李天容

四川省涼山州寧南縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)婦科，四川 寧南 615400

醫(yī)話醫(yī)案

調經(jīng)、促排、助孕三步法治療PCOS性不孕臨床體會

李天容

四川省涼山州寧南縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)婦科，四川 寧南 615400

多囊卵巢綜合征性不孕目前是難治的婦科疾病之一，呈逐年上升趨勢，其治療方法仍無統(tǒng)一標準，中醫(yī)藥治療多囊卵巢綜合征性不孕有一定的優(yōu)勢，筆者采用中醫(yī)調經(jīng)、促排、助孕三步療法治療多囊卵巢綜合征性不孕，注重經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期治療，著重改善患者月經(jīng)周期、排卵狀況以及生活質量，其療效明顯、副作小，受孕率高，值得臨床推廣。

多囊卵巢綜合征；不孕；調經(jīng)；促排；助孕

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)為婦科臨床多發(fā)病、常見病、難治病，在育齡婦女中的患病率為5%～10%，占排卵障礙性不孕癥患者75% 左右[1]。PCOS是發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)多態(tài)性的內分泌綜合癥，以月經(jīng)紊亂、不孕、肥胖、多毛、雙側卵巢持續(xù)增大，以及持續(xù)無排卵、雄激素過多為臨床特征。筆者在多年臨床工作中，運用中醫(yī)調經(jīng)、促排、助孕三步療法結合辨證與辨病治療PCOS性不孕，取得較好的臨床療效，現(xiàn)總結介紹如下。

1 中醫(yī)對PCOS性不孕的認識

中醫(yī)古籍中并無“多囊卵巢綜合征”這一病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)的“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇。

1.1 中醫(yī)“腎主生殖”理論 《素問·上古天真論》指出“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……”。中醫(yī)認為 “腎藏精，主生殖”，中醫(yī)“腎主生殖”理論認為腎精是產(chǎn)生卵子和孕育胎兒之根本，女子先天之精，秉承于父母，是構成胚胎發(fā)育的基本物質，相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的“卵泡”，賴后天之精充養(yǎng)，腎精虧虛是導致卵子難以發(fā)育成熟及排卵功能障礙的根本原因[2]，腎陽鼓動腎陰滋長，運行氣血，若腎陽虧虛， 同樣影響卵子發(fā)育成熟并導致排卵受阻。

1.2 PCOS性不孕的病因病機 PCOS性不孕病因多樣，病機復雜，中醫(yī)認為其發(fā)病與腎、肝、脾關系密切，其中腎虛是根本病機，肝郁脾虛是內在因素，痰濕、氣滯、血瘀為標，導致的腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調，致使月經(jīng)稀少、月經(jīng)停閉、不孕等，屬本虛標實之證，是PCOS 性不孕發(fā)病的主要病理機制[3]。中醫(yī)認為其核心病機是卵泡發(fā)育障礙，即卵泡不能發(fā)育成熟和卵泡壁過度增生不能破裂而致卵泡閉鎖。吳克明[4]認為卵泡發(fā)育障礙性病證與腎關系最為密切，腎精不足，因虛致瘀，沖任胞宮受阻，以致卵子失養(yǎng)，不能成熟排出是其發(fā)病關鍵。綜上所述，腎精充盛是卵子發(fā)育和月經(jīng)正常的保證，腎陰為卵子成熟提供物質基礎，腎陽為卵子排出提供內在動力，卵泡發(fā)育成熟和排出是以腎精充盛而滋養(yǎng)、腎氣旺盛而推動為前提條件的。

2 調經(jīng)、促排、助孕三步療法

中醫(yī)認為“男精壯而女經(jīng)調，有子之道也”，卵子發(fā)育成熟并能順利排出，是成胎受孕的必備條件，正常精卵結合順利，孕卵著床穩(wěn)定，才能夠使胚胎正常發(fā)育至分娩。月經(jīng)紊亂是PCOS的主要表現(xiàn)之一，“經(jīng)水出諸腎”，腎精充盈，經(jīng)水調暢，則易受孕，經(jīng)水不調實際上已提示排卵異常，無排卵或者排卵障礙皆難以成孕。針對PCOS性不孕患者的調經(jīng)、促排、助孕三步療法是根據(jù)婦女月經(jīng)周期各階段的陰陽消長、轉化的特點，以補腎為核心進行周期節(jié)律誘導的治療方法，結合月經(jīng)周期中四期演化規(guī)律，按照月經(jīng)周期的時相節(jié)律給藥，達到調控腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能從而調整月經(jīng)周期，多遵循滋腎養(yǎng)血-活血化瘀-補腎-活血化瘀的序貫立法原則[5]。

