張 炎陳明祺姜建東陳亦暉張 俞周 江△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

·證治探討·

基于“胃氣”思想應(yīng)用益氣通瘀法干預(yù)危重癥患者胃腸功能障礙的探析*

張 炎1陳明祺2姜建東1陳亦暉1張 俞1周 江2△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

本文從中醫(yī)“胃氣”思想出發(fā)，通過對危重癥胃腸功能障礙發(fā)病機(jī)制、發(fā)生發(fā)展的認(rèn)識，提出在危重癥胃腸功能障礙的進(jìn)程中，“正虛邪盛，瘀毒阻絡(luò)”是其發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，認(rèn)為益氣通瘀法在其防治過程中具有重要意義。

危重癥 多器官障礙綜合征 胃腸功能 “胃氣” 益氣通瘀

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，胃腸道功能障礙的防治逐漸成為現(xiàn)代危重癥醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)。胃腸道被認(rèn)為是多器官功能障礙綜合征（MODS）和急危重病應(yīng)激的“啟動·中心器官”［1-3］。胃腸功能也是全身性菌血癥毒血癥以及炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵［4-5］?，F(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計表明，即便是在監(jiān)測手段、臟器功能支持技術(shù)及基礎(chǔ)治療（如早期積極抗感染、液體復(fù)蘇等）等取得重大進(jìn)展的前提下，MODS患者胃腸功能損傷的發(fā)生率扔高達(dá)78.8%，病死率達(dá)61.7%，而入住ICU患者的28 d病死率為58.9%［6］。因此，運(yùn)用中醫(yī)理論，早期介入干預(yù)危重癥患者胃腸功能障礙具有一定臨床意義。本文通過中醫(yī)“胃氣”思想的回顧與認(rèn)識，總結(jié)和揭示危重癥患者胃腸功能障礙病機(jī)關(guān)鍵，淺述“益氣通瘀法”在危重癥患者胃腸功能障礙防治中的理論基礎(chǔ)和意義。

1 中醫(yī)關(guān)于“胃氣”思想的理論認(rèn)識

中醫(yī)關(guān)于“胃氣”的闡述最早出現(xiàn)于《素問·平人氣象論》云“平人之常氣稟于胃。胃者，平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死”?！邦欁o(hù)胃氣”歷來受到各代醫(yī)家的重視，其相關(guān)理論亦是中醫(yī)學(xué)理論體系中的重要內(nèi)容。縱觀《內(nèi)經(jīng)》全篇，“胃氣”對于人體的重要性反復(fù)被提及，“胃氣”的內(nèi)涵十分廣泛，其對于人體受納腐熟水谷、升降臟腑樞機(jī)、揆度斷判死生等方面均具有主要意義?！拔笟狻币喽喾褐钙⑽钢畾?，不僅作為物質(zhì)形式被理解，更多的是作為脾胃功能運(yùn)作的具體表現(xiàn)形式。《傷寒雜病論》中張仲景著重于治病求本，審癥求因，提出“四季脾旺不受邪”，將“胃氣”的固護(hù)貫徹于辨證施治的始終，書中亦多次在治療誤汗、誤吐、誤下法造成各種變證時，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)胃氣的重要性，旨在祛邪而不傷正，通腑而不傷陰。仲景提出的以承氣湯類方為代表的經(jīng)方，在現(xiàn)今危重癥患者的救治過程當(dāng)中仍起到重要作用。唐代孫思邈則在《千金要方》中提出“神者，水谷精氣也，五臟不足調(diào)于胃”，認(rèn)為在五臟虛衰治療的關(guān)鍵在于調(diào)理脾胃。宋代《太平惠民和劑局方》所載四君子湯、參苓白術(shù)散等方為中醫(yī)顧護(hù)調(diào)補(bǔ)脾胃的代表。李東垣著述《脾胃論》，認(rèn)為“胃氣”具有扶正抗邪的作用。明清則以葉天士在《臨證指南醫(yī)案·不食》形成“胃易燥”“胃陰不足”等觀點(diǎn)，“有胃氣則生，無胃氣則死”的明確提出，使“顧護(hù)胃氣”成為不僅在當(dāng)時，更是現(xiàn)今危重癥患者施救中不可忽視的治療原則。

2 “正虛邪盛，瘀毒阻絡(luò)”是危重癥患者胃腸功障礙發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵

