王杉杉作者單位：132400 吉林 樺甸，樺甸市人民醫(yī)院兒科

病 例 報(bào) 告

1例小兒藥物過敏疑似腦炎病例分析

王杉杉
作者單位：132400 吉林 樺甸，樺甸市人民醫(yī)院兒科

文章對(duì)2014年樺甸市人民醫(yī)院接診的1例藥物過敏患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，提示對(duì)于呼吸道感染患兒，即使皮膚過敏試驗(yàn)陰性，靜脈滴注抗生素后病情迅速惡化，出現(xiàn)高熱、抽搐、意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)與過敏性休克鑒別，不能只考慮腦炎。臨床醫(yī)生需警惕過敏反應(yīng)，在臨床治療過程中應(yīng)密切觀察患者病情變化，發(fā)生異常應(yīng)及時(shí)對(duì)癥治療，避免不良結(jié)局的發(fā)生。

藥物過敏；腦炎；小兒；診斷；分析

過敏癥是一種突發(fā)的、涉及多個(gè)靶器官的嚴(yán)重臨床綜合征，起病、臨床表現(xiàn)和過程不一，可出現(xiàn)血清病型反應(yīng)、過敏性休克等，但有時(shí)與原有疾病癥狀重疊，缺乏特異性，難以確診。我院曾收治1例支氣管炎患兒，病情加重，疑似腦炎，搶救無(wú)效死亡，經(jīng)尸檢確認(rèn)，存在過敏反應(yīng)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患兒女，4歲，因“咳嗽，發(fā)熱4 d”于2014年3月4日14：00入院?；純? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃。在個(gè)體診所治療(具體用藥和劑量不詳)，病情未見好轉(zhuǎn)?；純簾o(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)抽搐，無(wú)腹痛、腹瀉，進(jìn)食睡眠尚可，二便正常。否認(rèn)肝炎及結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，其家屬主訴自己有抗生素藥物過敏史，但患兒無(wú)靜脈滴注青霉素類、頭孢類藥物史。

入院時(shí)查體：體溫36.8℃、呼吸24次/min、脈搏80次/min；面色正常，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚黏膜無(wú)皮疹及出血點(diǎn)；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射靈敏；頸部對(duì)稱，氣管居中，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直；雙側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺可聞及痰鳴音；心率80次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及；四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級(jí)；雙側(cè)巴氏征陰性。胸部X線檢查：肺紋理增強(qiáng)，邊緣模糊。血常規(guī)：白細(xì)胞4.72×109/L、淋巴細(xì)胞24.44%、中性粒細(xì)胞60.24%、單核細(xì)胞15.04%、紅細(xì)胞4.8×1012/L、血紅蛋白124 g/L、血小板238×109/L。肺炎支原體、衣原體抗體檢測(cè)陰性。心肌酶：乳酸脫氫酶314 IU/L，肌酸激酶同工酶96 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32 IU/L，肌酸激酶136 IU/L，羥丁酸脫氫酶154 IU/L，C反應(yīng)蛋白4.5 mg/L。初步診斷：支氣管炎、心肌損害。給予一級(jí)護(hù)理，普食；頭孢唑啉鈉0.75 g靜脈滴注，2次/d；利巴韋林150 mg、氨溴索70 mL靜脈滴注，1次/d；給予消炎、抗病毒、止咳化痰等對(duì)癥治療；給予維生素C 1.0 g、果糖2.5 g靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)心肌，1次/d。20：40患兒突然抽搐，給予地西泮5 mg肌內(nèi)注射，抽搐逐漸緩解；測(cè)體溫40.0℃，給予復(fù)方氨林巴比妥1.5 mL、地塞米松磷酸鈉2.5 mg肌內(nèi)注射。21：45患兒體溫42.0℃，熟睡狀態(tài)，無(wú)頭痛及嘔吐。查體：面色正常，呼吸平穩(wěn)；無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直；雙肺可聞及痰鳴音，心率100次/min，病理反射未引出；囑家屬給患兒物理降溫。22：45測(cè)體溫38.5℃。23：45測(cè)體溫39.0℃。