2.1 調經(jīng) (經(jīng)后期治療) 經(jīng)后期為卵泡發(fā)育生長時期，一般10d左右，經(jīng)行之后血?？仗?，屬于在腎氣作用下逐漸蓄積精血之期，為腎之陰陽消長中的陰長高峰時期，腎陰精血是卵泡發(fā)育的物質基礎，腎陰精血充盛，卵泡才能逐漸長大，得以正常發(fā)育，所以在經(jīng)行后期，當養(yǎng)血促使陰血生長，兼活血以利陰陽轉化，同時謹守病機不忘補腎，治以滋腎益陰養(yǎng)血為主，使天癸盛，沖任充，同時不忘疏肝調理氣血、健脾充養(yǎng)后天，或化痰除濕等，促進子宮內膜增長及卵泡發(fā)育成熟為目的，為排卵作充分準備?，F(xiàn)代藥理研究[6]發(fā)現(xiàn)補腎中藥有類激素樣作用，通過影響促性腺激素釋放激素調節(jié)機體生殖功能，促進卵泡發(fā)育。臨床自擬補腎五子湯為基本方加減，方用炒杜仲30g，山藥30g，菟絲子30g，覆盆子15g，枸杞子15g，車前子10g，五味子10g，熟地黃30g，黃精20g等補腎陰養(yǎng)血填精。該方即五子衍宗丸加減化裁而來，五子衍宗丸來源于《攝生眾妙方》，能填精益腎，用于治療腎虛腰痛及久不生育。古謂本方有填精、補髓、益腎的作用，稱之為種子方，為繁衍宗嗣種子的良方，甚至被譽為“古今種子第一方”[7]。兼肝郁者加香附10g，柴胡10g，青皮10g等疏肝行氣調經(jīng)；兼脾虛者加黨參30g，白術15g，陳皮15g，炒麥芽20g等補益脾氣；兼痰濕者加蒼術20g，半夏15g等化痰除濕；臨證中若性激素水平檢查顯示高雄激素血癥者加丹參15g，黃芪30g；泌乳素升高者加炒麥芽30g，炒稻芽15g，或合并二甲雙胍緩釋片口服以降低泌乳素。

2.2 促排 (經(jīng)間期治療) 經(jīng)間期即排卵期，一般1～3d，是促排卵的時機，謂“的候”、“真機”也，為重陰轉化期，陰精盛，重陰轉陽，沖任氣血活動顯著時期，治療上以促進卵子排出為目的，以補腎活血化瘀為主，兼行氣通絡，振奮腎陽，使施瀉而促排卵。臨床上在口服中藥的同時需動態(tài)監(jiān)測卵泡，PCOS性不孕患者往往月經(jīng)周期推后，故監(jiān)測卵泡尤為重要，在月經(jīng)第10天左右開始動態(tài)監(jiān)測卵泡，治療過程中根據(jù)BBT的變化及宮頸粘液檢查或者B超監(jiān)測等預測排卵情況。若無成熟卵泡則按經(jīng)后期治療，若卵泡生長至18～22mm時即可用口服中藥促使卵子排出，臨床自擬補腎促排湯加減：炒杜仲30g，懷山藥30g，黃精15g，菟絲子30g，羌活15g，香附9g，雞血藤24g，丹參9g等補腎活血化瘀以促使卵泡排出，排卵后基礎體溫持續(xù)上升，內膜增厚為受精卵著床提供有利條件。在治療過程中若卵泡持續(xù)增長不破裂，則可在補腎活血化瘀基礎上加路路通15g，皂角刺15g以通絡排卵，并同時配合適當跳躍運動促進卵泡破裂排出。

2.3 助孕(經(jīng)前期治療) 經(jīng)前期即黃體期，一般14d左右，經(jīng)前期陰充陽長，血海逐漸盈滿，以維持腎陰陽相對平衡狀態(tài)，治療上以幫助精卵結合促進受孕為目的。經(jīng)前期是助孕的關鍵時期，排卵后基礎體溫升高持續(xù)2d以上，可進行經(jīng)前期助孕治療，臨床上自擬補腎助孕湯加減：炒杜仲30g,續(xù)斷20g,桑寄生20g,懷山藥20g,菟絲子30g,肉蓯蓉10g,熟地黃30g,香附10g等以補腎養(yǎng)血溫陽助孕為主。若BBT高溫相維持到12d以上無下降趨勢降者，即查血HCG, 血HCG﹤10IU/mL者以補腎助孕湯加減繼續(xù)補腎養(yǎng)血助陽，若BBT高溫相維持到12～17d已下降，血HCG﹤10IU/mL者則進入下一周期治療，注意行經(jīng)期為重陽轉化期，重陽則開，血海滿盈而溢下，沖任氣血變化急驟，宜補腎活血調經(jīng)為主，為備孕打下基礎。若BBT高溫相維持到12d以上未降者即查血HCG, 血HCG﹥10IU/mL即進行中西醫(yī)結合保胎治療，定期監(jiān)測血HCG、孕酮、雌二醇，慎用活血辛溫之品，方用泰山磐石散加減補腎安胎。

