作者單位：110016 沈陽(yáng)，遼寧省金秋醫(yī)院普外科

急性重型胰腺炎伴非感染性胰腺壞死手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

楊正嘉

作者單位：110016 沈陽(yáng)，遼寧省金秋醫(yī)院普外科

目的 探討急性重型胰腺炎(SAP)伴非感染性胰腺壞死的手術(shù)時(shí)機(jī)。方法 選擇2014—2016年遼寧省金秋醫(yī)院收治的73例伴有非感染性壞死的SAP手術(shù)患者，依據(jù)手術(shù)時(shí)間不同分為觀察組40例和對(duì)照組33例。對(duì)照組在入院1～3 d內(nèi)行開腹手術(shù)治療；觀察組入院后先進(jìn)行腹腔穿刺置管，約1周后進(jìn)行開腹手術(shù)，比較兩組患者的治療結(jié)局。結(jié)果 觀察組病死率為12.5%，與對(duì)照組的18.2%相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.456，P＞0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，低于對(duì)照組的18.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.129，P＜0.05)。觀察組死亡患者平均生存時(shí)間(11.2±2.6)d，長(zhǎng)于對(duì)照組的(6.4±0.9)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.13，P＜0.05)。結(jié)論 病情允許的情況下，SAP伴非感染性胰腺壞死可在入院后先行腹腔引流和沖洗，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行開腹手術(shù)，以期降低并發(fā)癥發(fā)生率。

胰腺炎；急性；重型；壞死；非感染性；手術(shù)時(shí)機(jī)

急性重型胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎的一種特殊類型，占全部胰腺炎的10%～20%，是普外科常見危急重癥之一。然而有報(bào)道顯示，在SAP合并胰腺壞死的患者中，30%～60%并未合并感染，此部分患者如何選擇治療方案存在爭(zhēng)議，但主流觀點(diǎn)傾向于以“個(gè)體化治療方案”為基礎(chǔ)的“綜合治療體系”[1]。因此，本研究回顧性分析我院2014—2016年收治的73例伴有非感染性壞死的SAP手術(shù)患者的臨床資料，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行探討。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014—2016年我院收治的73例伴有非感染性壞死的SAP手術(shù)患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。入組條件：①SAP診斷依據(jù)符合《急性胰腺炎診治指南(2014版)》[2]；②影像學(xué)檢查存在明確的胰腺組織壞死病灶；③通過腹腔穿刺化驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)合并胰腺組織感染；④導(dǎo)致胰腺炎發(fā)作的病因?yàn)榉悄懺葱?；⑤影像學(xué)檢查、手術(shù)記錄等病例資料詳細(xì)、可追溯；⑥可通過電話進(jìn)行隨訪，能獲取病例生存結(jié)局等相關(guān)信息。

1.2 方法 患者入院后，給予處置如下：禁食，施行胃腸減壓；靜脈滴注胰酶抑制劑，以抑制胰酶的分泌(如生長(zhǎng)抑素)；存在休克者補(bǔ)充血容量，同時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；改善胰腺微循環(huán)境(如丹參、低分子右旋糖酐等)；依據(jù)患者體重給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持(如葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、離子和各種微量元素)；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)重要臟器的監(jiān)測(cè)，早期預(yù)防重要臟器功能不全。之后依據(jù)患者的外科治療方式分為觀察組40例和對(duì)照組33例。對(duì)照組在入院1～3 d內(nèi)行開腹手術(shù)治療。觀察組入院后先進(jìn)行腹腔穿刺置管，充分引流腹腔積液并每天定時(shí)進(jìn)行腹腔沖洗；待患者病情平穩(wěn)后(約入院1周)行開腹手術(shù)。比較兩組患者的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡患者的生存時(shí)間。1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組死亡5例(多器官功能障礙綜合征3例、繼發(fā)感染2例)，病死率為12.5%；對(duì)照組病死6例(多器官功能障礙綜合征4例、全身炎癥反應(yīng)綜合征1例、繼發(fā)感染1例)，病死率為18.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.456，P＞0.05)。觀察組出現(xiàn)胰腺假性囊腫形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%；對(duì)照組出現(xiàn)腸瘺1例、胰瘺1例、腹腔膿腫2例、胰腺假性囊腫形成2例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.129，P＜0.05)。觀察組死亡患者平均生存時(shí)間(11.2±2.6)d，對(duì)照組死亡患者平均生存時(shí)間(6.4±0.9)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.13，P＜0.05)。

