韓李燕 孫銘良 魏 靜

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014；2.濟南市中醫(yī)院，山東 濟南 250012

糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)研究進(jìn)展

韓李燕1孫銘良1魏 靜2*

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014；2.濟南市中醫(yī)院，山東 濟南 250012

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥。筆者通過整理DPN的相關(guān)臨床資料，從腎、肝、脾、心為主的臟腑辨證、氣血津液分型論治，經(jīng)絡(luò)辨證論治等辨證思路，總結(jié)臨床醫(yī)家的辨證用藥經(jīng)驗，指出DPN的治療應(yīng)在積極控制血糖的基礎(chǔ)上，從臟腑、氣、血、陰、陽、痰、濕、經(jīng)絡(luò)等各個角度辨證，采用針?biāo)幉⒂眉岸喾N手段綜合治療DPN，提高臨床療效。

糖尿病周圍神經(jīng)病變；臟腑；氣血津液；經(jīng)絡(luò)；辨證論治

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病慢性并發(fā)癥之一。有關(guān)資料顯示，隨著病程的延長,20%～90%的糖尿病患者會并發(fā)DPN[1]。其臨床表現(xiàn)為：對稱性疼痛和感覺異常，疼痛呈刺痛、灼痛、鉆鑿?fù)?，痛劇時如截肢痛，多晝輕夜重，感覺異常有麻木、蟻走、蟲爬、發(fā)熱、觸電樣感覺，跟腱反射、膝腱反射、震動覺、位置覺減弱或消失，甚者可致殘，嚴(yán)重影響糖尿病患者的身心健康和生活質(zhì)量。該病發(fā)病機制尚不完全清楚，目前多認(rèn)為與長期高血糖狀態(tài)導(dǎo)致的代謝障礙和血液循環(huán)障礙及自身免疫紊亂相關(guān)[2]?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)多采用醛糖還原酶抑制劑、鈣拮抗劑、神經(jīng)生長因子、抗氧化劑等治療，但這些藥物臨床療效不穩(wěn)定，且長期應(yīng)用副作用明顯[3]。中醫(yī)古籍中雖無糖尿病周圍神經(jīng)病變之名，依其“涼、麻、疼、痿”四大主癥，該病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴痹證”、“血痹”、“痿證”等范疇。《丹溪心法》中“腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸疼”，《王旭高醫(yī)案》中“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如水”，《證名要訣》中“消渴日久.....可致雀盲或四肢麻木疼痛”、“三消久之，或目無所見，或手足偏廢”，都是對DPN 的臨床表現(xiàn)的早期記載。近年來，中醫(yī)藥在治療DPN，控制臨床癥狀，改善客觀指標(biāo)及遠(yuǎn)期療效方面進(jìn)行大量臨床研究，現(xiàn)總結(jié)整理如下。

