周雷升，李 偉，劉克生，李 玲

(青島市黃島區(qū)第二人醫(yī)院外二科，山東 青島266400)

胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與臨床結(jié)局分析

周雷升，李 偉，劉克生，李 玲

(青島市黃島區(qū)第二人醫(yī)院外二科，山東 青島266400)

目的:應(yīng)用NRS2002對(duì)胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)篩查，探討營養(yǎng)支持與臨床結(jié)局的關(guān)系。方法:應(yīng)用NRS2002對(duì)208例胃癌手術(shù)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，篩查出營養(yǎng)不良患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及平均住院天數(shù)。結(jié)果:需要營養(yǎng)支持的病人占總調(diào)查人數(shù)的57.7%，對(duì)NRS≥3分需營養(yǎng)支持的患者，術(shù)前予以營養(yǎng)支持的患者(支持組)占其中的63.3%，NRS陽性支持組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于NRS陽性未支持組，平均住院時(shí)間短。結(jié)論:胃癌手術(shù)病人具有較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，適宜采用NRS2002評(píng)分對(duì)所有的病人進(jìn)行營養(yǎng)篩查，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者給予合理營養(yǎng)支持可以改善臨床結(jié)局。

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002;營養(yǎng)不良;營養(yǎng)支持;胃腫瘤

營養(yǎng)不良往往引起一系列嚴(yán)重臨床后果，而合理有效的營養(yǎng)支持能夠提高患者手術(shù)耐受性，增強(qiáng)患者免疫功能和抵抗力，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率、降低醫(yī)療費(fèi)用。為了指導(dǎo)臨床合理規(guī)范地進(jìn)行營養(yǎng)支持，營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估逐漸引起臨床醫(yī)生的重視。本研究采用NRS2002評(píng)分(歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查)對(duì)胃癌患者術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)估胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀況，篩選存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者，進(jìn)行合理營養(yǎng)支持，為NRS2002在胃癌患者的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年9月至2014年11月青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及黃島區(qū)第二人民醫(yī)院普外科208例胃癌術(shù)前患者，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期66例，Ⅲ～Ⅳ期142例。其中男性150例，女性58例，年齡(61.58± 9.80)歲。

入選標(biāo)準(zhǔn):(1)16～80歲;(2)擇期手術(shù);(3)無嚴(yán)重的心肝腎等重要臟器疾病;(4)神志清晰;(5)愿意參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)分方法 入院后詳細(xì)詢問患者病史，應(yīng)用NRS2002評(píng)分系統(tǒng)對(duì)每例患者分別進(jìn)行術(shù)前評(píng)估:體重指數(shù)(BMI)、近期體重變化、膳食攝入變化、疾病嚴(yán)重程度四個(gè)方面。對(duì)于不能站立，有嚴(yán)重水腫、胸水、腹水等無法準(zhǔn)確獲得體重、身高者，通過抽血測定血清白蛋白值。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總評(píng)分≥3分認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，＜3分者認(rèn)為暫無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 臨床結(jié)局調(diào)查 收集患者術(shù)前、術(shù)后第1 d、第3 d白蛋白、前白蛋白結(jié)果，營養(yǎng)支持方式、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等。

1.3 營養(yǎng)支持的界定 腸外營養(yǎng)是指從靜脈輸入包括氨基酸、葡萄糖或脂肪在內(nèi)的人工營養(yǎng)素，其非蛋白熱卡不低于10 kcal/(kg·d)。腸內(nèi)營養(yǎng)包括口服營養(yǎng)素和通過鼻胃管、鼻腸管給予營養(yǎng)物質(zhì)，給予熱卡不低于10 kcal/(kg·d)。營養(yǎng)支持:應(yīng)用PN或EN≥3 d者計(jì)為得到營養(yǎng)支持。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入和分布統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果以表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn);組內(nèi)多個(gè)均數(shù)比較采用方差分析;兩變量相關(guān)分析采用直線相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者資料與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率 208例胃癌術(shù)前患者，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期66例，Ⅲ～Ⅳ期142例。其中男性150例，女性58例，年齡(61.58±9.80)歲。使用NRS2002營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果顯示?；颊叩男g(shù)前營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為57.7%(120/208)。其中男性患者84例，占56.0%，女性患者36例，占62.1%。以血清白蛋白為標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，NRS2002的敏感度為86.4%，曲線下面積為0.794。見圖1。