3 討論

近20年來(lái)，隨著外科技術(shù)的逐漸進(jìn)步，SAP死病死率雖然有所下降，但其病情仍發(fā)展迅速，病死率在10%～15%[3]。SAP的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，時(shí)至今日仍有很多機(jī)理并未十分清楚。SAP發(fā)病往往是多因素的，但核心病理生理機(jī)制是各種胰酶在胰管或者腺泡內(nèi)激活，導(dǎo)致胰腺組織自我消化。同時(shí)，大量炎癥物質(zhì)和有毒物質(zhì)通過腹膜吸收入血，促使免疫系統(tǒng)產(chǎn)生大量?jī)?nèi)源性介質(zhì)，加重全身?yè)p害和導(dǎo)致急性炎癥綜合征和（或）多器官功能衰竭[4]。

對(duì)于SAP的手術(shù)治療，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為非膽源性SAP急性期可在監(jiān)測(cè)病情的基礎(chǔ)上先行保守治療，待外周血炎癥反應(yīng)緩解后再進(jìn)行手術(shù)[5-6]。而我們的研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，即便是兩組病死率大致相當(dāng)(可能是由于樣本量較小所致)，給予充足保守治療的觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率更低，而且不可避免死亡患者病情進(jìn)展較慢(生存時(shí)間長(zhǎng))。然而，這里筆者需要著重說明的是，結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)資料，我們認(rèn)為SAP病情復(fù)雜，患者個(gè)體間差異大，不能所有的患者均第一時(shí)間選擇“期待治療”，有如下情況應(yīng)考慮立即手術(shù)：重癥胰腺炎伴有膽道梗阻者；出血、壞死伴繼發(fā)感染者；大量血性腹水伴嚴(yán)重中毒狀者；伴急性呼吸窘迫綜合征；過量飲酒后引起的SAP[7]。

因此我們認(rèn)為，條件合適的SAP伴非感染性胰腺壞死患者，可在入院后先行腹腔引流和沖洗，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行開腹手術(shù)，以期降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[1] 張劍，李錕，廖曉鋒，等．膽源性急性重癥胰腺炎微創(chuàng)治療時(shí)機(jī)及方法的選擇[J]．腹部外科，2014，27(5)：385-387．

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組．急性胰腺炎診治指南(2014版)[J]．中華消化外科雜志，2015，14(1)：1-5．

[3] 莫毓，黃客增，尹林．急性重癥胰腺炎的治療體會(huì)[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(9)：61-62．

[4] 吳在德，吳肇漢．外科學(xué)[M]．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：602-607．

[5] 李群，朱平．烏司他丁治療重型急性胰腺炎的療效及其對(duì)患者血清炎癥因子水平的影響[J]．山東醫(yī)藥，2015，55(32)：64-65．

[6] 姚建輝，范震．急性胰腺炎反應(yīng)期C反應(yīng)蛋白測(cè)定對(duì)病情嚴(yán)重程度的評(píng)估[J]．昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36(10)：107-110．

[7] 時(shí)書庫(kù)，林勇，宋修愛．急性重癥胰腺炎的早期診斷及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇(附93例報(bào)告)[J]．中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜，2007，14(4)：408．

Operation Timing Selection of Acute Severe Pancreatitis with Non-infectious Pancreatic Necrosis

YANG Zhengjia (Department of General Surgery, Jinqiu Hospital of Liaoning Province, Shenyang 110016, China)

Objective To disscuss the operation timing selection of acute severe pancreatitis (SAP) with noninfectious pancreatic necrosis. Methods Seventy-three cases of SAP with non-infectious pancreatic necrosis in Jinqiu Hospital of Liaoning Province from 2014 to 2016 were collected and divided into observation group (40 cases) and control group (33 cases) based on operation time. The control group accepted laparotomy in 1～3 d, while the observation group accepted laparotomy one week after the abdominal drainage. The treatment outcomes of two groups were compared. Results The mortality rate of observation group was similar to that of control group (12.5% vs 18.2%, χ2= 0.456, P ＞ 0.05). The complication rate of observation group was signif i cantly lower than that of control group (2.5% vs 18.2%, χ2= 5.129, P ＜ 0.05). The average survival time of death patient in observation group was signif i cantly longer than that in control group [(11.2±2.6)d vs (6.4±0.9)d, t = 4.13, P ＜ 0.05]. Conclusion In the case of the disease allowed, the patients of SAP with non-infectious pancreatic necrosis can accept abdominal drainage and washing before the laparotomy with stable condition to reduce the complication rate.

Pancreatitis； Acute； Severe； Necrosis； Non-infectious； Operation Timing

R57

A

1672-7185(2017)04-0052-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.04.018

2016-11-27)