1 臟腑辨證論治

肺合皮毛，肝在體為筋，脾主肌肉，腎主骨，心部于表，心為五臟六腑之大主，五臟與DPN所致的肢端麻木、疼痛、發(fā)涼、肢痿不用等癥狀息息相關(guān)。

范紅梅等[4]認(rèn)為，腎虛血瘀是DPN發(fā)生的基本病機。消渴日久，腎陰暗耗，久則陰損及陽，陰陽俱損。陰虛則津虧血澀，陽虛則寒凝血脈，血瘀脈絡(luò)發(fā)展成為DPN。DPN實屬本虛標(biāo)實之證，腎虛乃腎中元氣、元陰、元陽虧虛，標(biāo)實主要為血瘀。臨床采用補腎活血中藥足浴(杜仲30g，桑寄生30g，川牛膝30g，透骨草30g，雞血藤30g，威靈仙30g)結(jié)合腺苷鈷胺肌肉注射治療糖尿病下肢神經(jīng)病變，取得較好療效。岳萍等[5]認(rèn)為消渴病日久，陰損及陽，腎陽不足，溫煦無力導(dǎo)致DPN的發(fā)生，采用隔姜灸(第1組穴：腎俞、脾俞、關(guān)元、中脘；第2組穴：上肢取陽池、曲池、下肢取陽陵泉、懸鐘)將生姜之溫性與艾火之熱力相結(jié)合的治療方法，配合甲鈷胺、依帕司他治療DPN，臨床癥狀明顯改善。孫素云等[6]認(rèn)為肝血不足，血行不暢是DPN的主要病機。肝血不足，筋脈失養(yǎng)，而致肢體麻木、萎廢。補肝活血是DPN 的重要治法，房顯輝等、陳威妮等、唐年亞等[7-9]在此理論指導(dǎo)下辨證應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯(當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛、芍藥、通草、大棗、炙甘草)以補肝活血、助陽生陰治療DPN，緩解臨床癥狀，收效滿意。龔光明等[10]亦認(rèn)為DPN的發(fā)生與肝密切相關(guān)。消渴日久，長期過度的精神刺激導(dǎo)致肝的疏泄功能失調(diào)，氣機升降出入障礙，進(jìn)而導(dǎo)致血糖等精微物質(zhì)不能隨氣機升降輸布周身而郁滯于血中，出現(xiàn)血糖升高或尿糖，進(jìn)一步引起其他精微物質(zhì)輸布紊亂，引發(fā)諸多并發(fā)癥。再者肝既能促進(jìn)脾胃運化功能，又能促進(jìn)膽汁與胰液的排泄。DPN所致疼痛的機制不僅有不通則痛、不榮則痛，筋脈痙攣亦可導(dǎo)致急、慢性疼痛，所以治療上多應(yīng)用滋補肝腎、平肝解痙藥物并舉以獲良效。張熙芮等[11]臨床多應(yīng)用運脾和絡(luò)法治療DPN，認(rèn)為DPN的病機是脾氣虧虛，瘀濁阻絡(luò)。脾虛運化水谷無力，則精微物質(zhì)不能充達(dá)四肢肌肉筋脈，則表現(xiàn)為四肢萎軟無力、麻木等。脾虛運化水液無力，則水液潴留，進(jìn)而產(chǎn)生濕痰瘀等病理產(chǎn)物。濕痰瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素，阻滯于絡(luò)脈而見痰四肢麻木，感覺異常，肢體疼痛，以夜間為甚。故在治療時采用運脾和絡(luò)法以滋其氣血生化之源、通其痰瘀阻滯之標(biāo)雙向調(diào)節(jié)，相輔相成，并根據(jù)不同臨床表現(xiàn)配合運用不同治法。中醫(yī)傳統(tǒng)理論“心部于表”[12]，即心屬火為陽中之太陽，陽氣主外，火性延散，布達(dá)于表，故主一身之表。李曉娟認(rèn)為“心部于表”是對心向外的生理功能的歸納。正如《素問·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”。心為五臟六腑之大主，若各臟紛爭，易致心火亢盛，陽氣主外，布達(dá)火氣于表，火熱熏灼，肌表氣血運行不暢則有疼痛、灼熱、瘙癢等表現(xiàn)，甚至血敗肉腐化為瘡瘍膿腫，因此，DPN之皮膚麻木、疼痛、灼熱、瘙癢等癥狀依“心部于表”理論從心辨證論治，收效滿意[13]。

2 氣血津液辨證論治

氣血津液是臟腑功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，臟腑發(fā)生病變可影響氣血津液的運行。中醫(yī)認(rèn)為陰虛燥熱是糖尿病的基本病機。遷延日久，氣血津液虧虛日甚，或津虧血停，或氣陰兩虛，病機錯雜，終致DPN的發(fā)生，所以臨床多從氣血津液辨治DPN。

