楊慎先 李友金 武 剛 王平凡 王楓嶺 張 力

(河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

1 心外科

雜交技術(shù)對老年多支復(fù)雜冠心病患者早期療效及預(yù)后的影響

楊慎先 李友金1武 剛1王平凡1王楓嶺 張 力1

(河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

目的 探討分期非體外循環(huán)微創(chuàng)冠狀動脈搭橋(MIDCAB)聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)雜交技術(shù)治療老年多支復(fù)雜冠心病患者的早期療效及預(yù)后。方法 選取31例年齡60～83歲多支復(fù)雜冠心病患者，用血管內(nèi)超聲(IVUS)和血流儲備分數(shù)(FFR)對病變進行評估，采取分期非體外循環(huán)對前降支(LAD)和左內(nèi)乳動脈(LIMA)行微創(chuàng)冠狀動脈搭橋(MIDCAB)，對非LAD血管右冠狀動脈(RCA)和回旋支(LCX)植入支架。觀察早期院內(nèi)指標及隨訪1～3年主要心血管不良事件情況。結(jié)果 復(fù)雜病變(B2+C型)占83.2%，人均植入支架1.6個，人均再血管化2.6支，合理使用抗凝抗血小板藥物，胸腔引流量(312±195)ml，輸血占29%，術(shù)后脫機時間(8.0±3.2)h，ICU時間(24±8)h，無PCI及MIDCAB死亡病例，無二次開胸及腦卒中。隨訪1～3年再血管化PCI 2例，均非LAD病變，再發(fā)心絞痛4例，無心源性死亡、急性心肌梗死及急性心衰病例。結(jié)論 合理選擇病例，科學評估病變，分期雜交技術(shù)可用于多支復(fù)雜病變的老年冠心病患者，早期及預(yù)后安全有效。

雜交技術(shù)；微創(chuàng)冠狀動脈搭橋；經(jīng)皮冠狀動脈介入；復(fù)雜冠心病

隨著冠心病治療多元化，人們逐漸認識到復(fù)雜冠心病患者需整合各種技術(shù)、跨專業(yè)治療。深入研究微創(chuàng)冠狀動脈搭橋(MIDCAB)和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)優(yōu)缺點后，孕育出二者優(yōu)勢的“雜交”技術(shù)，它具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點〔1〕。老年冠心病多合并有心、肺、腦、肝、腎功能減退，病情復(fù)雜，人們在探索更為合理的治療方法，雜交手術(shù)無疑對具有多支復(fù)雜病變的老年冠心病患者有巨大的優(yōu)勢〔2〕。本文探討雜交技術(shù)治療老年冠心病多支復(fù)雜病變的安全性和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年1月在我院行雜交手術(shù)病例31例，年齡60～83〔平均(67.8±7.3)〕歲；男22例，女9例；高血壓14例，糖尿病10例，吸煙6例，高脂血癥15例；左室射血分數(shù)(LVEF)(52±4.5)%；穩(wěn)定型心絞痛(SAP)19例，不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)9例，陳舊性心肌梗死(OMI)5例，急性心肌梗死(AMI)2例，慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病10例；腎功能異常6例，肝功能異常6例，升主動脈鈣化10例，復(fù)雜病變B2型59處、C型25處，A型8處，B1型9處。兩支病變5例，三支病變26例；左主干(LM)5例，前降支(LAD)近段28例，回旋支(LCX)27例，右冠狀動脈31例，LAD與LCX分叉處10例。所有病人冠狀動脈造影(CAG)后，由具有心血管介入資質(zhì)的醫(yī)師確定為前降支支架植入困難或高危病例，經(jīng)心內(nèi)科和心外科醫(yī)生聯(lián)合會診后決定采用雜交手術(shù)。如果采取雜交手術(shù)，CAG后對病變做血管內(nèi)超聲(IVUS)及血流儲備分數(shù)(FFR)測定，若FFR≤0.75，說明狹窄可能與缺血有關(guān)，確定血運重建治療。排除腫瘤、預(yù)期壽命短于2年、多器官衰竭、心功能Ⅳ級。

1.2 治療方法 所有病例采取分期雜交手術(shù)。

1.2.1 先PCI后MIDCAB抗栓抗凝藥的使用 又分以下幾種情況：①先對SAP、UAP及AMI患者非LAD病變行PCI治療。SAP、UAP患者PCI后3～5 d行MIDCAB，PCI術(shù)前按照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)》〔3〕要求使用抗凝及抗血小板藥物，PCI術(shù)后停用阿司匹林，靜脈泵入替羅非班及皮下注射低分子肝素、用至MIDCAB術(shù)前天夜12時，MIDCAB術(shù)后第二天胸腔引流量不多，加用阿司匹林和氯吡格雷；AMI時對非LAD病變行PCI治療，1個月后對LAD行MIDCAB，抗凝及抗血小板藥物使用同前；②對已經(jīng)行PCI治療1個月以上的患者，MIDCAB術(shù)前5 d停用氯吡格雷，阿司匹林及低分子肝素用至術(shù)前12 h，術(shù)后使用同前。

