朱 海周仙仕，2葉 燁

（1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

·證治探討·

從“濁毒”論治膿毒癥*

朱 海1周仙仕1，2葉 燁1

（1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

膿毒癥是具有較高發(fā)病率及死亡率的急危重癥，中醫(yī)藥治療本病有較好的療效，筆者發(fā)現(xiàn)，本病與“濁毒”關(guān)系密切，“濁毒”既是膿毒癥發(fā)生的主要病因和臨床表現(xiàn)，也是決定本病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素，從“濁毒”論治膿毒癥，可為臨床辨識(shí)膿毒癥，提高膿毒癥臨床療效提供新思路。

膿毒癥 “濁毒” 辨證論治

膿毒癥是嚴(yán)重危害人類健康的急危重癥之一。其發(fā)病率不斷上升，全球每年約新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者，其中超過(guò)25%的人會(huì)因此死亡［1］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膿毒癥的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)尚未完全明確，治療上存在一定瓶頸。而本病屬于中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)病種［2］，中醫(yī)藥治療措施療效確切。筆者通過(guò)理論溯源及臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：膿毒癥的發(fā)生與“濁毒”關(guān)系密切，“濁毒”是膿毒癥發(fā)生及病情演變的關(guān)鍵，而從“濁毒”論治膿毒癥具有較好臨床療效，故不揣簡(jiǎn)陋，簡(jiǎn)述成文以供同道分享，如有不當(dāng)之處望請(qǐng)同道雅正。

1 “濁毒”的含義及特點(diǎn)

1.1 “濁”之義 “濁”與“清”含義相對(duì)，即穢濁之意［3］，“濁者，不清也”?！皾帷币仓赣行沃?，“寒氣生濁，熱氣生清”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》），中“濁”即為“有形”之意。“濁”也可指代“飲食、糟粕、體內(nèi)代謝廢物等”，如“食氣入胃，濁氣歸心”（《素問(wèn)·素問(wèn)經(jīng)脈別論》）；“清陽(yáng)實(shí)四支，濁陰歸六腑”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）；“濁”還含有“穢濁”之意，如“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生（月真）脹（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）［4］，由此可見(jiàn)“濁”是因機(jī)體臟腑功能失調(diào)，氣血津液循行異常，停留阻滯于組織器官中具致病性的有形病理產(chǎn)物的總稱。人體最常見(jiàn)的“濁”邪有痰濁、瘀濁、濕濁、飲濁、溺濁、膏濁等，這些病理產(chǎn)物大多為有形之物，易困阻氣機(jī)，因此可再次成為致病誘因，因此“濁”邪具有一定的毒性及致病性，但“濁”側(cè)重于描述病邪的形質(zhì)。

1.2 “毒”之義 “毒”是中醫(yī)理論體系中含義較多的一個(gè)概念，眾多醫(yī)家雖有不同的觀點(diǎn)看法，但歸結(jié)起來(lái)不過(guò)以下5種［5］。1）具強(qiáng)烈致病性的病理因素：如“寒毒”“熱毒”“火毒”“溫毒”等；2）非時(shí)之氣，疫戾之邪：如“大風(fēng)苛毒”“風(fēng)毒”“疫毒”等；3）感染性病癥：如“瘡毒”“疽毒”“癰毒”“疔毒”等；4）具強(qiáng)烈偏性或峻猛之性的藥物：如“毒，厚也，害人之草”（《說(shuō)文解字》），“大毒治病……常毒治病……小毒治病”等；5）邪氣亢盛：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”（《金匱要略心典》）。對(duì)這幾種“毒”的含義加以匯總可知，“毒”是指藥物或病邪的偏性、毒性或峻烈之性［6］，因此“毒”更側(cè)重于指病邪的強(qiáng)烈致病性。

1.3 “濁毒”的含義及特點(diǎn) “濁”與“毒”相合后，就形成了“濁毒”。而在實(shí)際臨證中，“濁”與“毒”往往難以分開(kāi)，“濁”有濁質(zhì)，“毒”有毒性，兩者分別描述病邪的形態(tài)特質(zhì)及致病特點(diǎn)，故分別對(duì)應(yīng)病邪的體和用，而“體用一源，體用互根”，故“濁毒”往往既具有“濁質(zhì)”，又有“毒性”?！皾帷睘殛庴w，“毒”為陽(yáng)性，“毒”常為致病先導(dǎo)，“濁”則后隨惡化病情，“毒”常誘發(fā)“濁體”產(chǎn)生，“濁”又極易釀生“毒性”，故“毒”“濁”常膠結(jié)為病，難分難舍，濁毒蘊(yùn)結(jié)，彌漫三焦。因此“濁毒”往往具有以下致病特點(diǎn)［7］：1）易阻氣機(jī)，易耗氣血；2）致病廣泛，彌漫三焦；3）纏綿難愈，病情危篤；4）常兼痰瘀，合而致病。正因“濁毒”這些致病特點(diǎn)，才使它成為目前許多疑難雜癥如糖尿病、慢性萎縮性胃炎、慢性腎衰、潰瘍性結(jié)腸炎、代謝綜合征、冠心病、艾滋病等疾病的發(fā)病誘因和治療關(guān)鍵所在，事實(shí)上“濁毒”也與膿毒癥的病機(jī)及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。