陳雪梅[14]將DPN 分為陰虛血燥、濕熱互結(jié)、氣陰兩虛、血滯痰凝四種證型。臨床表現(xiàn)為陰虛血燥、瘀血痹阻者治以養(yǎng)陰清熱、活血通絡(luò)，藥用生地、丹皮、桃仁、赤芍、黃柏、知母、絲瓜絡(luò)、地龍、全蝎、枸杞、菊花加減治療。臨床表現(xiàn)為濕熱互結(jié)，痰瘀錯雜者，治以健脾化濕、開郁通痹，藥用蒼術(shù)、懷牛膝、車前子、車前子、薏苡仁、半夏、茯苓、茵陳、丹參、砂仁、葛根、姜黃、黃連加減治療。臨床表現(xiàn)為氣陰兩虛、脈絡(luò)不通者，治以益氣健脾、養(yǎng)陰通絡(luò)，藥用黃芪、桂枝、赤芍、白術(shù)、地龍、山藥、麥冬、人參、蘄蛇、雞血藤、薏仁加減治療。臨床表現(xiàn)為脾腎陽虛，血滯痰凝，治以溫補脾腎，助陽通痹，藥用當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛、丹參、川芎、通草、黃芪、淫羊藿、白芥子、益母草、茯苓加減治療。李厚英等[15]將DPN 分為氣虛血瘀、陰虛血瘀、痰瘀互結(jié)、肝腎虧虛四型，配合血塞通、甲鈷胺靜脈滴注治療，對照單純血塞通、甲鈷胺靜脈滴注治療，結(jié)果治療組總有效率88.3%，對照組總有效率70.7%，提示中醫(yī)辨證分型結(jié)合西藥治療DPN療效可靠。張發(fā)榮教授綜合臟腑與氣血津液將DPN 辨證分為氣陰兩虛型，治以益氣養(yǎng)陰，佐以活血通絡(luò)，方用六味地黃湯合生脈散加減治療；脾虛濕滯型，治以健脾益氣，化濕通絡(luò)，藥用葛根芩連湯合平胃散加減治療；肝腎陰虛型，治以滋陰益腎，疏肝柔肝，方用滋水清肝飲加減治療；痰瘀交阻型，治以活血化瘀，豁痰通絡(luò)，方用二陳湯合補陽還五湯加減治療[16]。許公平認(rèn)為糖尿病日久，正氣衰而脾腎虛餒，或氣虛不能帥血；或陰虛血弱，虛熱與血搏結(jié)；或濕瘀膠結(jié)一處橫阻脈道，又久病入絡(luò)以致經(jīng)脈瘀滯、氣血失和。因此多從氣虛血瘀，陰虛血瘀，濕瘀阻絡(luò)辨治DPN[17]。

3 經(jīng)絡(luò)辨證論治

DPN涼、麻、冷、痛四大癥狀，可歸屬中醫(yī)“痹癥”、“脈痹”、“消渴病痹痿”[18]范疇。呂樹泉等[19]通過檢索近10年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)多認(rèn)為DPN屬“絡(luò)病”范疇，目前主要采用益氣養(yǎng)陰、溫陽、活血化瘀、通絡(luò)等治法,內(nèi)外結(jié)合,具有多靶點起效的特點。DPN 是一個逐步發(fā)展的慢性病理過程，消渴病久治不愈，使正氣耗損，脈絡(luò)空虛，正虛邪湊，外邪乘虛入中經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)痹阻; 或因燥熱熾盛，耗氣傷陰，使血行無力，脈絡(luò)滯澀; 或因陰損及陽，陰陽失于調(diào)和，脈絡(luò)失于溫煦，寒凝血瘀; 或因痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，膠著一處，留于經(jīng)隧脈絡(luò)，阻遏氣血流通，使絡(luò)阻血瘀，血脈失和，導(dǎo)致肢體發(fā)涼、麻木、腫脹、疼痛等癥的產(chǎn)生[20]。

