陳明江 焦俊 羅開毅 龍德輝 李梅

(1.興義市人民醫(yī)院影像科，貴州 興義 562400；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004)

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改良法與傳統(tǒng)法子宮輸卵管造影的對比分析

陳明江1焦俊2羅開毅1龍德輝1李梅1

(1.興義市人民醫(yī)院影像科，貴州 興義 562400；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004)

子宮輸卵管造影； 改良法； 圖像質(zhì)量； 對比分析

本課題擬研究一種規(guī)避醫(yī)務(wù)人員輻射損害且操作簡單、不增加患者費(fèi)用、易普及推廣的改良法子宮輸卵管造影(HSG)。結(jié)合我院病例探討改良法子宮輸卵管造影在不孕癥患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2012年1月至2015年12月臨床診斷為不孕并行子宮輸卵管造影的625例患者，其中改良法558例，年齡17～48歲，平均年齡28.8歲；傳統(tǒng)法67例，年齡19～39歲，平均26.8歲。原發(fā)性不孕159例，繼發(fā)性不孕384例，未注明原發(fā)或繼發(fā)105例，有宮外孕史62例。部分病例隨訪2～12個(gè)月，觀察輸卵管通暢度。納入標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)干凈后 3～7 d、未同房，近 1周內(nèi)血常規(guī)與白帶檢查結(jié)果正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮頸內(nèi)口狹窄者，急性、亞急性生殖性炎癥者。

1.2 方法(改良法) 采用意大利GMM公司生產(chǎn)OPERA FP多功能數(shù)字化X射線機(jī)，索尼750相機(jī)，造影使用揚(yáng)子江藥業(yè)公司生產(chǎn)的非離子型對比劑碘海醇注射液(300 mgI/mL)，TERUMO注射泵ME*TE331/2型?；颊咝g(shù)前排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，窺陰器暴露宮頸口，碘伏消毒宮頸口。把輸液器帶觀察壺段保留50 cm，去除遠(yuǎn)端帶針段，把輸液器進(jìn)氣軟管打結(jié)閉塞，輸液器近端頭插入子宮輸卵管通水管主腔道，輸液器下段端連接已抽入30 mL對比劑注射器并放置于注射泵卡槽內(nèi)，調(diào)好注射速率(300 mL/h)。子宮輸卵管通水管插入宮腔，用5 mL注射器推注4～6 mL空氣充盈球囊，回拉通水管，使球囊嵌頓于子宮頸管口，開啟注射泵。醫(yī)護(hù)人員透視下觀察子宮輸卵管顯影及盆腔彌散情況并擇時(shí)點(diǎn)片，酌情傾斜球管以利觀察。造影過程中密切觀察病人耐受情況，隨時(shí)終止造影。造影完成后1月內(nèi)禁止性生活。圖像經(jīng)后處理技術(shù)篩選、存儲、打片。

1.3 圖像分析 全部圖像均由兩位中級職稱放射診斷醫(yī)師運(yùn)用3分制HSG圖像評分標(biāo)準(zhǔn)[1]分別采用盲法讀片，評價(jià)圖像質(zhì)量及差異，取兩名醫(yī)師一致的判斷為最終判斷結(jié)果。以HSG 圖像質(zhì)量評分≥2分表示圖像符合診斷要求。(1)圖像層次顯示，造影區(qū)域和非造影區(qū)域的對比度：3分，宮腔和輸卵管顯影濃，邊界光滑、連續(xù)，與非造影區(qū)域?qū)Ρ让黠@；2分，宮腔和輸卵管顯影較淡，邊界較毛糙，與非造影區(qū)域?qū)Ρ壬圆睿?分，(2)宮腔和輸卵管顯影很淡，邊界不清，與非造影區(qū)域?qū)Ρ炔睢m腔內(nèi)充盈缺損的顯示：3分，清晰可見，邊界清楚；2分，可見，邊界較清楚；1分，不可見，邊界不清。(3)峽部顯示：3分，清晰可見；2分，可見；1分，不可見。(4)盆腔少量彌散顯示：3分，可見；2分，隱約可見；1分，不可見。(5)偽影：3分，無；2分，有；1分，嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kappa系數(shù)對盲法評分進(jìn)行一致性檢驗(yàn)；HSG圖像質(zhì)量評分進(jìn)行t檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)比較改良法與傳統(tǒng)法子宮輸卵管造影診斷效能與輸卵管再通率差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

兩組HSG患者造影成功率均為100%，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，圖像質(zhì)量與診斷效能均較好且均無明顯差異。圖像質(zhì)量評分結(jié)果：改良法HSG圖像質(zhì)量評分為(2.61±0.45)分，傳統(tǒng)法為 (2.59±0.38)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.349,P>0.05)。由2名醫(yī)師盲法評分改良法與傳統(tǒng)法HSG圖像Kappa值分別為0.727與0.701，由Z檢驗(yàn)結(jié)果(Z=4.13,P<0.001)可知，評分結(jié)果存在較高一致性。改良法患者復(fù)查輸卵管再通成功率為80.6%(371/461)，傳統(tǒng)法造影組患者復(fù)查輸卵管再通成功率77.42%(48/62)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.321,P=0.571)。本研究中，宮粘連(宮腔充盈缺損)、輸卵管病變(阻塞或通而不暢)均通過HSG得到較好呈現(xiàn)。另本組病例中有8例患者，婚后兩年未孕，經(jīng)過改良法HSG后未進(jìn)一步檢查和處理均成功懷孕生子。子宮輸卵管造影結(jié)果見表1。

