0.71)分。

2.4 患者對(duì)干預(yù)的主觀體驗(yàn)訪談結(jié)果

2.4.1 主題1：健康信念教育可增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、增長知識(shí)、增強(qiáng)信念、促進(jìn)健康行為 全部患者均認(rèn)為，本次出院前的健康信念教育很全面，讓他們了解了自己的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，增長了健康知識(shí)，增強(qiáng)了健康信念，可促進(jìn)健康行為。N1：“出院前，Z護(hù)士讓我記得吃藥。提醒之后我確實(shí)就記得吃藥了。還有就是要多運(yùn)動(dòng)。以前我對(duì)高血壓的控制沒這么重視，現(xiàn)在重視多了?！盢2：“出院指導(dǎo)挺好的，尤其增強(qiáng)了防治卒中的觀念。我以前不愛喝水，X護(hù)士告訴我要早晚喝水，飲食要合理，限鹽限油?！盢4：“幫助最大的就是要堅(jiān)持吃藥。高血壓很多年了，以前頭痛就吃藥，不頭痛就不吃藥。降脂藥太貴，我覺得沒事，就不吃了。阿司匹林吃了以后感覺胃不舒服，我也就自己停藥了?，F(xiàn)在Z護(hù)士告訴我不要隨便停藥，告訴我吃這些藥很重要，要問過醫(yī)生后才能決定要不要停藥。我現(xiàn)在一直堅(jiān)持吃藥?！盢6：“幫我樹立了信心，M護(hù)士告訴我，這病不是不可以治的，是可防可醫(yī)的，就看自己如何注意，做好了可以延長壽命。”

2.4.2 主題2：《手冊(cè)》內(nèi)容全面實(shí)用、圖文并茂、方便平時(shí)查閱 患者普遍認(rèn)為《手冊(cè)》內(nèi)容全面實(shí)用、圖文并茂，方便平時(shí)查閱，所有患者都認(rèn)為該《手冊(cè)》值得推薦給其他同類患者。N6：“《手冊(cè)》很好啊。護(hù)士在我出院前講了很多，但是老人記憶力不好，聽過后很快就忘記了，所以我經(jīng)?？础妒謨?cè)》復(fù)習(xí)一下，幫助很大的?！盢4：“有空就會(huì)看看《手冊(cè)》。一般都是看有圖解那些，容易看明白，平時(shí)基本上都是按《手冊(cè)》做的?！?/p>

2.4.3 主題3：月歷管理法可協(xié)助糾正不良生活方式 大部分患者使用《手冊(cè)》中的月歷進(jìn)行自我管理。每人使用時(shí)間不等，退休者用得比較多，一些在職者認(rèn)為自己年輕記憶力好且工作忙，用得比較少，最短1個(gè)多月，最長6個(gè)月，中途停用的理由是已糾正不良生活方式、習(xí)慣了就不需用月歷提醒了，或者采用手機(jī)鬧鐘、七格藥盒等提醒按時(shí)服藥。N1：“我以前會(huì)忘記吃藥，不記得量血壓。剛出院的時(shí)候使用《手冊(cè)》上的月歷，大概用了1個(gè)多月，慢慢習(xí)慣了，就不需要用月歷去記錄了。怕不記得吃藥，就調(diào)鬧鐘或者用手機(jī)提醒。以前要家里人幫忙提醒，現(xiàn)在都不用了?！盢4：“有用啊，每個(gè)月都有記錄。剛開始時(shí)幫助很大，但3個(gè)月后就形成習(xí)慣了，感覺可以不用月歷了，不過我還是堅(jiān)持使用了6個(gè)月?！盢6：“有用啊，看一下有沒有自己不記得做或做得不好的。以前不習(xí)慣吃藥，現(xiàn)在一起床就吃藥了?，F(xiàn)在也堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常爬山跑步，復(fù)查時(shí)血管又通暢了許多，血壓也正常了?！?/p>

2.4.4 主題4：血壓記錄單簡練清晰、方便記錄 患者普遍認(rèn)為《手冊(cè)》提供的血壓記錄單簡練清晰、方便記錄。N2：“使用血壓記錄單了，每天測量血壓，每天都記錄，可以了解自己的血壓情況，也方便看病時(shí)給醫(yī)生看?！?N5：“我自己以前一般不量血壓，這次卒中發(fā)作后，就買了血壓計(jì)。我以前從來不記錄血壓的。我覺得使用月歷上的血壓記錄單比血壓表更容易記錄血壓，就在月歷上記錄了。”