1.2.2 先MIDCAB后PCI抗栓抗凝藥的使用 ①病人無胸悶、胸痛缺血癥狀，病情允許，術(shù)前5 d停用氯吡格雷，阿司匹林用至術(shù)前12 h，MIDCAB術(shù)后第二天胸腔引流量不多，加用阿司匹林和氯吡格雷，術(shù)后3～5 d行PCI；②病人有胸悶、胸痛缺血癥狀，病情較重，術(shù)前停用氯吡格雷，靜脈泵入替羅非班及皮下注射低分子肝素，用至MIDCAB術(shù)前天夜12時，其余同前。

1.2.3 PCI技術(shù) PCI是非常成熟的技術(shù)，能有效緩解狹窄所致的缺血癥狀，具體不再贅述。我們的做法是加強團隊的合作，決策有兩名心血管介入醫(yī)師做出，對于臨界病變、分叉病變、彌漫性病變及左主干病變盡量做IVUS及FFR檢查，將FFR≤0.75作為干預(yù)指標之一，充分考慮老年人的特點無可靠證據(jù)絕不干預(yù)。

1.2.4 MIDCAB操作 全身麻醉后，仰臥位，行非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)，皮膚切口上端起于胸骨正中第3肋間水平，下端止于劍突水平，鋸開胸骨下段，于第2前肋間水平橫斷左半胸骨，保留胸骨柄完整。撐開胸骨下段，游離左內(nèi)乳動脈(LIMA)，上至第1肋間。切開并懸吊心包，顯露左前降支并使用八爪魚心臟固定器，游離切開LAD，腔內(nèi)插入分流栓，用8-0 Prolene滑線做LIMA遠端與LAD吻合，使用超聲血流儀測量LIMA橋血流量。

1.3 隨訪 有心血管醫(yī)師專人負責隨訪1～3年，平均(2.0±0.5)年，期間記錄胸悶、胸痛情況，主要心血管不良事件如AMI、心源性猝死、缺血性靶血管血運重建，消化道出血以及肝腎功能。

2 結(jié) 果

入選包含LM及LAD近段在內(nèi)的2～3支病變患者，彌漫鈣化，復(fù)雜病變占比較高(B2型58.4%，C型24.8%)，使用IVUS占71%、FFR占77.4%，對病變充分估計、把握好，PCI時恰當使用切割球囊及旋磨技術(shù)避免了夾層及提高了支架植入成功率，抽吸導(dǎo)管使用恢復(fù)TIMI血流3級比例較高。手術(shù)采取左胸骨下端微創(chuàng)小切口，合理使用抗血小板抗凝藥物，手術(shù)出血量無明顯增加，胸腔引流量為260～800〔平均(312±195)〕ml。人均支架植入(1.6±0.5)個，手術(shù)時間1.6～3.0〔平均(1.8±0.8)〕h。人均再血管化(2.6±0.3)個/人；術(shù)后脫機時間(8.0±8)h；術(shù)后住院時間(12±6)d;9例予輸血。無PCI及MIDCAB死亡病例，無二次開胸及腦卒中，無低心排。隨訪1～3年，再血管化PCI 2例，均非LAD病變，1例為RCA支架內(nèi)再狹窄，另1例為非靶血管病變，再發(fā)心絞痛發(fā)作4例，無心源性死亡、AMI及急性心衰病例。

3 討 論

老年冠心病患者具有多重危險因素，伴有多臟器疾病及自身功能減退，本研究發(fā)現(xiàn)近30%的病人合并有慢性支氣管炎或和慢性阻塞性肺疾病，20%的病人合并有腎功能、肝功能異常，如何使這些病人度過圍術(shù)期是心血管醫(yī)生首先考慮的。老年患者冠脈病變比較復(fù)雜，許多人具有多支復(fù)雜病變，本研究復(fù)雜病變(B2+C型病變)占83.2%，包含LAD近段和左主干病變，SYNTAX評分較高。如何整合各種優(yōu)勢，充分利用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，減少并發(fā)癥，提高近遠期療效是冠心病治療的難點〔4〕。