表1 改良法與傳統(tǒng)法HSG檢查結(jié)果比較[n(%)]

注:a.單位為條,余單位均為n。

3 討 論

子宮輸卵管性不孕癥是導(dǎo)致女性不孕的主要原因之一[2]，目前內(nèi)鏡檢查(包括宮腔鏡、腹腔鏡及生育鏡等)準(zhǔn)確性高，被認(rèn)為是檢查子宮輸卵管形態(tài)與通暢性、盆腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3-4]，但其費(fèi)用較高且為有創(chuàng)檢查，對輸卵管的具體阻塞部位和性質(zhì)難以確定，需要在麻醉下進(jìn)行，有一定的技術(shù)難度，不易推廣普及，不適宜作為篩查手段。HSG是診斷子宮宮腔、輸卵管形態(tài)及通暢的最簡單的檢查方法，對輸卵管的走形、形態(tài)、結(jié)扎部位、吻合是否通暢、梗阻部位、粘連、盆腔彌散均能作出較準(zhǔn)確的判斷，對子宮的宮腔形態(tài)、子宮畸形、充盈缺損及粘連有很好的判斷。

傳統(tǒng)HSG是臨床醫(yī)護(hù)人員暴露于X射線下手工操作，存在射線危害，本組共有67例采用傳統(tǒng)HSG，分析其原因是個(gè)別醫(yī)師操作不熟練或子宮頸管粘連嚴(yán)重需硬性通液器推藥。本研究558例改良法HSG，對造影推藥連接裝置進(jìn)行改進(jìn)，依靠注射泵注藥而規(guī)避臨床醫(yī)師X線輻射損傷。兩組HSG患者造影成功率均為100%，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。本組結(jié)果顯示，改良法與傳統(tǒng)法HSG均清晰顯示子宮宮腔粘連、子宮畸形、輸卵管阻塞或通而不暢等病變；改良法HSG圖像質(zhì)量評分稍高于傳統(tǒng)法，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對于細(xì)節(jié)的顯示能力和管腔邊界的清晰度顯示改良法效果更佳。改良法患者復(fù)查輸卵管再通成功率為80.6% (371/461)，高于常規(guī)造影組患者復(fù)查輸卵管再通成功率77.42%(48/62)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究改良法HSG依靠注射泵注藥，且注藥過程中隨著壓力增加，顯示部分梗阻輸卵管有再通的治療作用，本組病例中有8例患者，婚后2年未孕，經(jīng)過改良法HSG后未經(jīng)其他檢查和治療而懷孕，這表明子宮輸卵管造影對不孕癥有一定的治療作用，可能與造影壓力對輸卵管輕度炎癥粘連可有分離作用及機(jī)械性沖洗作用，亦可能與碘離子的局部殺菌作用有關(guān)。注射壓力與梗阻輸卵管再通的相關(guān)性有待以后進(jìn)一步更大樣本的研究。如輸卵管阻塞不能顯影，適當(dāng)增加壓力仍不能改善或觀察有靜脈、淋巴顯影跡象立即停止注藥。本組病例造影中發(fā)生靜脈或淋巴逆流較少，未見血管栓塞現(xiàn)象，造影逆流的發(fā)生多與造影時(shí)間較短、速度過快、壓力過大、月經(jīng)持續(xù)時(shí)間較長、輸卵管不通暢、子宮畸形以及繼發(fā)性不孕等有關(guān)系。

本研究使用非離子型對比劑碘海醇注射液，其黏滯度低，通過性好，節(jié)約檢查時(shí)間且毒副反應(yīng)小[5]。本研究組無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，部分病人出現(xiàn)下腹脹痛伴頭暈、惡心、嘔吐癥狀。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，HSG的不良反應(yīng)是由碘對比劑直接刺激與宮腔內(nèi)壓力增大所致，此外，導(dǎo)管進(jìn)入宮腔的機(jī)械刺激導(dǎo)致的精神緊張和迷走神經(jīng)興奮，也是導(dǎo)致HSG不良反應(yīng)的原因之一。HSG的不良反應(yīng)常表現(xiàn)為下腹脹痛，也可伴頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，少數(shù)患者還會出現(xiàn)迷走神經(jīng)亢進(jìn)，即面色蒼白、大汗淋漓、心動過緩、血壓下降、胸悶等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、暈厥，甚至休克。近年來有國外文獻(xiàn)推薦用釓等非離子型對比劑，其特點(diǎn)是更為安全、黏稠度低、流動性好，能充分顯示輸卵管細(xì)微結(jié)構(gòu)和短期內(nèi)即可觀察對比劑彌散情況，尤其對于碘過敏者可作為HSG的首選對比劑。本研究未與腹腔鏡或?qū)m腔鏡檢查對比分析，因此研究結(jié)果存在假陰性或假陽性可能，研究結(jié)論尚需多中心、大樣本量的研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。

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貴州省黔西南州科技計(jì)劃項(xiàng)目(2015-2-08)

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