3 典型案例

王某，女，26歲，已婚，G1P0,初診時間：2014年9月8日。

主訴：月經(jīng)周期推后10余年，未避孕未孕2年。患者l3歲月經(jīng)初潮，初潮后即出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，常2～3月一行，伴月經(jīng)量少，色暗紅，曾反復口服黃體酮膠囊治療，停藥后月經(jīng)仍然不規(guī)則，婚后1年因停經(jīng)3月在院外診治，給予達英．35治療3個月，治療期間月經(jīng)正常但月經(jīng)量少，停藥后又出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，前來就診。末次月經(jīng)2014年6月02日，患者夫妻性生活正常，丈夫精液等檢查正常。訴平素自覺腰膝酸軟，痰多，舌質淡，苔薄黃，脈沉細。婦科檢查：未見異常。陰道彩超示：雙側卵巢呈多囊樣改變；子宮大小：4.3cm×4.4cm×2.8cm,左側卵巢大小2.9cm×2.0cm，內可見數(shù)十個直徑約0.3cm的小卵泡，右側卵巢大小3.2×2.8cm，內可見數(shù)十個直徑約0.3cm的小卵泡。性激素檢查：LH： 15．89 mIU/mL，F(xiàn)SH：6．20IU/L， E2：45．98 pg/mL，P：0．96 ng/mL，T：53．78 ng/dl，PRL：20．19 ng/mL。中醫(yī)診斷：①月經(jīng)后期；②不孕。西醫(yī)診斷：1.PCOS；③不孕。辨證：腎虛痰濕。治法：滋陰補腎，化痰除濕。治療方案：先予黃體酮膠囊口服，讓月經(jīng)來潮，患者于2014年9月16日月經(jīng)來潮，以調經(jīng)為主，予補腎五子湯加減，方藥：炒杜仲30g,山藥30g,菟絲子30g,覆盆子15g,枸杞子12g,車前子9g,五味子9g,山藥20g,山茱萸10g,蒼術20g,半夏15g,丹參20g,黃芪40g。于月經(jīng)第5天始服，并測BBT，于月經(jīng)期第10天開始B超監(jiān)測卵泡，提示無成熟卵泡，繼續(xù)服藥至月經(jīng)來潮即停藥。

二診：藥后腰膝酸軟及痰多緩解，于2014年10月20日經(jīng)行，量中，以調經(jīng)為主，繼續(xù)予補腎五子湯加減，于月經(jīng)第5天始服，繼續(xù)測BBT，監(jiān)測卵泡。

三診：藥后于2014年11月14日B超提示右側卵巢見1.5cm×1.2cm大小卵泡，第二日B超提示右側卵巢見1.8cm×2.0cm大小卵泡，以促排為主，予補腎促排湯加減，方藥：炒杜仲30g,懷山藥30g,黃精15g,菟絲子30g,羌活15g,香附9g,雞血藤24g,丹參9g，連服2日，囑同房。

四診：藥后測BBT持續(xù)升高2d，以助孕為主，予補腎助孕湯加減，方藥：炒杜仲30g,續(xù)斷20g,桑寄生20g,懷山藥20g,菟絲子30g,肉蓯蓉10g,熟地黃30g,香附10g。

五診：患者測BBT高溫相第16天，查血HCG 164.5IU/mL，E2：245.98 pg/mL，P：24.96 ng/mL，查血結果提示已經(jīng)受孕，予泰山磐石散加減補腎安胎.繼續(xù)調理至12周。

隨訪至2015年7月25日剖宮產(chǎn)一男嬰。

4 結語

PCOS導致生育年齡段的婦女不孕，給患者的生理、心理健康、家庭關系造成巨大的影響。對此類患者的治療，要以妊娠為目標，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢與特色，結合西醫(yī)的檢查手段以及中藥現(xiàn)代藥理研究結果，應根據(jù)患者月經(jīng)周期變化規(guī)律，以調經(jīng)為先，藥物劑量應根據(jù)病情的輕重變化，其次是選擇合適時機促排卵、把握經(jīng)前期助孕關鍵階段治療，此外PCOS性不孕癥患者在治療時要改變不良生活方式，肥胖者需減肥，禁止煙酒，一部分患者多存在胰島素抵抗或高雄激素血癥，中醫(yī)藥治療的同時可聯(lián)合使用抗胰島素抵抗藥物，西藥達英-35有較強的對抗雄激素作用，但停藥后多項指標均會恢復原樣，氯米芬促排卵率高但妊娠率低，且有20%～25%的患者反應不良[8]，故對PCOS 不孕癥患者采用調經(jīng)、促排、助孕三步療法效果顯著，治療費用低，毒副作用小，改善內分泌優(yōu)勢明顯，治療后不良反應率低，改善患者月經(jīng)周期、排卵狀況以及生活質量效果較好，增加排卵成功率，使得患者成功妊娠，臨床上值得推廣。

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李天容(1978-)，女，彝族，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)藥防治婦科不孕病癥研究。E-mail：195619130@qq.com

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1007-8517(2017)05-0088-03

2016-12-22 編輯：梁志慶)