2.4.5 主題5：電話及短信提醒有助于強(qiáng)化 大部分患者認(rèn)為，出院前指健康信念教育很全面，但出院前一次性講完，內(nèi)容太多，很難記住。護(hù)士工作太忙，電話隨訪只有幾次。每周1條短信，能不斷督促提醒，感覺很有必要，幫助很大。N5：“X護(hù)士電話里經(jīng)常提醒我要注意很多事情。主要就是提醒了，我就會(huì)按指南要求盡力做到。短信的內(nèi)容易讀，能經(jīng)常提醒自己注意的問題，比如說天氣冷要注意保暖，增強(qiáng)了防治觀念。” N4：“Z護(hù)士很關(guān)心我，會(huì)提醒我天氣轉(zhuǎn)冷注意安全、不要忘記吃藥,等，幫助很大的?！?N1：“我的記性不是很好。有個(gè)電話或短信提醒就比較好，最好以后也都有?！?/p>

2.4.6 主題6：生活方式更加健康，但糾正不良嗜好仍需時(shí)間 所有患者都表示，與這次腦卒中發(fā)作前相比，自己的生活方式更加健康。N2：“比以前更加注意了，尤其是現(xiàn)在早晚喝水了，不敢吃太油膩的東西，更注意堅(jiān)持吃藥和測量血壓了。” N10：“堅(jiān)持吃藥了，還堅(jiān)持測量血壓、運(yùn)動(dòng)，也注意飲食了，不再吃太油膩的東西?！?N4：“我吸煙很多年了，Z護(hù)士讓我戒煙，我就從吸濃煙慢慢改為吸淡煙，也都沒以前吸得多了，但仍然戒不了?！?/p>

3 討論

3.1 患者對(duì)本綜合提醒系統(tǒng)的總體滿意度較高 患者對(duì)出院前健康信念教育、出院后電話隨訪、出院后短信教育的滿意度評(píng)分分別為(9.88±0.43)、(9.59±0.75)、(9.81±0.39)分，對(duì)《手冊(cè)》的滿意度評(píng)分為(9.45±0.71)分，說明本研究患者對(duì)出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)具有較高的滿意度。錢春榮[16]對(duì)首發(fā)缺血性腦卒中患者出院后延續(xù)護(hù)理的調(diào)查結(jié)果顯示，提出目前住院期間常規(guī)健康教育及出院指導(dǎo)未能滿足腦卒中出院患者的健康需求。而本研究綜合提醒系統(tǒng)不但為患者提供了出院延續(xù)護(hù)理，更重要的是采用多種方法，包括出院前健康信念教育和出院后的繼續(xù)管理，進(jìn)一步提高了患者的健康知識(shí)和信念，達(dá)到改善健康行為的目的。

3.2 本研究綜合提醒系統(tǒng)具有科學(xué)性 與國內(nèi)腦卒中出院后相關(guān)延續(xù)護(hù)理研究比較，本綜合提醒系統(tǒng)構(gòu)建的科學(xué)性體現(xiàn)在：(1)根據(jù)健康信念模式設(shè)計(jì)，即“提示因素越多，個(gè)體采納健康行為的可能性越大[9,12]”為本干預(yù)方案提供了理論基礎(chǔ)；(2)全面回顧了國內(nèi)外健康信念與健康行為的關(guān)系，提示了健康信念對(duì)行為改變的重要作用；(3)干預(yù)方案考慮了群體性和個(gè)體性，如出院前的健康信念教育，干預(yù)護(hù)士根據(jù)患者健康行為的評(píng)估，了解患者改變行為的障礙，并在電話隨訪中進(jìn)一步為患者提供個(gè)體化指導(dǎo)。另外，干預(yù)實(shí)施過程中，選擇合適且經(jīng)過培訓(xùn)的干預(yù)者、進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)、根據(jù)患者情況控制訪談時(shí)間等，均確保了干預(yù)實(shí)施的科學(xué)性。