2 “濁毒”與膿毒癥的病機(jī)

2.1 “毒”是膿毒癥發(fā)病的重要誘因 膿毒癥是由感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）［1］，確定或可疑的感染病灶是診斷膿毒癥的必備條件。而感染多由細(xì)菌、真菌、病毒等外來(lái)致病微生物引起，屬于中醫(yī)學(xué)“外毒”范疇。這些“外毒”毒力峻猛，傳變迅速，它們迅速侵入機(jī)體，誘導(dǎo)機(jī)體免疫應(yīng)答產(chǎn)生各種毒性物質(zhì)（如炎癥細(xì)胞、促炎因子、抗炎因子、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子等）（即“內(nèi)毒”），這些內(nèi)源性代謝產(chǎn)物蓄積，可急劇加重和惡化膿毒癥病情，從而使機(jī)體各臟器功能嚴(yán)重紊亂，臟器功能紊亂又會(huì)導(dǎo)致各種內(nèi)源性代謝產(chǎn)物的大量蓄積。由此可見(jiàn)，膿毒癥由外毒引動(dòng)，進(jìn)一步戕害臟腑功能導(dǎo)致內(nèi)毒的產(chǎn)生，內(nèi)毒又會(huì)進(jìn)一步加劇膿毒癥病情的惡化。

2.2 “毒濁”是嚴(yán)重膿毒癥的主要表現(xiàn) 膿毒癥雖由“毒”誘發(fā)，卻以五臟功能紊亂所表現(xiàn)的五臟“毒濁”癥為主要表現(xiàn)。嚴(yán)重膿毒癥與溫病五死證的病機(jī)及表現(xiàn)具有驚人的相似之處［8］。如“肺化源絕”之呼吸窘迫、鼻翼煽動(dòng)、口唇紫青、咯粉紅色血水、面色青黑、PCO2增高等肺系濁毒癥；“心神內(nèi)閉”之咯吐濁涎、神昏譫語(yǔ)、大汗淋漓、四肢厥冷、脈微欲絕、心肌酶增高等心系濁毒癥；“陽(yáng)明大實(shí)”之大腹脹滿、煩躁不寧、大便燥結(jié)、熱結(jié)旁流等脾系濁毒癥；“黃極而諸竅閉”之身目發(fā)黃、大量腹水、面色青灰、肢體瘀斑、膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶大量升高等肝系濁毒癥；“熱灼津涸”之肌膚干燥、少尿或無(wú)尿、神識(shí)萎靡、水液潴留、肌酐及尿素大量升高等腎系濁毒癥。由此可見(jiàn)，五臟功能受損，體內(nèi)大量“毒濁”蓄積是嚴(yán)重膿毒癥的主要表現(xiàn)。

