朱麗芳

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，昆明 650032)

【理論探討】

張錫純論治淋證特色

朱麗芳

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，昆明 650032)

歷代醫(yī)家對淋證雖有諸多論述，但張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中有關(guān)淋證的論述較為詳細(xì)和精辟。其論治淋證，宗前人之長，將淋證分為氣、血、 勞、砂、膏、寒、毒七淋, 究其病因病機(jī)為腎虛為本，膀胱積熱為標(biāo)。治療注重扶正祛邪兼顧，病證結(jié)合，創(chuàng)立了多首淋濁專方。張錫純精研醫(yī)理，熟識藥性，遣方用藥多具特色，對許多藥物均具有獨(dú)特的見解，其發(fā)現(xiàn)的某些獨(dú)特功效和主治，為后人臨床應(yīng)用提供了重要的借鑒，所創(chuàng)立的理法方藥在臨床上具有重要的指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值。

淋證；學(xué)術(shù)思想；病因病機(jī)；辨治特色；張錫純

淋證是指小便頻數(shù)、滴瀝刺痛、欲出未盡、少腹拘急或痛引腰腹的病證，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的泌尿系統(tǒng)急慢性感染、結(jié)石、結(jié)核、急慢性前列腺炎以及乳糜尿等。近代名醫(yī)張錫純論治淋證宗前人之長，注重辨證，根據(jù)淋證的病因病性以及臨床表現(xiàn)進(jìn)行論治，選藥獨(dú)特，用藥精要，茲述其治淋證之要，以窺其學(xué)術(shù)思想之斑。

1 腎虛為本，膀胱積熱為標(biāo)

淋證論述始見于《素問·六元正紀(jì)大論》：“陽明司天之政, 初之氣小便黃赤, 甚則淋?！焙蟠t(yī)家多有發(fā)揮，如《諸病源候論》中即有石淋、勞淋、氣淋、血淋、膏淋、寒淋、熱淋的論述；《丹溪心法·淋》曰：“淋有五，皆屬乎熱?！比欢鴮α茏C論述最為詳細(xì)和精辟者，乃近代醫(yī)家張錫純。張氏宗前人之長，將淋證分為血淋、膏淋、氣淋、勞淋、石淋、寒淋、毒淋等七淋[1]。

對于病因病機(jī)，張錫純認(rèn)為淋證多虛實(shí)夾雜，以腎虛為本，膀胱積熱為標(biāo)。如血淋常因縱欲太過、腎虛生熱或妄補(bǔ)相火動(dòng)，以致“血室血熱妄動(dòng)”；膏淋“多由腎臟虧損，暗生內(nèi)熱”；氣淋多因“其人下焦本虛，素蘊(yùn)內(nèi)熱……虛熱與濕熱互結(jié)于膀胱，滯其升降流通之機(jī)”；勞淋多因“勞而陰虧熱熾，熏蒸膀胱”；石淋多因“三焦氣化瘀滯……膀胱暗生內(nèi)熱，內(nèi)熱與瘀滯煎熬，久而結(jié)成砂石”；對于寒淋他認(rèn)為其實(shí)質(zhì)亦不離腎虛熱積，乃平素腎虛之體、復(fù)感寒邪所致：“此實(shí)有寒熱凝滯，寒多熱少之淋”。

另外，張錫純首次將花柳毒淋歸屬于淋證范疇，認(rèn)為乃因污濁穢氣逆入尿道，而致血瘀肉腐成膿所致，癥見疼痛異?；蚣姘诐峄蚣婺缪?/p>

可見，張錫純所論淋證雖有寒熱虛實(shí)之分，但以熱居多，寒較少見。

2 病證結(jié)合，創(chuàng)立諸方

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》設(shè)“淋濁方”專篇，創(chuàng)14首淋濁方，對各淋的論治從病因病機(jī)及癥狀制方選藥均作了詳細(xì)論述。從其擬方可窺見，張錫純治療血、氣、勞、砂、寒、膏諸淋喜用山藥、黃芪扶正，輔以滋陰清熱、利尿通淋之杭芍，并根據(jù)諸淋各自特點(diǎn)，或佐以固澀滑脫如龍骨、牡蠣，或佐以化滯如乳香、沒藥，或佐以清熱如知母、生地、白頭翁，或佐以消化砂石如雞內(nèi)金、樸硝、硝石，或佐以溫通利尿如小茴香、椒目，以期標(biāo)本兼顧，清除邪氣[2]。如血淋，癥見“或紅、或白，成絲、成塊，溺時(shí)杜塞牽引作疼”擬理血湯，方中以“山藥、阿膠補(bǔ)腎臟之虛，白頭翁清腎臟之熱，茜草、螵硝化其凝滯而兼能固其滑脫，龍骨、牡蠣固其滑脫而兼能化其凝滯，芍藥利小便而兼能滋陰清熱”。膏淋癥見“小便溷濁，更兼黏稠，便時(shí)淋澀作疼”擬膏淋湯，方中以“山藥、芡實(shí)補(bǔ)其虛，而兼有收攝之功；龍骨、牡蠣固其脫，而兼有化滯之用；地黃、芍藥以清熱利便；潞參以總提其氣化”等?？傊瑯?biāo)本兼顧，扶正祛邪。常將補(bǔ)虛、清熱、化瘀滯、固攝等法融于一方，再根據(jù)各淋證的特征，或配以排石，或佐以泄?jié)?，或化瘀解毒，或行氣等法，值得我們臨證細(xì)研。