中醫(yī)學(xué)關(guān)于“胃腸功能障礙”目前尚無統(tǒng)一病名。MODS雖表現(xiàn)為多個器官功能損害或衰竭，但合并胃腸功能障礙最為常見，臨床表現(xiàn)多以腹脹、腹痛、嘔惡、腹瀉等腹部癥狀為主，因此一般歸屬于中醫(yī)學(xué)“腹脹”“痞滿”“臟厥”等范疇。辨證方面，通過回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前中醫(yī)臨床對于危重患者胃腸功能障礙的認(rèn)識亦尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［7-8］，究其緣由，多因危重患者多無法主觀表述，辨證分型的主要根據(jù)來自于不同醫(yī)家的臨床經(jīng)驗。目前證型以氣滯證、腑氣不通證、脾胃虛弱證、氣滯血瘀證等多見，其病位則多在脾胃、大小腸、肝腎。危重癥胃腸功能障礙患者多因機(jī)體感染熱毒或因創(chuàng)傷導(dǎo)致正氣虛衰，無力推動血行，脈絡(luò)失于統(tǒng)攝，遂致氣滯血瘀、或氣虛血瘀并存，而又因邪毒熾盛，內(nèi)侵與瘀互結(jié)，耗氣傷津，氣血津液輸布失司，脾胃升降失常，腑氣不通，生化乏源，致使臟腑受累發(fā)而為病。因此從危重癥患者胃腸功能障礙發(fā)生發(fā)展的臨床特征來看，“正虛邪盛，瘀毒阻絡(luò)”是其傳變轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。

2.1 正虛邪盛為其發(fā)病的根本 《內(nèi)經(jīng)》有云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，而李東垣《脾胃論》中指出“脾胃內(nèi)傷，百病乃生”。關(guān)于MODS的發(fā)病機(jī)制，目前相對較多的觀點(diǎn)認(rèn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征是促使其發(fā)生的始動因素，即人體由創(chuàng)傷或感染引起全身性炎癥反應(yīng)，體內(nèi)各類促炎與抗炎癥細(xì)胞因子由被激活的免疫細(xì)胞釋放，而當(dāng)人體對炎癥反應(yīng)失去調(diào)控能力，被激活釋放的促炎癥細(xì)胞因子造成器官組織損傷發(fā)展成為MODS。臨床中MODS的發(fā)生既可是因患者體虛無力抵抗邪毒，亦可因為“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發(fā)”［9］，即急慢性起病引起的“大實大虛”之候。

2.2 瘀毒阻絡(luò)是其進(jìn)展關(guān)鍵 “六腑以通為用，以降為順”“傳化物而不藏”。危重癥患者正氣已虛，濕、熱、瘀毒熾盛為標(biāo)，內(nèi)侵臟腑，又因機(jī)體氣機(jī)壅遏，腑氣不通，遂瘀毒內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，而患者正氣虧虛為本，陰陽俱損，不相順接，本虛標(biāo)實，互為因果，故傳變迅速，牽連廣泛。近年來，隨著膿毒癥和MODS研究的不斷深入，作為人體最大“儲菌庫”和“內(nèi)毒素庫”的胃腸道，被認(rèn)為是膿毒癥和MODS的中心器官和發(fā)源地，危重癥患者若發(fā)生胃腸道功能障礙往往提示預(yù)后不良［10］。

2.3 瘀毒阻絡(luò)，臟腑閉塞，以決生死 《素問·六節(jié)藏象論》云“五味入口，藏于腸胃……氣和相生，津液相成，神乃自生”，《中藏經(jīng)》云“胃者，人之根本……多氣多血之沖，乃吉生死之悠關(guān)”，《脾胃論》云“脾胃既和，谷氣上升……脾胃不和，谷氣下流，收藏之令行，故其人夭”。危重癥患者臟腑虛衰，脾胃不調(diào)，氣機(jī)升降失常，水谷精微生化乏源，津液不生；肺氣失宣，腸腑受盛傳化失瀆，糟粕與邪毒互結(jié)內(nèi)陷，臟腑壅滯閉塞，陰陽俱損，正氣不復(fù)，危及生命，即葉天士所曰“有胃氣則生，無胃氣則死”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，機(jī)體由創(chuàng)傷或感染引起應(yīng)激反應(yīng)或繼發(fā)的胃腸黏膜缺血缺氧狀態(tài)及炎癥反應(yīng)刺激，引起腸黏膜結(jié)構(gòu)受損，導(dǎo)致通透性增加，腸道黏膜屏障功能受損，胃腸動力減弱，腸道內(nèi)細(xì)菌過度繁殖，引起內(nèi)毒素、細(xì)菌移位，進(jìn)而誘發(fā)SIRS、MODS，危及生命［11-12］。

3 “益氣通瘀，扶正固本”是危重癥患者胃腸功能障礙的主要治則

近年隨著研究的不斷深入，中醫(yī)藥對于危重癥患者胃腸功能障礙的治療取得了一定的效果。實驗研究及臨床觀察均證實［13-19］，以大承氣湯為代表的通腑攻下法，在清除腸道內(nèi)的細(xì)菌/內(nèi)毒素、減少腸道內(nèi)毒素和細(xì)菌移位、抑制炎癥細(xì)胞因子的分泌、促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)、減輕腸黏膜損傷、保護(hù)胃腸黏膜屏障、平衡胃液酸堿度等方面有一定療效?？筛纳芃ODS患者胃腸功能障礙、降低MODS發(fā)生率、有效減少胃腸功能衰竭的發(fā)生的作用。而亦有研究表明，健脾益氣法對于危重癥患者胃腸功能障礙的防治中也可起到一定作用［20-21］。如代表方參苓白術(shù)散，在西藥基礎(chǔ)上加用可以降低胃腸功能障礙發(fā)生率，促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)，有效降低胃腸功能障礙并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者營養(yǎng)支持效果，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