2.3 “濁”與“毒”互相作用是膿毒癥演變的關(guān)鍵 在膿毒癥的發(fā)病中，“濁”與“毒”并不是互相孤立的，而是互相作用，互為影響的，兩者共同作用導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生與演變。事實(shí)上機(jī)體存在大絡(luò)、孫絡(luò)、系絡(luò)、纏絡(luò)等各級(jí)絡(luò)脈系統(tǒng)［9］，在生理狀態(tài)下絡(luò)脈系統(tǒng)互相聯(lián)系，呈網(wǎng)狀廣泛分布于機(jī)體各組織結(jié)構(gòu)，溝通聯(lián)系整個(gè)機(jī)體。具有貫通營(yíng)衛(wèi)、循行經(jīng)氣、滲灌氣血等重要生理功能。當(dāng)膿毒癥發(fā)生時(shí)，“毒”邪迅速侵入機(jī)體絡(luò)脈系統(tǒng)，不僅直接損害臟腑形質(zhì)，而且“毒”多挾熱，“毒”熱煎灼津液而成瘀“濁”，瘀“濁”困阻臟腑氣機(jī)，轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)“毒”，內(nèi)“毒”會(huì)使臟腑功能進(jìn)一步惡化，又會(huì)導(dǎo)致瘀“濁”的產(chǎn)生，如此形成惡性循環(huán)，病情不斷惡化，同時(shí)“毒”邪可由表淺陽(yáng)絡(luò)迅速侵入病位較深的陰絡(luò)，“毒”“濁”盤(pán)踞，導(dǎo)致病情纏綿難愈，在外“毒”的作用下極易復(fù)發(fā)。而毛細(xì)血管滲漏綜合征也是膿毒癥常見(jiàn)并發(fā)癥［10］，其發(fā)病機(jī)制是在炎癥介質(zhì)（“毒”）及血管壁損傷（瘀“濁”）作用下，氧自由基、內(nèi)毒素等毒性物質(zhì)聚集（毒“濁”），血管通透性增高，血管內(nèi)水分外滲導(dǎo)致胸腹腔積液、臟器水腫（痰“濁”，水“濁”，飲“濁”、濕“濁”等形成），有效循環(huán)血量減少，機(jī)體組織和器官缺血、缺氧（“毒”），進(jìn)一步加劇膿毒癥病情的惡化。由此可見(jiàn)“濁”與“毒”互相作用是膿毒癥演變的關(guān)鍵。

3 “濁毒”與膿毒癥的治療

由于“濁毒”與膿毒癥的發(fā)生及演變關(guān)系密切，因此要從“濁毒”入手論治膿毒癥，筆者認(rèn)為有以下治法可供大家參考。

3.1 避毒防毒 由前我們可知，“毒”邪是膿毒癥發(fā)生的重要誘因，因此體虛之人尤其要避免感受外邪，同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)鍛煉增強(qiáng)自身體質(zhì)，這樣才能從源頭上阻止膿毒癥的發(fā)生，所謂“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人……蓋無(wú)虛。故邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。（《靈樞·百病始生》），而膿毒癥漸愈或已瘥患者也應(yīng)積極避免外感以加重病情，所謂“爐煙雖熄，灰中有火也”，膿毒癥患者體內(nèi)存留的伏邪也是我們不能忽視的。

3.2 解毒排毒 當(dāng)“毒”邪侵入體內(nèi)時(shí)，早期解毒排毒，截?cái)喽拘吧钊?，預(yù)防毒變生濁，防止毒濁互結(jié)顯得尤為必要。而毒多挾其他病邪，其中又以熱邪最為常見(jiàn)，毒熱合病，變證萬(wàn)千，此時(shí)急需清熱解毒，初期可應(yīng)用銀翹散，熱盛可選白虎加人參湯，熱極最宜清瘟敗毒飲，同時(shí)可配伍適宜的抗生素應(yīng)用。若屬寒毒之邪為病，則宜參考傷寒六經(jīng)辨治經(jīng)旨，邪犯太陽(yáng)宜桂枝湯及麻黃湯，邪郁少陽(yáng)宜小柴胡湯，邪傳陽(yáng)明宜白虎及承氣類，邪入太陰、厥陰、少陰則分別施以理中類、吳茱萸類方及四逆類方。若兼雜其他六淫之邪也宜根據(jù)實(shí)際情況辨證施治，總之以解毒排毒，防毒深入及毒與濁結(jié)為要。

3.3 祛瘀化濁 由于膿毒癥的核心病機(jī)是 “毒濁互結(jié)”，其中又以瘀濁互結(jié)最為關(guān)鍵，因此防止“毒瘀互結(jié)”極其重要［11］，所以宜在膿毒癥初期應(yīng)用活血化瘀之品以防“血與毒結(jié)”。初期［12］熱盛瘀不顯時(shí)可應(yīng)用牡丹皮、生地黃、赤芍、丹參等活血祛瘀之品，或選用血必凈、川芎嗪、復(fù)方丹參片等中成藥；熱瘀并重則可應(yīng)用紫草、桃仁、紅花、白頭翁等味涼血解毒；正欲衰脫時(shí)則宜在扶正固脫基礎(chǔ)上加以大劑量的當(dāng)歸、鱉甲、生地黃、龜甲等養(yǎng)血活血之品。由于水濁、飲濁及濕濁等也是膿毒癥常見(jiàn)的致病濁邪，“血不利則為水”，因此可在活血祛瘀的同時(shí)，伍用利水祛瘀之品，如牛膝、澤蘭、益母草、王不留行等［10］。總之以祛瘀濁，化濕濁，利水濁；防“毒濁互結(jié)”“瘀水互結(jié)”為要。

