沈方敏 柳陽

作者單位：314000 浙江 嘉興，嘉興市南湖區(qū)中心醫(yī)院普外科

腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并肝硬化106例體會(huì)

沈方敏 柳陽

作者單位：314000 浙江 嘉興，嘉興市南湖區(qū)中心醫(yī)院普外科

目的 總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并肝硬化的術(shù)中處理方式。方法 2010年1月—2016年1月，嘉興市南湖區(qū)中心醫(yī)院普外科共有106例膽囊結(jié)石合并肝硬化患者實(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，對(duì)這些患者的術(shù)中處理細(xì)節(jié)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 99例順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，7例中轉(zhuǎn)開腹行手術(shù)治療(5例行膽囊大部分切除術(shù))；手術(shù)時(shí)間36～122 min，平均56.5 min；術(shù)中失血量30～220 mL，平均48.5 mL；術(shù)后住院時(shí)間4～10 d，平均6.6 d。術(shù)后發(fā)生Trocar穿刺孔(取膽囊標(biāo)本孔)感染1例、腹腔出血1例、肺部感染3例、腹水5例。結(jié)論 膽囊結(jié)石合并肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前需要充分評(píng)估肝硬化引起肝門部門脈側(cè)支循環(huán)的曲張程度，術(shù)中分離膽囊三角時(shí)操作應(yīng)輕柔，避免誤傷肝門部曲張的靜脈。

膽囊結(jié)石；合并癥；肝硬化；手術(shù)治療；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已在普外科臨床中得到廣泛應(yīng)用，成為了膽囊結(jié)石手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。膽囊結(jié)石合并肝硬化患者行傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療，存在較大的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，此類患者一直被視為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相對(duì)禁忌證。近10余年來，腹腔鏡技術(shù)得到迅速發(fā)展，很多腹腔鏡膽囊切除術(shù)相對(duì)禁忌患者，都能安全地施行腹腔鏡手術(shù)治療。我院所處地區(qū)為血吸蟲病流行區(qū)域，＞60歲膽囊結(jié)石合并肝硬化患者眾多。2010年1月—2016年1月，我院普外科共有106例膽囊結(jié)石合并肝硬化患者實(shí)行LC，取得滿意效果?，F(xiàn)將術(shù)中處理細(xì)節(jié)進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 106例膽囊結(jié)石合并肝硬化患者中，男47例、女59例；年齡59～82歲，平均70.6歲；膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎91例、膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎15例。全部病例術(shù)前均有明確的血吸蟲病治療史，并經(jīng)B超檢查證實(shí)肝臟有血吸蟲病纖維化征象；輕中度脾腫大28例；血常規(guī)檢查有白細(xì)胞輕度減少31例；胃鏡檢查有輕度食道靜脈曲張22例。肝功能Child分級(jí)：A級(jí)98例、B級(jí)8例。

1.2 治療方法 所有病例入院后均行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，B超檢查重點(diǎn)觀察肝門部有無門靜脈海綿樣變性，以及膽囊是否萎縮、位置是否移位等；電子胃鏡檢查有無食道靜脈曲張及其他胃部疾病。106例患者均在全麻下行LC(四孔法)，使用無損傷抓鉗牽拉膽囊；電鉤切開膽囊三角前后漿膜時(shí)，切開層次隱約看到漿膜下電鉤為宜；以分離鉗輕柔分離出“三管關(guān)系”，此分離過程中避免使用吸引器進(jìn)行吸刮法分離。82例患者在解剖Calot三角區(qū)及肝十二指腸韌帶前葉時(shí)均發(fā)現(xiàn)異常增粗、增多的靜脈，予以小心保護(hù)。對(duì)于部分術(shù)中顯露“膽總管、肝總管”困難者，行C臂機(jī)動(dòng)態(tài)膽道造影以明確“三管關(guān)系”。術(shù)后在肝腎隱窩常規(guī)放置腹腔引流管負(fù)壓引流。

2 結(jié)果

106例患者中，99例順利完成LC，7例中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)(5例行膽囊大部分切除術(shù))；手術(shù)時(shí)間36～122 min，平均56.5 min；術(shù)中失血量30～220 mL，平均48.5 mL；術(shù)后住院時(shí)間4～10 d，平均6.6 d。術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，隨訪率95.6%，發(fā)生Trocar穿刺孔(取膽囊標(biāo)本孔)感染1例、腹腔出血1例(術(shù)后第1天腹腔負(fù)壓引流出血性液體約300 mL)、肺部感染3例、少量腹水5例。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊結(jié)石患者合并肝硬化的發(fā)病率是無膽囊結(jié)石患者的2～5倍[1]。膽囊結(jié)石反復(fù)引發(fā)的膽絞痛會(huì)導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步損傷，所以，對(duì)于這類患者，必要時(shí)需行手術(shù)治療。但是，肝硬化患者常有肝臟儲(chǔ)備功能差、門靜脈高壓、凝血功能異常等，行膽囊切除術(shù)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)較大。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，LC具有創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為肝硬化患者行膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。對(duì)于膽囊結(jié)石合并肝硬化患者，正確的圍手術(shù)期處理，特別是術(shù)中處理至關(guān)重要。

