劉一秀 阿 良

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨二科，遼寧 沈陽 110024）

股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析

劉一秀 阿 良

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨二科，遼寧 沈陽 110024）

目的 探討股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法及效果。方法 選取沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨科2015年6～12月收治的35例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，均行手術(shù)治療。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間60～100 min，平均78 min。術(shù)中出血量為150～500 mL，平均270 mL。術(shù)后隨訪3～10個(gè)月，平均6.5個(gè)月。骨折全都愈合，未出現(xiàn)切割現(xiàn)象。根據(jù)Harris功能評(píng)分：優(yōu)14例，良16例，可4例，差1例，優(yōu)良率為86.7%。結(jié)論 股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）具有操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、失血量少、內(nèi)固定確實(shí)，可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨轉(zhuǎn)子問骨折的理想方法。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；手術(shù)治療；PFNA內(nèi)固定

股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床常見于老年人，發(fā)病率高。尤其社會(huì)人口老齡化，其發(fā)生率會(huì)更明顯增加。骨折極少不愈合，但易發(fā)生患肢短縮，髖內(nèi)翻畸形，臥床并發(fā)癥大大增加[1]，被稱為老年人的殺手。為早期功能康復(fù)，降低病死率及致殘率，早期行內(nèi)固定治療成為共識(shí)，尤其以PFNA行內(nèi)固定。筆者選了取沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨科2015年6～12月收治的35例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，將治療方法及結(jié)果進(jìn)行回顧研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：患者35例，男16例，女19例；年齡63～85歲（平均76.4歲）。左側(cè)17倒，右側(cè)18例，27例為低能量的生活起居損傷，8例為車禍傷。Evans-Jensen分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型10例，Ⅳ型8例，V型4例。所有患者均為閉合性骨折。合并高血壓、缺血性心臟病、糖尿病等疾病有25例，占71.4%，合并骨質(zhì)疏松癥24例。手術(shù)時(shí)間為傷后3～12 d，平均5.2 d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 全身麻醉或硬膜外麻醉：患者仰臥于牽引手術(shù)床?；贾c軀干保持10°～15°內(nèi)收，患側(cè)臀部略墊高。在C型臂透視下行骨折閉合復(fù)位，自股骨大粗隆頂端向上2 cm處作一約5 cm的縱切口，在臀中肌筋膜上作一平行切口，分開臀中肌。觸及股骨大粗隆頂點(diǎn)，選擇股骨大粗隆頂點(diǎn)中央為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針，影像證實(shí)導(dǎo)針位于髓腔中央并且無彎曲，以鉆頭開髓，將安裝好長(zhǎng)度合適的PFNA主釘沿導(dǎo)針插入股骨髓腔內(nèi)。在螺旋刀片的鉆頭導(dǎo)向器接觸部位作一2 cm切口，用近端瞄準(zhǔn)臂定位，經(jīng)套筒插入導(dǎo)針達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm的位置，C型臂透視下正位上導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頸的中下1/3部分，側(cè)位上導(dǎo)針應(yīng)該在股骨頸的正中位。以空心鉆頭打開外側(cè)皮質(zhì)后沿套筒插入螺旋刀片，輕輕捶擊至限深處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器使PFNA螺旋刀片鎖定后取下改錐。在遠(yuǎn)端鎖定孔對(duì)應(yīng)處皮膚刺一小切口，在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。最后旋入近端尾帽。C型臂透視無誤后，逐層關(guān)閉切口，置入一枚引流管。