3.3 本綜合提醒系統(tǒng)具有可操作性 本研究87.4%的患者完成了出院6個(gè)月的隨訪。除了出院轉(zhuǎn)院和復(fù)發(fā)外，拒絕隨訪者共7例，主要原因是電話號(hào)碼更改，個(gè)別患者因外出旅游或出國探親，這說明本干預(yù)方案的患者接受度較高。76例患者出院前健康信念教育訪談平均時(shí)長(29.0±5.9)min，既能完成教育內(nèi)容又不至于使患者過于疲勞。但許多患者反映教育信息過于集中，不利于消化吸收,建議健康信念教育在患者住院過程中分階段進(jìn)行。

患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)電話隨訪平均時(shí)長分別為(6.8±3.0)、(10.8±5.3)、(8.9±4.3)min。本研究電話隨訪時(shí)間與患者是否健談、患者的病情及健康行為狀況有關(guān)。出院后1周電話隨訪用時(shí)較短，主要是患者剛出院不久，干預(yù)重點(diǎn)在于強(qiáng)化出院前的訪談內(nèi)容；出院后1個(gè)月電話隨訪用時(shí)延長，主要是需再次針對(duì)患者尚未糾正的行為進(jìn)行指導(dǎo)；出院后3個(gè)月電話隨訪用時(shí)有下降趨勢，與患者逐漸康復(fù)、存在的問題及疑問逐漸減少有關(guān)。這與國內(nèi)電話干預(yù)研究結(jié)果近似[17]。

患者普遍認(rèn)為，《手冊(cè)》中的血壓記錄單簡練清晰、方便記錄。本研究93.4%的患者使用《手冊(cè)》上的血壓記錄單，提示患者對(duì)血壓記錄單的總體使用率較高。僅6.6%患者從來不用《手冊(cè)》上的血壓記錄單，主要原因是“患者認(rèn)為自己血壓正常，無需記錄”“電子血壓計(jì)上已有記錄”“看病時(shí)醫(yī)生有記錄，自己知道就可以了”“嫌麻煩”“記錄本填滿了”等。所有患者每周都接收到短信，但其中28.9%的患者表示短信由親屬(配偶或子女)接收，主要原因是一些老年人不用手機(jī)、不會(huì)或不記得收看短信、經(jīng)常忘記帶手機(jī)等。由此可見，短信教育在老年人群中受到一定的限制，要提高教育效果，家庭支持必不可少。

3.4 本綜合提醒系統(tǒng)具有有效性 本研究患者在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，采用出院健康行為綜合提醒系統(tǒng)進(jìn)行6個(gè)月的干預(yù)。同期隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，與接受常規(guī)健康教育的患者相比，患者健康行為得以顯著提高(另文報(bào)道)。半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果顯示，患者普遍認(rèn)為健康信念教育可增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、增長知識(shí)、增強(qiáng)信念、提高健康行為；月歷管理法可協(xié)助糾正不良生活方式；電話及短信提醒有助于強(qiáng)化；生活方式更加健康。這與國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)的延續(xù)護(hù)理有助于提高缺血性腦卒中患者的治療依從性結(jié)果具有一定一致性[16,18]。

作者貢獻(xiàn)：萬麗紅負(fù)責(zé)全程質(zhì)量監(jiān)控、患者訪談及撰寫論文；萬麗紅、陳少賢負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)；李玲負(fù)責(zé)腦卒中?？浦R(shí)的指導(dǎo)；萬麗紅、莫苗苗、張小培負(fù)責(zé)干預(yù)護(hù)士的培訓(xùn)；莫苗苗、歐翠玲、盧玉為負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)；張小培、阮恒芳負(fù)責(zé)課題協(xié)調(diào)。

本文無利益沖突。

[1]EAMES S,HOFFMANN T,WORRALL,et al.Stroke patients′ awareness of risk and readiness to change behaviors[J].Top Stroke Rehabil,2011,18(5):481-489.DOI:10.1310/tsr1805-481.

[2]WAN L H,ZHAO J,ZHANG X P,et al.Stroke prevention knowledge and prestroke health behaviors among hypertensive stroke patients in mainland China[J].J Cardiovasc Nurs,2014,29(2):E1-9.DOI:10.1097/JCN.0b013e31827f0ab5.

[3]萬麗紅，張小培，洪華，等.腦卒中病人的健康行為及其影響因素研究[J].護(hù)理研究，2010， 24(1)：1-4.DOI：10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.001.