3月5日0：45患兒體溫38.6℃，1：10體溫升至39.8℃。查體：面色正常，意識(shí)清楚；無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直；雙肺可聞及痰鳴音及喘鳴音；心率98次/min；病理反射未引出。臨時(shí)給予氨茶堿40 mg及平喘、補(bǔ)液對(duì)癥治療。2：10患兒再次抽搐，給予地西泮5 mg肌內(nèi)注射，抽搐緩解。查體：患兒昏睡，對(duì)外界刺激反應(yīng)差；雙肺可聞及痰鳴音及喘鳴音。給予吸氧及沐舒坦15 mg霧化吸入，并拍背?？紤]有腦炎，顱內(nèi)壓增高，給予甘露醇70 mL快速靜脈滴注。2：25患兒處于高熱昏迷狀態(tài)，呼吸困難；雙肺可聞及痰鳴音；心率100次/min。向家屬告知：患兒現(xiàn)處于高熱昏迷狀態(tài)，可能為腦炎，如并發(fā)腦疝、呼吸心跳驟停，將危及生命；現(xiàn)患兒病情危重，如轉(zhuǎn)診，途中不便于搶救治療，不適合轉(zhuǎn)診，建議家屬待患兒病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，患兒家屬表示同意。2：30甘露醇靜脈滴注結(jié)束；患兒呼吸平穩(wěn)；雙肺可聞及痰鳴音；心率104次/min。2：45患兒突然出現(xiàn)嘔血，量約100 mL，立即給予六氨基乙酸1.5 g靜脈滴注、立止血1 KU靜脈注射。查體：呼吸困難，心率104次/min。3：00患兒已無(wú)嘔血。查體：呼吸困難；雙肺可聞及痰鳴音；心率100次/min。3：10患兒雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，立即給予呋塞米15 mg靜脈注射。3：15患兒出現(xiàn)呼吸心跳停止；雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑約4.0 mm、左側(cè)直徑約3.0 mm，對(duì)光反射消失。立即給予胸外心臟按壓、腎上腺素注射液1 mg靜脈注射，以及洛貝林3 mg、甘露醇40 mL靜脈滴注?；純汉粑奶椿謴?fù)，瞳孔不等大，再次給予洛貝林3 mg靜脈注射。搶救時(shí)間達(dá)30 min，患兒呼吸及心跳未恢復(fù)，瞳孔散大固定，判定臨床死亡。經(jīng)尸檢，直接死亡原因?yàn)楹粑ソ?、腦心肺等淤血水腫；根本死因?yàn)殚g質(zhì)性肺炎、咽喉炎、支氣管炎；輔助死因?yàn)檫^敏、喉水腫、肺水腫、窒息。綜上，考慮為頭孢唑啉鈉過敏所致。

2 討論

過敏反應(yīng)，常見于過敏體質(zhì)者。過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度差異較大，從輕微的皮疹、發(fā)熱至造血系統(tǒng)抑制、肝腎功能損害、休克等?？赡苤挥幸环N癥狀，也可能多種癥狀同時(shí)出現(xiàn)。臨床用藥前雖常行皮膚過敏試驗(yàn)，但仍有少數(shù)假陽(yáng)性或假陰性反應(yīng)[1]。臨床上常對(duì)其診斷不足或過度診斷[2]。

頭孢菌素類藥物具有抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定及過敏反應(yīng)少等特點(diǎn)，日益受到臨床重視。頭孢唑啉鈉作為第一代頭孢菌素類藥物，常用來治療敏感菌所致的呼吸道感染。