晚期肝硬化患者常有不同程度的肝門部靜脈曲張，影像學(xué)(B超)檢查所見肝門部靜脈曲張稱為門靜脈海綿樣變性[3]。肝門部靜脈曲張是由門脈高壓引起的門靜脈代償性側(cè)支循環(huán)，常見于Calot三角區(qū)及肝十二指腸韌帶四周，又稱為膽管旁曲張靜脈[4]。由于長(zhǎng)期的門脈高壓，膽囊、肝十二指腸韌帶表面的漿膜水腫、組織脆弱，而肝門部異常增粗的靜脈管壁菲薄，因此，這類患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。我們?cè)谑中g(shù)操作時(shí)，使用無損傷抓鉗適度牽拉膽囊，避免損傷膽囊漿膜引起滲血而影響手術(shù)視野。電鉤打開Calot三角區(qū)的前后層漿膜時(shí)不宜過深，用頭端稍鈍的分離鉗輕柔分離出“三管關(guān)系”，分離時(shí)以分離鉗頭端輕輕伸入組織，感覺毫無阻力為度，宜小角度撐開Calot三角區(qū)組織。避免使用吸引器進(jìn)行吸刮法分離，由于肝門部增粗的靜脈管壁異常菲薄，吸引器頭或過大的吸引力很容易損傷肝門部曲張的靜脈，引起大出血。本組患者中有4例在使用吸引器“刮吸法”分離時(shí)[5]引起大出血，鏡下無法止血，只能中轉(zhuǎn)開腹。對(duì)于部分肥胖患者，術(shù)中分離“三管關(guān)系”較困難，不應(yīng)強(qiáng)求顯露膽總管和肝總管，以免誤傷肝十二指腸韌帶前葉的異常靜脈。我們采用經(jīng)膽囊管插入4-0輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中C臂機(jī)膽道造影，既能明確“三管關(guān)系”，又能發(fā)現(xiàn)部分膽總管下端的隱匿性結(jié)石。

術(shù)前影像學(xué)檢查(B超)明確提示“肝門部門靜脈海綿樣變性”的患者，一般宜采取保守治療。本組病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肝門部異常增粗靜脈，均未達(dá)到B超提示門靜脈海綿樣變性的程度。對(duì)于B超檢查未提示門靜脈海綿樣變性的膽囊結(jié)石合并肝硬化患者，建議擇期手術(shù)為佳。膽囊急性炎癥發(fā)?。?2 h時(shí)，Calot三角區(qū)水腫、炎性粘連致密，分離難度大，極易損傷肝門部曲張的靜脈，增加手術(shù)發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)。本組有15例患者在急性膽囊炎癥期進(jìn)行的手術(shù)，但手術(shù)時(shí)機(jī)均控制在發(fā)病≤72 h，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)組織雖然水腫明顯，但較疏松，容易分離。我院所處地區(qū)膽囊結(jié)石合并肝硬化患者一般年齡均較大，膽囊萎縮的發(fā)生率高，本組有28例(26.4%)患者膽囊內(nèi)充滿結(jié)石伴萎縮，對(duì)于膽囊三角區(qū)瘢痕性粘連明顯者，可以采取“寧傷膽囊、不傷肝臟”的原則[6]。本組5例患者采取了膽囊大部分切除術(shù)，膽囊管內(nèi)口予以可吸收線縫閉。

綜上，肝硬化患者發(fā)生肝門部靜脈曲張的程度因人而異，且無解剖規(guī)律可循。因此，對(duì)于行LC治療的膽囊結(jié)石合并肝硬化患者，對(duì)施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)要求較高。

[1] 董和平，魏立平．肝硬化門靜脈高壓脾切除一期膽囊切除17例報(bào)告[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29(11)：943-944．

[2] 孫備，陳宏澤．肝硬化病人行膽囊切除術(shù)應(yīng)注意的幾個(gè)問題[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35(9)：939-942．

[3] 彭勃，閔捷，周?。懣偣芙Y(jié)石合并肝門曲張靜脈15例的術(shù)中處理[J]．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16(4)：552-553．

[4] SPIRA R, WIDRICH WC, KEUSCH KD, et al. Bile duct varices[J]. Arch Surg, 1985, 120(10)： 1194-1196.

[5] 雷曉東，邱培才，利民，等．普通吸引器刮吸法行急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J]．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(8)：758-760．

[6] 劉毅．秦明放．腹腔鏡膽囊切除術(shù)在肝硬化病人中的應(yīng)用[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(7)：514-516．

Laparoscopic Treatment of Gallstone with Cirrhosis: Retrospective Study of 106 Cases

SHEN Fangmin, LIU Yang(Department of General Surgery, Central Hospital of Nanhu District of Jiaxing, Jiaxing 314000, Zhejiang Province, China)

Objective To evaluate the surgical techniques of laparoscopic cholecystectomy (LC) in patients with cholecystolithiasis and cirrhosis. Methods From January 2010 to January 2016, 106 patients with gallstones combined with cirrhosis in Department of General Surgery of Central Hospital of Nanhu District of Jiaxing were involved in this study, and the details of intraoperative treatment were retrospectively analyzed. Results Laparoscopic cholecystectomy was performed successfully in 99 cases of gallstones with cirrhosis and 7 cases were transferred to open laparotomy, of which 5 cases underwent resection of most part of gallbladder. The operation time was 36～122 minutes, with an average of 56.5 minutes. Intraoperative blood loss was 30～220 milliliter, with an average of 48.5 milliliter. Postoperative hospital stay was 4 to 10 days, the mean of which was 6.6 days. We also found 1 case of postoperative Trocar puncture hole (gallbladder specimen hole) infection, 1 case of abdominal bleeding, 3 cases of pulmonary infection and 5 cases of ascites. Conclusion It is essential to evaluate the degree of varices in the collateral circulation of hepatic portal vein before LC in patients with gallstones combined with cirrhosis. Besides, intraoperative separation of the gallbladder triangle should be gentle in order to avoid accidental injury of the hilar varicose veins.

Gallstones, Complications, Cirrhosis, Surgical Treatment, Laparoscopic Cholecystectomy

R65

A

1672-7185(2017)07-0054-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.07.017

2017-03-22)