3 用藥精要，多具特色

張錫純對許多藥物都有其獨(dú)到見解，他發(fā)現(xiàn)的某些獨(dú)特功效和主治，為后人臨床應(yīng)用提供了重要的借鑒意義。在淋證的遣方用藥中，同樣體現(xiàn)了他熟識藥性、用藥精要、多具特色的特點(diǎn)。

3.1 雞內(nèi)金善化瘀積和砂石

石淋，張錫純以雞內(nèi)金為主藥，配以硼砂、硝石化石。雞內(nèi)金乃雞之脾胃也，《本草綱目》謂“治小兒食瘧，療大人淋漓反胃，消酒積，主喉閉乳娥，一切口瘡，牙疳諸瘡。”而他認(rèn)為其善化有形郁積，兼有以脾胃補(bǔ)脾胃之妙，能助健補(bǔ)脾胃之藥特立其功。其中原含有稀鹽酸, 故其味酸而性微溫，善化瘀積和消化砂石。

3.2 白頭翁清腎臟之熱

白頭翁一藥，《傷寒論》中張仲景用來治療厥陰熱痢下重者，而治療血淋及溺血時(shí)卻以白頭翁清腎臟之熱?！鞍最^翁不但治因熱之帶證甚效也。剖取鮮根，以治血淋、溺血與大便下血之因熱而得者甚效”。張錫純曰：“白頭翁通體白芒，花微香，味微苦，乃草中稟金性者”，“其臨風(fēng)偏靜，特立不撓，因?yàn)槠浞A金性之剛也，可用以平木息風(fēng)；又因其一莖直上，故治下重，使風(fēng)上達(dá)，而不迫注也”。還指出“此藥多生于崗埠之陰，其性寒涼，其味苦而兼澀，涼血之中大有固脫之力，故拙擬理血湯中，白頭翁清腎臟之熱，以治血淋及溺血?！?/p>

3.3 白芍滋陰清熱、利小便

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂白芍：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。”張景岳亦指出：“其性陰沉，故入血分，補(bǔ)血熱之虛，瀉肝火之實(shí)，固腠理，止熱瀉，消癰腫，利小便，除眼疼，退虛熱?！睆堝a純創(chuàng)設(shè)治療淋濁方劑14首，其中9首應(yīng)用了生白芍，廣泛用于治療諸淋。張錫純?nèi)∑洹袄”慵婺茏剃幥鍩帷敝π?，認(rèn)為“芍藥味苦微酸，性涼多液，善滋陰養(yǎng)血，退熱除煩，故能斂上焦浮越之熱，下行自小便瀉出，為陰虛有熱小便不利之要藥”。

3.4 山藥滋陰固腎

《景岳全書》謂：“山藥能健脾補(bǔ)虛，滋精固腎，治諸虛百損?！睆堝a純喜用山藥治療多種病證。在淋濁方中有6方應(yīng)用了山藥，其中理血湯、膏淋湯、勞淋湯、寒淋湯、澄化湯5方均以山藥為君藥。他認(rèn)為“山藥之性能滋陰又能利濕，能潤滑又能收澀，是以能補(bǔ)肺、補(bǔ)腎、兼補(bǔ)脾胃。在上能清，在下能固，利小便而止大便?！辈⒅赋觯骸瓣幪撔”悴焕撸剿幙衫”?。氣虛小便不攝者，服山藥可攝小便。”“山藥為滋陰之良藥，又為固腎之良藥，以治淋證之淋澀頻數(shù)，誠為有一無二之妙品”。

3.5 龍骨、牡蠣善治淋證

張錫純尊《本經(jīng)》及張仲景之旨，認(rèn)為二藥為收澀之品，但具開通之力，二藥斂正氣而不斂邪氣，常用于治療各種淋證、遺精白濁、大便滑瀉、小便失禁、女子崩帶等，莫不應(yīng)手取效。如理血湯、膏淋湯、澄化湯、清腎湯、醒脾升陷湯、清帶湯等均使用了生龍骨、生牡蠣。對小便頻數(shù)疼澀者亦放膽使用龍骨、牡蠣治療，毫不慮其收澀之性。認(rèn)為“龍骨、牡蠣斂正氣而不斂邪氣，即證兼瘀、兼疼或兼外感，放膽用之，毫無妨礙。”如其治一叟年70余，遺精白濁，小便頻數(shù)，微覺疼澀。診其六脈平和，兩尺重按有力，知其年稍高，而腎經(jīng)確有實(shí)熱也，投以清腎湯5劑痊愈。

3.6 鴉膽子善治毒淋

鴉膽子苦、寒，世人少用。在淋證中，張錫純用于治療毒淋，認(rèn)為鴉膽子善消毒菌更甚于西藥，因“鴉膽子味至苦，而又善化瘀解毒清熱”等。指出西藥治毒淋常有不效之時(shí)，如毒淋之兼血淋者，但用西藥多不效，而給予鴉膽子、三七、鮮小薊根并用則效。因“鴉膽子味至苦，而又善化瘀解毒清熱”，三七“解毒化腐生肌”，鮮小薊根“善消血中之熱毒，又能化瘀開結(jié)”是也。

總之，張錫純治療淋證醫(yī)理分明，用藥精要，多具特色，為后人提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

[1] 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄(上冊)[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1995:97-109.

[2] 羅光浦.張錫純治療淋證學(xué)術(shù)思想探要[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2001，19(2)：111.

朱麗芳(1970-)，女，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合脾胃病與風(fēng)濕病的臨床與研究。

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2016-09-11