PCI技術(shù)發(fā)展較快，從最初的單純球囊擴張到現(xiàn)在的藥物洗脫支架(DES)，支架內(nèi)狹窄率已大為降低至3%，切割球囊、旋磨、血栓抽吸、IVUS、FFR等技術(shù)如虎添翼，PCI技術(shù)克服了無數(shù)禁區(qū)，如分叉病變、左主干病變，但不論怎么說支架內(nèi)再狹窄及血栓仍是困擾介入科醫(yī)生的事。臨床研究表明，CABG的LIMA與LAD遠端的吻合橋血管10年通暢率達到95%，病人生活質(zhì)量和存活率改善更佳，目前公認是冠狀動脈再血管化的金標準，靜脈橋的1年通暢率約為70%～93%(平均80%)，而靜脈橋血管遠期狹窄率和血栓與PCI相比無明顯優(yōu)勢〔5〕。

本研究顯示正確合理使用抗栓抗凝藥出血無明顯增加，術(shù)后脫機時間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短。本組病人升主動脈鈣化占32.6%，MIDCAB避免了對升主動脈操作，能減少腦卒中發(fā)生。

雜交技術(shù)分一站式〔6〕和分期雜交，一站式在同一個手術(shù)室同期完成，條件要求較高，本組病例采取分期雜交，包括先PCI后MIDCAB或先MIDCAB后PCI〔7〕。不論何種雜交手術(shù)，人們最擔心的是抗栓抗凝藥的使用問題，一怕手術(shù)出血，二怕支架血栓。本組病例較好地解決了這些問題，未見術(shù)中出血量顯著增加，也未發(fā)生支架內(nèi)血栓。MIDCAG術(shù)前可以使用阿司匹林，停用氯吡格雷，如必須使用，我們選擇GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班靜脈泵入。替羅非班靜脈給藥后達峰值時間小于30 min，半衰期1.5～2 h，腎功能不全半衰期延長3倍，故術(shù)前6～8 h停藥是安全的〔8〕。

Repossini等〔9〕報道100例病人，年齡(66.3±12.0)歲，SYNTAX積分(28.22±7)，進行Hybrid手術(shù)，無院內(nèi)死亡，隨訪(3.5±1.3)年，有1例死于心肌梗死，無主要心血管事件時間生存率82.6%，無靶血管再血管化生存率86.1%。Cox回歸分析糖尿病和非LAD支架內(nèi)再狹窄是重要因素〔10〕。我們應(yīng)該摒棄各行其是，發(fā)揚協(xié)作，客觀評價冠脈病變，聯(lián)合各種優(yōu)秀的醫(yī)療技術(shù)綜合治療冠心病，使患者受益最大化〔9〕。雜交技術(shù)可以使老年人，尤其高齡、多支復(fù)雜病變者獲益最大〔11〕。

1 李 炯，謝定雄，王延震，等.微創(chuàng)小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)與冠狀動脈介入治療結(jié)合治療冠心病〔J〕.蘭州大學學報(醫(yī)學版)，2013；39(4)：51-4.

2 凌云鵬，盧明喻，鮑黎明，等.分站式雜交手術(shù)治療冠狀動脈多支血管病變〔J〕.中國循環(huán)雜志，2014；29(2)：90-3.

3 中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組，中華心血管病雜志編輯委員會.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)〔J〕.中華心血管病雜志,2012；40(4)：271-7.

4 Patel AJ，Yates MT，Soppa GK.What is the optimal revascularization technique for isolated disease of the left anterior descending artery：minimally invasive direct coronary artery bypass or percutaneous coronary intervention〔J〕? Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014；19(1)：144-8.

5 Benedetto U，Raja SG，Soliman RF，etal.Minimally invasive direct coronary artery bypass improves late survival compared with drug-eluting stents in isolated proximal left anterior descending artery disease：a 10-year follow-up，single-center，propensity score analysis〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2014；148(4)：1316-22.

6 Harskamp RE，Bagai A，Halkos ME，etal.Clinical outcomes after hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass surgery：a meta-analysis of 1 190 patients〔J〕.Am Heart J，2014；167(4)：585-92.

7 Adams C，Burns DJ，Chu MW，etal.Single-stage hybrid coronary revascularization with long-term follow-up〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2014；45(3)：438-42.

8 Harskamp RE，Brennan JM，Xian Y，etal.Practice patterns and clinical outcomes after hybrid coronary revascularization in the United States：an analysis from the society of thoracic surgeons adult cardiac database〔J〕.Circulation，2014；130(11)：872-9.

9 Repossini A，Tespili M，SainoA，etal.Hybrid coronary revascularization in 100 patients with multivessel coronary disease〔J〕.Ann Thorac Surg，2014；98(2)：574-80.

10 秦 華，梁先明.新型血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班〔J〕.中國新藥雜志，2002；11(3)：197-200.

11 Wrigley BJ，Dubey G，Spyt T,etal.Hybrid revascularisation in multivessel coronary artery disease：could a combination of CABG and PCI be the best option in selected patients〔J〕? Eur Intervent，2013；8(11)：1335-41.

〔2015-08-28修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

楊慎先(1966-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病介入研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)03-0583-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.025