1.2.2 術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后早期進(jìn)行肌肉主動(dòng)舒縮訓(xùn)練及預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生。根據(jù)患者全身情況及骨折粉碎程度，1周后部分患者可拄拐離床活動(dòng)，術(shù)后6周X線如證實(shí)骨痂生長(zhǎng)可扶拐部分負(fù)重，如術(shù)后3個(gè)月影像學(xué)證實(shí)骨折愈合，可完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)時(shí)間60～100 min，平均78 min。術(shù)中出血量為150～500 mL，平均270 mL。術(shù)后隨訪3～10個(gè)月，平均6.5個(gè)月。所有骨折全都愈合，未出現(xiàn)切割現(xiàn)象，未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，所有患者無臥床并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)Harris功能評(píng)分：優(yōu)14例，良16例，可4例，差1例，優(yōu)良率為86.7%。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床常見于老年人，發(fā)病率高。老年人絕大多數(shù)存在骨質(zhì)疏松，及身體活動(dòng)不靈活，摔傷這種常見的低能量損傷足以引起股骨轉(zhuǎn)子間骨折。隨著我國(guó)老齡化人口加劇，轉(zhuǎn)子間骨折的病例越來越多。因轉(zhuǎn)子部血運(yùn)良好，骨折極少發(fā)生不愈合，但患肢短縮，髖內(nèi)翻畸形，臥床并發(fā)癥的發(fā)生十分常見，有的并發(fā)癥甚至致命，故轉(zhuǎn)子間骨折被稱為老年人的殺手。早期功能康復(fù)可明顯降低本病的病死率及致殘率[2]，所以早期行內(nèi)固定治療已成為骨科臨床醫(yī)師的共識(shí)。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的固定方式有DHS及PFNA兩大類，前者為髓外固定系統(tǒng)，內(nèi)固定物承受的扭轉(zhuǎn)力矩更大，失效的風(fēng)險(xiǎn)更大，適應(yīng)于Evans-Jensen分型Ⅰ～Ⅱ型的穩(wěn)定骨折。而PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，扭轉(zhuǎn)力矩較小，更有力學(xué)優(yōu)勢(shì)，還可應(yīng)用于Evans-Jensen分型Ⅲ～V型不穩(wěn)定骨折。生物學(xué)方面，DHS需行切開復(fù)位，血運(yùn)破壞大,而PFNA內(nèi)固定屬于閉合復(fù)位，微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)骨折端血運(yùn)影響更小，生物學(xué)優(yōu)勢(shì)亦明顯。故進(jìn)來PFNA內(nèi)固定越來越流行，也取得了很多優(yōu)良的結(jié)果。

PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有操作簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，失血量少，內(nèi)固定確實(shí)，可早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)。從我們手術(shù)的結(jié)果看，手術(shù)時(shí)間平均78 min，術(shù)中出血量平均270 mL。這些保證了合并心肺疾病的患者可安全的耐受手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。PFNA手術(shù)在切口前借助影像透視進(jìn)行復(fù)位，使得復(fù)位階段避免失血，減少術(shù)中操作難度，但對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不豐富的基層醫(yī)師來說，閉合復(fù)位還具有一定的難度，但只要多加學(xué)習(xí)，技巧就會(huì)逐漸提高，PFNA的操作簡(jiǎn)單優(yōu)勢(shì)就會(huì)明顯發(fā)揮。我們手術(shù)的患者骨折愈合率達(dá)100%，未出現(xiàn)切割現(xiàn)象，未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，所有患者無臥床并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)Harris功能評(píng)分優(yōu)良率為86.7%。骨折的愈合及無并發(fā)癥的發(fā)生證明了PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)的力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)勢(shì)，生物學(xué)優(yōu)勢(shì)[3]。后期患者的功能除與手術(shù)相關(guān)外，患者的功能鍛煉亦非常重要，對(duì)于可以遵循康復(fù)計(jì)劃練習(xí)的患者，術(shù)后均取得了較高的Harris評(píng)分。

綜上所述，股骨近端防旋髓內(nèi)釘可以對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折行良好的復(fù)位，堅(jiān)實(shí)的內(nèi)固定，允許患者進(jìn)行早期功能鍛煉，有骨折高愈合率，低并發(fā)癥率的優(yōu)勢(shì)。因其操作簡(jiǎn)單，手術(shù)低風(fēng)險(xiǎn)，骨科醫(yī)師應(yīng)熟練掌握此項(xiàng)技術(shù)，提高股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療成功率。

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1671-8194（2017）06-0067-02