張智龍等[21]予40例患者“調(diào)理脾胃針”[22]治療為觀察組，針刺取足三里、中脘、陰陵泉、三陰交補益脾胃，化生氣血，配以血海、地機養(yǎng)血活血，祛瘀生新，更配陽陵泉疏肝活血，佐曲池、合谷助氣血津液輸布，對照組40例予甲鈷胺500μg肌肉注射，兩組均每日治療1次。結(jié)果觀察組總有效率為95.0%，優(yōu)于對照組82.5%，治療后觀察組患者脛神經(jīng)的運動、感覺功能改善均優(yōu)于對照組。提示“調(diào)理脾胃針”治療DPN能有效提高神經(jīng)傳導(dǎo)功能。陳麗等[23]以“雙固一通”針法為指導(dǎo)，采用健脾益腎祛邪的“標(biāo)本配穴”法，選取固護(hù)先天之氣的腎俞、關(guān)元，固護(hù)后天之氣的足三里、三陰交配合驅(qū)邪之穴曲池、合谷及經(jīng)驗效穴胃脘下俞，再配合西藥甲鈷胺治療，與單純口服甲鈷胺治療的對照組相比較。結(jié)果提示，運用益腎祛邪的“標(biāo)本配穴”針灸結(jié)合甲鈷胺治療DPN較單純甲鈷胺治療有顯著優(yōu)勢。金澤等[24]在血糖控制理想情況下，將60例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者分為電針加穴注組與穴注組，每組30例。電針加穴注組采用電針加穴位注射彌可保，電針取公孫透泉中、涌泉透太沖為主，穴位注射取三陰交；穴注組采用單純?nèi)幗粡浛杀Ｖ委?。電針加穴注組與穴注組總有效率分別為90.0%和63.3%，提示電針加穴位注射彌可保治療DPN臨床療效更為顯著，能夠有效提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，控制和改善DPN癥狀。陳東等[25]通過觀察治療后癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善的情況，比較溫針灸與普通針刺治療DPN效果方面的差異。治療組取雙側(cè)足三里、陽陵泉、三陰交、太溪、太沖、曲池、合谷、外關(guān)針刺并予溫針灸，并肌注彌可保500μg，每日1次治療。對照組取穴同治療組，行普通針刺及肌注彌可保治療。結(jié)果治療組總有效率優(yōu)于對照組，提示溫針灸可以更加顯著改善DPN四肢末端麻木疼痛等癥狀，從而有效控制DPN。消渴病日久，氣虛不能行血，血絡(luò)瘀滯，不通則痛。樂玲君等[26]應(yīng)用活血化瘀，溫通經(jīng)絡(luò)的溫通方，采用中藥溻漬法外用給藥，臨床效果明顯。方容瑜等[27]在DPN常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用正清風(fēng)痛寧4mL注射液進(jìn)行中醫(yī)定向透藥療法(取穴：足三里、陽陵泉、阿是穴)明顯緩解DPN的臨床癥狀。武靜美等[28]應(yīng)用火針加硫辛酸以益氣活血、化瘀通痹，改善 DPN患者癥狀，恢復(fù)周圍神經(jīng)功能。硫辛酸是一種輔酶，在消除加速老化與致病自由基中效果較佳[29]。而火針具有溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛等功效，針刺后局部經(jīng)氣被激發(fā)，人體陽氣增加，可有效消除疾病，恢復(fù)機能。火針配合硫辛酸有助于患者血糖值改善，且安全系數(shù)高，值得推廣應(yīng)用。張娜、盧翔、趙迪等[30-32]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中藥足浴化瘀和絡(luò)配合降糖治療臨床效果優(yōu)于單純西藥治療，能明顯提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

4 小結(jié)

DPN是糖尿病的慢性并發(fā)癥，臨床治療采取中西醫(yī)學(xué)并舉，中藥西藥并重的方法，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療糖尿周圍神經(jīng)病變的優(yōu)勢。嚴(yán)格、穩(wěn)定的血糖控制能夠減輕癥狀，緩解DPN的進(jìn)程，并能逆轉(zhuǎn)DPN的早期病變[33]。所以治療DPN首先要積極控制血糖，通過飲食控制、適當(dāng)運動、藥物及胰島素將血糖控制在合理范圍內(nèi)，同時配合降壓、調(diào)脂藥物控制血壓血脂。在穩(wěn)定降糖方案的基礎(chǔ)上，臨床辨證從臟腑、氣虛、陰虛、陽虛、血瘀、痰濁、濕熱、久病入絡(luò)等各個角度辨證治療DPN。臨床治療以整體調(diào)節(jié)、標(biāo)本兼顧為原則，根據(jù)患者具體表現(xiàn)靈活選擇治療方式，或中藥內(nèi)服，或針?biāo)幗Y(jié)合，熏洗足浴，按摩導(dǎo)引發(fā)揮中醫(yī)藥的治療特色，提高糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效。

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濟南市薪火傳承項目(201221034)。

韓李燕(1990-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌代謝性疾病。E-mail:hanly2017@163.com

魏靜(1972-)，女，漢族，副主任醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌代謝性疾病。E-mail:youyou_0920@163.com

R587.2

A

1007-8517(2017)05-0073-03

2017-1-5 編輯：程鵬飛)