2.2 由表1可見各組人體測量和生化檢測指標(biāo)比較，各項(xiàng)傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)及臨床結(jié)局隨營養(yǎng)狀態(tài)的惡化呈現(xiàn)下降的趨勢，NRS2002評(píng)分≥3分組的術(shù)前前白蛋白、ALB、術(shù)后前白蛋白等指標(biāo)均低于 NRS2002評(píng)分＜3分組(P＜0.05)，而住院天數(shù)、住院費(fèi)用等指標(biāo)均高于NRS2002評(píng)分＜3分組(P＜0.05)

表1 人體測量和臨床試驗(yàn)檢查指標(biāo)的檢測結(jié)果與NRS2002評(píng)價(jià)

2.3 胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)支持狀況 NRS2002評(píng)分＜3分的患者50例(56.8%)采用了營養(yǎng)支持，38例(43.2%)未進(jìn)行營養(yǎng)支持。NRS≥3分組 76例(63.3%)應(yīng)用了營養(yǎng)支持，44例(36.7%)未進(jìn)行營養(yǎng)支持。

2.4 營養(yǎng)支持與否對(duì)于術(shù)后前白蛋白的影響NRS2002評(píng)分≥3分的120例患者，其中44例術(shù)后未進(jìn)行營養(yǎng)支持，術(shù)后第3 d前白蛋白平均值為(124.82± 32.55)mg/L。76例患者應(yīng)用營養(yǎng)支持，術(shù)后第3 d前白蛋白平均值為(136.65±38.23)mg/L。對(duì)于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，給予營養(yǎng)支持，術(shù)后第3 d血清前白蛋白高于未實(shí)行營養(yǎng)支持組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.842，P＜0.01)

NRS2002評(píng)分＜3的88例患者，其中38例術(shù)后未進(jìn)行營養(yǎng)支持，術(shù)后第3 d前白蛋白平均值為(143.58± 46.80)mg/L。50例患者應(yīng)用營養(yǎng)支持，術(shù)后第3 d前白蛋白平均值為(161.50±52.61)mg/L。對(duì)于不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，給予營養(yǎng)支持，術(shù)后第3 d血清前白蛋白高于未實(shí)行營養(yǎng)支持組，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.379，P＞ 0.05)。

2.5 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況

在術(shù)后并發(fā)癥方面，本組14.42%(30/208)的患者出現(xiàn)不同的術(shù)后并發(fā)癥。其中NRS≥3組出現(xiàn)23例并發(fā)癥。其中感染相關(guān)并發(fā)癥13例，吻合口瘺2例，胃排空障礙2例，粘連性腸梗阻2例，切口裂開2例，內(nèi)出血1例，應(yīng)激性潰瘍1例。NRS＜3組出現(xiàn)7例并發(fā)癥，其中感染相關(guān)并發(fā)癥4例。胃排空障礙1例，粘連性腸梗阻1例，應(yīng)激性潰瘍1例。NRS陰性組的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于NRS陽性組，(χ2=4.302，＜0.05)，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 應(yīng)用營養(yǎng)支持與否對(duì)于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者臨床結(jié)局的影響。

表3 應(yīng)用營養(yǎng)支持與否對(duì)于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者臨床結(jié)局的影響

對(duì)比有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)用營養(yǎng)支持與否與住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)用營養(yǎng)支持后住院天數(shù)明顯縮短(t=2.674，P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。營養(yǎng)支持組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于無營養(yǎng)支持組，(χ2=4.830，P＜0.05)，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.7 應(yīng)用營養(yǎng)支持與否對(duì)于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者臨床結(jié)局的影響。

表4 應(yīng)用營養(yǎng)支持與否對(duì)于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者臨床結(jié)局的影響

對(duì)比無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)用營養(yǎng)支持與否與住院時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)用營養(yǎng)支持后住院天數(shù)縮短(t=1.684，P＞0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并發(fā)癥的發(fā)生率降低(χ2=0.144，P＞0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