WAN L H,ZHANG X P,HONG H,et al.Study on health behaviors of cerebral apoplexy patients and its influencing factors [J].Nursing Research,2010,24(1):1-4.DOI:10.3969/ j.issn.1009 -6493.2010.01.001.

[4]萬麗紅，鄧石鳳，張小培，等.不同階段高血壓性腦卒中患者健康知識(shí)及行為的比較[J].中華護(hù)理雜志，2013，48(5)：428-431.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2013.05.015.

WAN L H,DENG S F,ZHANG X P,et al.Health knowledge and behaviors among hypertensive stroke patients in different stages[J].Chin J Nurs,2013,48(5):428-431.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2013.05.015.

[5]彭慧蛟，萬麗紅，黃月友，等.腦卒中患者健康信念與健康行為的調(diào)查研究[J].中華護(hù)理雜志， 2012，47(1)：10-13.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2012.01.004.

PENG H J,WAN L H,HUANG Y Y,et al.Investigation on health beliefs and health behaviors of stroke patients [J].Chin J Nurs,2012,47(1):10-13.D0I:10.3761/j.issn.0254-1769.2012.01.004.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48(4)：258-273.DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.003.

Chinese Society of Neurology,Cerebrovasular Disease Committee of Chinese Society of Neurology.2014 Chinese guidelines for secondary prevention of ischemic stroke and transient ischemic attack[J].Chinese Journal of Neurology,2015,48(4):258-273.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.003.

[7]中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39(7)：579-616.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2011.07.002.

Chinese Hypertension Prevention Guide Revision Committee.2010 Chinese guidelines for the management of hypertension [J].Chinese Journal of Cardiovascular,2011,39(7):579-616.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2011.07.002.

[8]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)(1995)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(7)：559.

Chinese Society of Neurology.Diagnosis of all kinds of cerebrovascular diseases(1995)[J].Journal of Clinical and Experimental Medicine,2013,12(7):559.

[9]BECKER M H,MAIMAN L A.Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical care recommendations[J].Medical Care,1975,13(1):10-24.

[10]CHAMPION V L.Instrument development for health belief model constructs[J].ANS Adv Nurs Sci,1984,6(3):73-85.

[11]BECKER M H.The health belief model and personal health behavior[M].Thorofare,NJ:Charles B.Slack Inc,1974.

[12]李小妹.護(hù)理學(xué)導(dǎo)論[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：305-306.

[13]嚴(yán)廣斌.視覺模擬評(píng)分法[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2014，8(2)：273.

YAN G B.Visual analogue scale[J].Chinese Journal of Joint Surgery：Electronic version,2014,8(2):273.

[14]劉明.護(hù)理質(zhì)性研究[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：53-75.

[15]CARPENTER D R.Qualitative research in nursing：advancing the humanistic imperative[M].Philadelphia:Lippineott,2007.

[16]錢春榮.腦卒中患者延續(xù)護(hù)理方案的建立和效果評(píng)價(jià)[D].重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)，2011.

QIAN C R.Development and evaluation:a transitional care programme for stroke patients[D].Chongqing:Third Military Medical University,2011.

[17]張俊娥，鄭美春，黃金月.結(jié)腸造口患者出院早期電話干預(yù)延續(xù)護(hù)理模式之構(gòu)建[J].中國護(hù)理管理，2011，11(8)：31-35.DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2011.08.010.

ZHANG J E,ZHENG M C,HUANG J Y.Model construction of telephone intervention transitional care among early discharged colostomy patients [J].Chinese Nursing Management,2011,11(8):31-35.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2011.08.010.

[18]林曉姝.延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓腦卒中出院患者治療依從性的影響[J].齊魯護(hù)理雜志， 2013，19(5)：45-46.DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2013.05.021.

LIN X S.The effect of a transitional care programme for the treatment adherence in hypertensive stroke outpatients[J].Journal of Qilu Nursing,2013,19(5):45-46.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2013.05.021.

