汪 興 張念志

安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230038

?

張念志教授治療郁證經(jīng)驗(yàn)擷萃

汪 興1張念志2△

安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230038

張念志教授認(rèn)為郁證病機(jī)之根本為氣機(jī)郁滯、虛實(shí)轉(zhuǎn)化，主張?jiān)谥委熯^(guò)程中注重行氣開(kāi)郁，同時(shí)要兼顧其兼證，做到虛中有補(bǔ)、實(shí)中有瀉。其自擬“郁證方”治療郁癥臨床療效確切。

郁證；病因病機(jī)；張念志；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；診療特色

郁證作為獨(dú)立的病證名稱(chēng)首見(jiàn)于明代虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳》，是指以心情抑郁、情緒不寧、或易怒喜哭、或伴胸脅脹痛、或咽中如有異物梗阻、失眠等為主要臨床表現(xiàn)的一種病證[1]。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“抑郁癥”、“焦慮癥”、“癔癥”等以郁證為主要臨床表現(xiàn)的疾病。

張念志教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任，安徽省首屆名中醫(yī)，安徽省第2屆江淮名醫(yī)，從事臨床、教學(xué)、科研工作近30年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤善于內(nèi)科雜病診治。余有幸跟隨其學(xué)習(xí)，研究其臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想，受益匪淺?，F(xiàn)將張念志教授關(guān)于郁證診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

關(guān)于郁證病因的描述最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·舉痛論》所言：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”[2]，認(rèn)為情志郁結(jié)不舒是導(dǎo)致郁證發(fā)病的主要原因。后《丹溪心法》創(chuàng)立了“六郁”學(xué)說(shuō)，分為氣、血、熱、食、濕、痰。明代龔?fù)①t《壽世保元·郁證》中指出: “夫郁者，結(jié)聚不得發(fā)越也，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降……六郁之病見(jiàn)矣”[3]。李中梓在《證治匯補(bǔ)》中提出心郁、肝郁、脾郁、肺郁、腎郁的“五臟郁證”的觀點(diǎn)。《古今醫(yī)統(tǒng)大全》提出：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)”的病因，且病情變化多端。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》記載：“靈機(jī)記性不在心在腦”，并提出血瘀致郁的病機(jī)。

張念志教授認(rèn)為，郁證病位首先在肝，可累及心、脾、腎。病機(jī)關(guān)鍵為氣機(jī)阻滯。肝為剛臟，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，橫逆犯脾，則致肝脾不和；氣郁日久，郁而化火擾心，則致心肝火旺；進(jìn)一步者，化火傷陰，心失所養(yǎng)，腎陰耗傷；憂(yōu)思傷脾，脾失運(yùn)化，化源不足，則氣血耗傷，心脾兩虛。其病理因素有虛實(shí)之分，初期多以氣、血、痰、濕、火、食郁滯為主，多見(jiàn)于青中年女性；病久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，引起心、肝、脾、腎氣血陰精的虧損，以老年女性多見(jiàn)。張念志教授主張?jiān)谥委熡糇C過(guò)程中要注重理氣開(kāi)郁，調(diào)暢氣機(jī)；同時(shí)根據(jù)其兼證，實(shí)證以消為主，虛證以補(bǔ)為主，虛實(shí)互見(jiàn)者，則二者兼顧。

2 診療經(jīng)驗(yàn)

張念志教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)病因病機(jī)，在柴胡疏肝散的基礎(chǔ)上自擬郁證方(柴胡15g，枳殼6g，佛手10g，石斛10g，陳皮10g，茯苓10g，柏子仁10g，黃芩10g，淡豆豉10g，梔子10g，合歡皮10g，炙甘草6g)治療。方中柴胡疏肝解郁，透泄氣機(jī)郁滯，為君藥；臣以黃芩、梔子苦寒，清泄郁熱；佛手理氣疏肝止痛，石斛滋養(yǎng)陰液，使行氣而不傷陰，滋而不膩共為臣藥；陳皮、枳殼理氣行滯；合歡皮、柏子仁解郁安神；淡豆豉宣散邪熱、除煩；茯苓健脾益氣，均為佐藥。甘草能調(diào)和諸藥，為使藥。全方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，主次分明，標(biāo)本同治，共奏疏肝行氣，養(yǎng)心安神之功。臨證時(shí)，若脅肋脹痛較甚者，可加青皮、郁金等行氣止痛；噯氣頻發(fā)者可加旋復(fù)花、代赭石、半夏等和胃降逆；食滯腹脹者，可加二芽、神曲、雞內(nèi)金等消食化滯。

3 病案舉例

患者王某，女，30歲。2017年2月28日初診?；颊咦栽V3月前因與家人吵架生氣后，出現(xiàn)胸脅脹滿(mǎn)，噯氣頻發(fā)，劍突下壓痛，燥熱煩躁，心情郁悶時(shí)則加重，轉(zhuǎn)移注意力及心情舒暢時(shí)則癥狀減輕，失眠多夢(mèng)，心情抑郁。舌淡紅，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：抑郁癥；中醫(yī)診斷：郁證(肝氣郁結(jié)證)。治法：疏肝解郁，理氣暢中。處方：郁證方去石斛,加南沙參20g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服，并囑多運(yùn)動(dòng)，鍛煉身體，條暢情緒。二診(2017年3月7日)：胸脅脹滿(mǎn)、噯氣、燥熱煩躁、失眠多夢(mèng)等諸癥較前減輕。舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。上方去南沙參、淡豆豉、梔子，加石斛10g，青皮6g，白術(shù)10g，白芍10g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。三診：胸脅脹滿(mǎn)、噯氣等癥狀較前明顯減輕，服藥期間與家人爭(zhēng)吵一次后，胸中有燥熱感，失眠加重。舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。三診(2017年3月14日)方去白術(shù)、白芍、青皮，加淡豆豉10g，梔子10g，酸棗仁10g，茯神10g，柏子仁20g，7劑，每日1劑，水煎服，鞏固療效。后隨訪，諸癥均消，心情平和，睡眠尚可，治療效果滿(mǎn)意。

按：本案患者由于與家人起爭(zhēng)執(zhí)后，出現(xiàn)情志不舒，煩躁易怒，失眠多夢(mèng)等癥狀，系肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，郁而化火，襲擾心神所致。張念志教授認(rèn)為氣郁是“六郁”發(fā)病的關(guān)鍵，故以疏肝解郁為治療大法，在柴胡疏肝散基礎(chǔ)上，加上黃芩、淡豆豉、梔子清熱除煩；合歡皮、柏子仁、茯神、酸棗仁養(yǎng)心安神；茯苓、佛手理氣健脾；石斛滋養(yǎng)心胃之陰。臨床收效確切。

[1]張伯禮,薛博瑜.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:269.

[2]王洪圖.內(nèi)經(jīng)講義[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,2002: 186.

[3]明.龔?fù)①t.壽世保元[M].北京: 中國(guó)中醫(yī)藥科技出版社,2011:79.

國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科-中醫(yī)老年病(2012-170)；國(guó)家自然基金項(xiàng)目：81473675；安徽省自然基金項(xiàng)目：1508085MH164。

汪興(1993-)，男，漢族，碩士，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：1165712148@qq.com

指導(dǎo)老師：張念志(1968-)，男，漢族，博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：1165712148@qq.com

R249.2

A

1007-8517(2017)13-0075-02

2017-04-28 編輯：陶希睿)