大多數(shù)胃癌病人入院時(shí)伴有明顯的營養(yǎng)不良。有研究表明造成癌癥病人免疫功能障礙的主要因素是營養(yǎng)不良，而非腫瘤本身。2005～2007年對(duì)中國13個(gè)城市19家大醫(yī)院的15 098例住院患者的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，外科患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為10.1%，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為33.9%［1］。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，嚴(yán)重的營養(yǎng)不良影響病人的康復(fù)，甚至成為重大并發(fā)癥、死亡原因的重要因素，而合理的營養(yǎng)支持會(huì)使病人受益。因此，營養(yǎng)支持越來越受到外科醫(yī)生的重視。

目前大多數(shù)醫(yī)院外科病人營養(yǎng)支持依據(jù)來自臨床醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的異常，并非來自營養(yǎng)篩查，存在不規(guī)范、欠合理的應(yīng)用問題。2001年美國胃腸病學(xué)對(duì)圍手術(shù)期營養(yǎng)應(yīng)用做了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于大多數(shù)無營養(yǎng)不良病人，圍手術(shù)期接受葡萄糖、電解質(zhì)輸液已經(jīng)足夠，如若使用營養(yǎng)支持，會(huì)導(dǎo)致代謝、感染等并發(fā)癥增加，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。因此術(shù)前營養(yǎng)篩查非常重要，它不僅能夠評(píng)估外科病人的營養(yǎng)狀況，更重要的是可以判斷病人是否需要營養(yǎng)支持，而且預(yù)測病人能否從營養(yǎng)干預(yù)中受益。

目前國內(nèi)外還沒有評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上使用不同的方法進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 (NRS2002)［2］是由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)協(xié)會(huì)開發(fā)，并為ESPEN推薦，它是第一個(gè)在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。其突出優(yōu)點(diǎn)是能夠預(yù)測住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并且簡便易行，通過問診和一些簡單測量迅速完成對(duì)患者營養(yǎng)狀況的評(píng)估，不僅可以節(jié)約大量時(shí)間，而且因?yàn)楸驹u(píng)定方法對(duì)患者不造成創(chuàng)傷，耗時(shí)較短，無醫(yī)療費(fèi)用支出，患者配合度較高，目前推薦使用NRS2002作為評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的工具作為A級(jí)證據(jù)推薦［3］。陳偉［4］等將NRS2002應(yīng)用于臨床營養(yǎng)評(píng)估，結(jié)果證明結(jié)合中國BMI的正常值應(yīng)用NRS來評(píng)估營養(yǎng)不良及是否進(jìn)行營養(yǎng)支持是可行的。

本研究應(yīng)用NRS2002對(duì)208例胃癌患者進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NRS綜合評(píng)分≥3分，即存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者為120例，占57.7%，NRS綜合評(píng)分＜3分，即不存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者為 88例，占42.3%。對(duì)于胃癌患者，手術(shù)治療仍是首選的治療方法，NRS2002考慮手術(shù)因素，評(píng)估指標(biāo)更全面，包括范圍更廣，因而營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者檢出率較高，敏感度較高(86.4%)，特異性高，假陽性率較低，對(duì)臨床工作具有更高指導(dǎo)意義。分析原因，(1)NRS2002評(píng)分中惡性腫瘤分值較高(2)惡性腫瘤以老年人居多(3)由于胃癌患者病變特殊性，改變了胃部正常功能，導(dǎo)致各種消化道癥狀，引起食欲減退，消化吸收不良，(4)腫瘤病變本身的消耗，因而更容易引起營養(yǎng)不良，更應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