DevelopmentandEvaluationofaComprehensiveReminderSystemforthePromotionofHealthyBehaviorsamongDischargedIschemicStrokePatients

WANLi-hong1,MOMiao-miao2,ZHANGXiao-pei2,OUCui-ling3,LILing4,RUANHeng-fang3,LUYu-wei5,CHENShao-xian6*

1.SchoolofNursing,SunYat-SenUniversity,Guangzhou510089,China2.DepartmentofNeurology,GuangdongProvincialHospitalofChineseMedicine,Guangzhou510120,China3.DepartmentofNeurology,TheThirdAffiliatedHospital,SunYat-SenUniversity,Guangzhou510630,China4.DepartmentofNeurology,TheFirstAffiliatedHospital,SunYat-SenUniversity,Guangzhou510080,China5.DepartmentofNeurology,SecondAffiliatedHospitalofSunYat-SenUniversity,Guangzhou510120,China6.SchoolofPublicHealth,SunYat-SenUniversity,Guangzhou510089,China

ObjectiveTo develop a comprehensive reminder system based on health belief model(CRS-HBM) and evaluate its effect on healthy behaviors among discharged ischemic stroke patients.MethodsWe enrolled a convenience sample of 87 hypertensive ischemic stroke inpatients who

treatment in Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine,The Third Affiliated Hospital,Sun Yat-Sen University and Second Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University from February 2015 to March 2016.The CRS-HBM was developed and applied to a program conducted in these patients consisting of face-to-face health belief-related education before discharge and a 6-month intervention after discharge including telephone-based education,weekly automated text message-based education,health education through written materials 〔HandbookofHealthBeliefsforStrokePatients&MonthlyCalendarandJournal(hereinafter referred to as theHandbook) and guidance for self-management of the monthly calendar and journal covered in theHandbook〕.Seventy-six(87.4%)patients completed the whole 6-month intervention and they were surveyed by a self-designed questionnaire covering the implementation status of CRS-HBM and patient satisfaction with the CRS-HBM-based intervention program.The survey achieved a response rate of 100.0%.Ten out of 76 patients were purposively selected for semi-structured interview.The qualitative research method of phenomenology was used to collect,sort,analyze the results of interview and summarize themes.ResultsThe mean time of face-to-face interview before discharge for 76 patients was (29.0±5.9)min.The mean time were (6.8±3.0),(10.8±5.3),(8.9±4.3)min for telephone-based education conducted at 1 week,1 month,and 3 months after discharge respectively.All the patients or their relatives received text messages every week during the intervention period,and 22(28.9%) of them indicated that the text messages were received by their relatives(spouse or children).As for using the self-management sheet included in theHandbook,5(6.6%) never used,20(26.3%) used it for less than 1 month,32(42.1%) used it for 1-3 months,11(14.5%) used it for over 3 months,only 8(10.5%) used it for the whole 6-month intervention after discharge.As for using the blood pressure record sheet,5(6.6%) never used it;10(13.2%) used it for less than 1 month,26(34.2%) used it for 1-3 months.20(26.3%) used it for over 3 months,only 15(19.7%) used it for the whole 6 month after discharge.The scores of patient satisfaction with health belief-related education before discharge,telephone-based education and text message-based education following discharge and theHandbookwere(9.88±0.43)(9.59±0.75)(9.81±0.39)(9.45±0.71) respectively.The 6 themes concluded based on the results of semi-structured interviews are as follows:Health belief-related education could enhance the level of risk awareness of stroke,improve knowledge related to stroke,reinforce the health beliefs and promote healthy behaviors;TheHandbookwas comprehensive,practical,illustrated,and convenient for reading;The self-management of the monthly calendar and journal covered in theHandbookcould help to modify unhealthy lifestyles;The blood pressure record sheet was concise and convenient to record;Telephone-based education and text message-based education enhanced the intervention effect;The lifestyles were becoming more healthy,but it takes time to correct bad habits.ConclusionPatient satisfaction with the CRS-HBM program is pretty good.The program is scientific,operating,effective and worth popularizing.

Stroke;Health behavior;Patient discharge management;Comprehensive reminder system

廣東省科技計(jì)劃社會(huì)發(fā)展領(lǐng)域課題(2016A020215039)；2016年廣州市科普專項(xiàng)(201609010050)

*通信作者：陳少賢，教授，博士生導(dǎo)師；E-mail：chshaox@mail.sysu.edu.cn

R 743.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.28.019

*Correspondingauthor:CHENShao-xian,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:chshaox@mail.sysu.edu.cn

2017-05-26；

2017-08-26)

(本文編輯：石敏杰)