3.4 通腑瀉濁 腑氣不通是膿毒癥的重要證型［13］，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已認(rèn)識(shí)到：腸道不僅可以誘發(fā)SIRS，它還是ARDS和MODS發(fā)病的始動(dòng)因素［13］。腸道含有大量的濁邪（便濁），也蘊(yùn)含大量的細(xì)菌（“毒”庫(kù)），它是體內(nèi)最容易，也是最大的“毒濁互結(jié)”的器官。因此在膿毒癥發(fā)病過(guò)程中極易出現(xiàn)腑氣不通，大便秘結(jié)?！傲酝橛谩保虼嗽谀摱景Y的治療中，維護(hù)腸道的通降功能極其重要。但針對(duì)膿毒癥的通腑瀉濁法也應(yīng)講求一定策略，應(yīng)逐步漸進(jìn)，如輕度胃腸功能障礙時(shí)可僅施以足三里、大腸俞等穴位的針灸治療；中度胃腸功能障礙則可應(yīng)用升降散、小承氣湯/調(diào)胃承氣湯等通腑瀉下湯劑口服治療；當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重腸功能障礙或腸衰竭時(shí)則宜采用大承氣湯類灌腸或中藥湯劑內(nèi)服、針灸治療及承氣湯類灌腸治療等幾種通腑手段聯(lián)合應(yīng)用的集束化調(diào)腸方案［14］，總之以腑氣通調(diào)，濁毒排出為要。

3.5 扶正化濁 以上介紹的僅僅只是祛邪解毒及祛邪化濁的方法，事實(shí)上扶正也可解毒，也可化濁。急性虛證作為膿毒癥的重要證型［13，15］，已逐漸引起人們的的重視，事實(shí)上“急性虛證”屬于中醫(yī)學(xué)的“虛毒”范疇，而扶正固本可補(bǔ)虛祛毒，改善膿毒癥患者的預(yù)后［13，15］，此為扶正解毒也。膿毒癥患者常有咳嗽、痰多、氣促、心悸、腹脹、納呆、腹瀉、黃疸、肢腫、小便不利等癥，事實(shí)上這些均是脾失健運(yùn)表現(xiàn)，脾主運(yùn)化水谷及津液，脾失健運(yùn)則水聚為濕，津聚為痰，痰隨氣動(dòng)，上犯于上焦心肺則可見(jiàn)咳嗽、氣促、痰多，心悸等癥，蘊(yùn)阻于中焦脾胃則見(jiàn)腹脹、納呆、腹瀉等癥，凌于下焦肝腎則發(fā)為黃疸、肢腫、小便不利等癥。故上述癥狀均為脾失健運(yùn)，痰濁、水濁、濕濁、飲濁等濁邪泛濫的表現(xiàn)，而通過(guò)健運(yùn)脾胃，水濕得化，濁邪得清，則上述諸癥自除。由此可見(jiàn)扶正不但可以解毒，還能化濁。

4 結(jié) 語(yǔ)

“濁毒”與膿毒癥關(guān)系密切：“毒”是膿毒癥發(fā)病的重要誘因，“濁毒”是嚴(yán)重膿毒癥的主要表現(xiàn)，而“濁”與“毒”的互相作用是膿毒癥病情演變的關(guān)鍵。因此從“濁毒”論治膿毒癥極其重要，而避毒防毒、解毒排毒、祛瘀化濁、通腑瀉濁、扶正化濁等具體治法可為我們從“濁毒”論治膿毒癥提供重要參考。

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Syndrome Differentiation and Treatment of Sepsis According to the Theory of“Turbid and Toxin”

ZHUHai，ZHOU Xianshi，YE Ye. Traditional Chinese Medicine Hospital of Guangdong Province，Guongdong，Guangzhou 510120，China.

Sepsis is an acute and severe disease with high morbidity and mortality，and traditional Chinese medicine （TCM）has a good effect on this disease.The authors of this article finds that sepsis has a close relationship with“turbid and toxin”.“Turbid and toxin”wasmore than themain cause and clinicalmanifestations of sepsis，but also the key factor in affecting the prognosis and outcome of the disease，so the disease should be treated according to the theory “turbid and toxin”，which can provide a new thoughtof recognizing and improving the clinical effects on the disease.

Sepsis；“Turbid and Toxin”；Syndrome differentiation and treatment

R631

A

1004-745X（2017）07-1197-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.021

2017-03-02）

廣東省科技廳項(xiàng)目（2015A020210093）