通過對(duì)傳統(tǒng)測量指標(biāo)與實(shí)驗(yàn)室檢查與NRS評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)NRS＜3組與NRS≥3組在術(shù)前前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、術(shù)后前白蛋白、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等指標(biāo)上差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、術(shù)后前白蛋白等隨營養(yǎng)狀況的惡化呈下降趨勢。胃癌病人術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)，肝臟通過降低白蛋白的產(chǎn)生而優(yōu)先合成急性相蛋白(如C-反應(yīng)蛋白等)，同時(shí)體內(nèi)呈高代謝反應(yīng)，迅速導(dǎo)致蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，引起低白蛋白血癥。前白蛋白在體內(nèi)含量極少，因其更新率高且半衰期較短(1.9 d)，能敏感地反映出機(jī)體近期的營養(yǎng)狀況，目前已作為評(píng)價(jià)近期營養(yǎng)狀況和監(jiān)測營養(yǎng)支持效果的重要指標(biāo)之一。存在營養(yǎng)不良患者，術(shù)后白蛋白，前白蛋白水平進(jìn)行性下降，這與近期內(nèi)的攝食減少導(dǎo)致肝臟合成白蛋白、前白蛋白水平下降有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)NRS2002評(píng)分≥3的120例患者，63.3%的患者應(yīng)用了營養(yǎng)支持，36.7%的患者未進(jìn)行營養(yǎng)支持，與歐美國家水平相近［5］。給予營養(yǎng)支持組術(shù)后第3 d血清前白蛋白高于未實(shí)行營養(yǎng)支持組，差別具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NRS2002評(píng)分＜3的88例患者，給予營養(yǎng)支持組術(shù)后第3 d血清前白蛋白高于未實(shí)行營養(yǎng)支持組，但是差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于術(shù)前NRS2002評(píng)分≥3分的患者，術(shù)后前白蛋白、白蛋白等恢復(fù)較慢，給予合理營養(yǎng)支持，能夠改善病人營養(yǎng)不良。對(duì)于不存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者，不適宜的營養(yǎng)支持，并不能使患者受益。

手術(shù)病人臨床結(jié)局(如住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥等)往往與其疾病性質(zhì)、手術(shù)部位、年齡、手術(shù)過程、術(shù)者技術(shù)熟練程度等許多因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胃癌患者相比，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，提示術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可以預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)NRS≥3分組中營養(yǎng)支持組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于無營養(yǎng)支持組，提示對(duì)于存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者，給予合理營養(yǎng)支持，可以提高患者手術(shù)耐受性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)胃癌患者相比，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者住院天數(shù)明顯延長，住院費(fèi)用也較無營養(yǎng)支持的患者增加。NRS≥3組中應(yīng)用營養(yǎng)支持胃癌患者平均住院時(shí)間縮短，平均住院費(fèi)用降低。因此，我們認(rèn)為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的胃癌患者給予合理營養(yǎng)支持，不僅能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。

同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，盡管NRS＜3組營養(yǎng)支持組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于無營養(yǎng)支持組，住院天數(shù)縮短，但是住院費(fèi)用增加，研究結(jié)果表明兩組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者給予營養(yǎng)支持，不僅不能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，還增加患者的住院費(fèi)用。在無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中仍有56.8%應(yīng)用了營養(yǎng)支持，說明胃癌患者仍存在營養(yǎng)支持的不合理應(yīng)用。

綜上所述，有很大比例胃癌患者存在較高營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用NRS2002對(duì)胃癌手術(shù)患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)是合適的、科學(xué)的、可行的，其臨床意義是明顯的，其敏感性和特異性優(yōu)于其他篩查工具。NRS2002作為一種篩查工具，臨床意義不僅在于評(píng)估患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，更主要是為營養(yǎng)支持的實(shí)施提供循證依據(jù)，指導(dǎo)臨床合理營養(yǎng)支持，還在患者腫瘤分期、術(shù)后并發(fā)癥、營養(yǎng)支持療效的預(yù)測等方面發(fā)揮著重要的作用。

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Analysis of clinical outcomes and preoperative nutritional risk screening on gastric cancer patients

ZHOU Leisheng，LI Wei，LIU Kesheng，LI Ling
(The Second People＇Hospital of Huangdao District in Qingdao，Qingdao266400，China)

Objective:To apply Nutrition Risk Screening 2002(NRS2002)to screen the nutritional status of gastric cancer patients and investigate the relationship between preoperative nutrition support and clinical outcomes.Methods:NRS2002 was used in nutritional assessment in 208 patients of gastric cancer before surgery to screen out operation complications and average hospitalization days of the patients with malnutrition.Result:57.7%of the total investigated patients needed nutrition support.In these with nutritional risk(NRS≥3)，63.3%were given nutritional support.The complications rates and average duration of hospitalization in patients with nutritional support were significantly lower than those without nutritional support.Conclusion:Patients with gastric cancer have a higher nutritional risk，and NRS2002 is beneficial to screening the nutritional status of patients before surgery and improving clinical outcomes by nutritional support.

NRS2002;malnutrition;nutritional support;gastric cancer

2016-02-25)

李 偉