本例患兒初步診斷為支氣管炎、心肌損害，給予頭孢唑啉鈉2次/d靜脈滴注抗炎治療。皮膚過敏試驗(yàn)陰性，第1次靜脈滴注無(wú)任何不良反應(yīng)，第2次靜脈滴注后出現(xiàn)高熱、抽搐，為遲發(fā)型過敏反應(yīng)?；純耗挲g小，可能有前驅(qū)癥狀，但不能準(zhǔn)確描述，全身無(wú)皮疹，并且無(wú)突然面色發(fā)紺、呼吸困難等喉頭水腫窒息癥狀，過敏反應(yīng)不典型，難以確診。反復(fù)抽搐并出現(xiàn)意識(shí)障礙可排除熱驚厥。病毒性腦炎起病急，大多數(shù)患兒也主要表現(xiàn)為發(fā)熱、反復(fù)驚厥發(fā)作、不同程度的意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀；部分患兒可有肢體癱瘓或陽(yáng)性病理體征；由于腦脊液改變?nèi)狈μ禺愋裕≡w分離困難，多數(shù)只是臨床診斷，缺乏病原學(xué)診斷依據(jù)；腦電圖無(wú)法對(duì)多數(shù)病毒性腦炎和腦膜炎提供診斷依據(jù)，主要用來評(píng)價(jià)腦功能損傷的程度[3]；磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)彌漫性腦水腫及局灶性異常?；純喊Y狀符合腦炎的臨床表現(xiàn)，但無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；病情重，迅速惡化，未及時(shí)跟進(jìn)各項(xiàng)輔助檢查；血壓低應(yīng)考慮各種原因引起的休克，如感染中毒性休克、心源性休克或過敏性休克[4]。過敏性休克會(huì)導(dǎo)致血壓驟降，當(dāng)時(shí)無(wú)血壓、心電監(jiān)護(hù)，不能及時(shí)了解患兒血壓情況；未能及時(shí)分析病情，調(diào)整治療方案，只有對(duì)癥治療，未能按休克搶救用藥。因患兒病情迅速惡化，病情危重，如轉(zhuǎn)診，途中易危急患兒生命，不具備轉(zhuǎn)診條件，未能轉(zhuǎn)診。

過敏試驗(yàn)前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的用藥史、過敏史和家族過敏史。凡首次用藥、停藥3 d后再用者，以及更換藥物批號(hào)，均須重新行過敏試驗(yàn)。過敏皮膚試驗(yàn)藥液必須現(xiàn)用現(xiàn)配，皮試液濃度與注射劑量要準(zhǔn)確，溶媒、注射器及針頭應(yīng)固定使用。嚴(yán)密觀察患者病情，以防發(fā)生遲緩反應(yīng)。注意局部和全身反應(yīng)，傾聽患者主訴。皮膚試驗(yàn)假陰性是由于只注意皮試局部皮膚反應(yīng)，而相對(duì)忽略患者的全身反應(yīng)[5]。目前，過敏反應(yīng)的診斷仍以臨床病史為主要依據(jù)，詢問患者既往藥物過敏史，結(jié)合特征性藥物過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，才能作出正確診斷[6]。

對(duì)于過敏性休克患兒，迅速處理極為重要，開始治療越晚，死亡率越高。處理措施如下：停用致敏藥物；監(jiān)測(cè)血壓、脈搏；觀察呼吸，保持呼吸道通暢，給予吸氧；立即注射1∶1 000腎上腺素，按0.01 mL/kg，最大劑量0.3 mL，如需再次給藥，應(yīng)間隔15～30 min；給予糖皮質(zhì)激素、升壓藥、脫敏藥等，同時(shí)糾正酸中毒；如患者有氣道堵塞或喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或配合施行氣管切開術(shù)；心跳呼吸停止，立即行心肺復(fù)蘇。

目前，抗菌藥物在臨床上的使用率較高，所引發(fā)的藥物過敏問題比較嚴(yán)重，應(yīng)給予高度重視[7]。呼吸道感染患兒，即使皮膚過敏試驗(yàn)陰性，靜脈滴注抗生素后病情迅速惡化，出現(xiàn)高熱、抽搐、意識(shí)障礙，應(yīng)與過敏性休克鑒別，不能只考慮腦炎。大多數(shù)藥物致過敏反應(yīng)不能以皮試來診斷。采集一份準(zhǔn)確而完整的病史對(duì)預(yù)防過敏反應(yīng)尤為重要。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受條件設(shè)施所限，不能給予患者血壓、血氧及心電監(jiān)護(hù)，無(wú)床旁超聲；加之基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平有限，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，不能準(zhǔn)確指導(dǎo)用藥。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)多總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，努力提高自身的技術(shù)水平，增強(qiáng)責(zé)任心，密切觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處置，避免不良結(jié)局的發(fā)生。

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R59

A

1672-7185（2017）01-0073-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.029

2016-10-11）