“正虛邪盛，瘀毒阻絡(luò)”是危重癥患者發(fā)生胃腸功能障礙的關(guān)鍵。危重癥患者或因久病遷延正氣已虛，或因邪毒熾盛正氣不振，多以虛證或虛實夾雜證為主。脾胃作為“后天之本”“氣血生化之源”，臟腑皆賴脾胃之氣以生。危重癥胃腸功能障礙患者多為本虛標(biāo)實，瘀毒互結(jié)，氣虛（滯）血瘀并存，若單以通腑攻下、瀉下熱結(jié)為主要治則，易犯“虛虛”之戒。邪毒熾盛，且在大劑量使用苦寒藥物后胃氣虛損更劇，加之患者多臥床禁食，氣陰兩傷而邪毒不盡，陰陽俱損不相順接。此時以“益氣通瘀，扶正固本”為則，健脾益氣，使胃氣得復(fù)，氣機(jī)升降如常，脾胃腐熟，運(yùn)化水谷，腸腑復(fù)可傳化糟粕，分清泌濁；同時扶正固本，鼓邪外出，旨在“留得一分胃氣，則留得一分生機(jī)”，而臨床觀察亦表明益氣通瘀法可起到改善腸黏膜屏障功能、減輕全身炎癥反應(yīng)的作用［22］。

中醫(yī)“胃氣”思想與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的保護(hù)和維護(hù)腸道功能，早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持、提高患者免疫的治療理念是相一致的。研究表明［23-25］，給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，對于刺激胃腸道激素的產(chǎn)生，維持腸黏膜完整性，防止細(xì)菌易位具有重要意義。通過保護(hù)胃腸黏膜屏障，調(diào)整腸道菌群，降低炎癥因子水平，提高營養(yǎng)支持效果，改善患者胃腸功能障礙［26-31］。從而縮短患者胃腸功能障礙的持續(xù)時間，降低MODS的發(fā)生率及病死率，減少住院費(fèi)用及住院時間，亦有提出而針?biāo)幗Y(jié)合，對于促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，腸內(nèi)營養(yǎng)的有效實施起到積極作用［32-34］，且治療成本相對較低，接受程度高。

4 結(jié) 語

近年來胃腸功能障礙在危重患者病情進(jìn)展中的重要地位得到廣泛肯定，早期防治是目前危重病學(xué)科重點(diǎn)研究課題之一，但由于胃腸道特殊的解剖結(jié)構(gòu)及復(fù)雜的功能狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療效欠佳［35］。因此，近年來中醫(yī)藥療法得到越來越多的關(guān)注，但仍有許多問題亟需解決。危重癥胃腸功能障礙患者表現(xiàn)多為大實大虛之象，患者的主訴癥狀多不完備，需要臨床醫(yī)家通過望診和切診來收集、觀察患者的相關(guān)體征，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之實驗室檢查、影像等輔助手段，再辨證論治。另外，中醫(yī)在臨床證型過于繁多，術(shù)語應(yīng)用不盡規(guī)范，缺乏相對統(tǒng)一的診療方案，更多是以經(jīng)驗治療為主［9］。相較于承氣湯類方等攻下通腑的中藥復(fù)方而言，益氣通瘀法在危重癥治療中起到作用機(jī)制的研究尚不完善，病理生理基礎(chǔ)研究亦不完全明確，需要逐步深化中醫(yī)藥對其病因病機(jī)、治則治法、診斷與治療的研究與探討，以期對防治危重癥患者胃腸功障礙的研究起到促進(jìn)作用。

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A cadem ic Research on Intervention of Gastrointestinal Dysfunction in Critically Ill Patients w ith the M ethod of Tonifying Qi and Dredging Stasis Based on “Stomach Qi”Theory

ZHANG Yan，CHENMingqi，JIANG Jiandong，et al. First Clinical Medical School，Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210029，China.

This article embarked from the Chinesemedicine “stomach Qi”theory，through the understanding of the pathogenesis of gastrointestinal dysfunction in critically ill patients and its occurrence and development，and put forwards that in the course of gastrointestinal dysfunction in critically ill patients，“deficiency of vital energy，and stasis toxin blocking collaterals”was the key to its occurrence and development，and themethod of tonifying Qiand dredging stasis had importantmeaning in its prevention and cure.

Critical illness；Multiple organ dysfunction syndrome；Gastrointestinal function；Stomach qi；Blood stasis；Tonifying Qiand dredging stasis

文獻(xiàn)標(biāo)志碼： 文章編號：1004-745X（2017）07-1200-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.022

2017-04-11）

國家中醫(yī)臨床研究基地開放課題資助；江蘇省中醫(yī)藥局科技項目（JD201501）

△通信作者（電子郵箱：1967chch@163.com）